Bpeno.nl

Alternatief voor methadon wordt in Nederland nauwelijks verstrekt Verslaafde
heeft geen keuze
Opiaatverslaafden die kiezen voor onderhouds­ medicatie, zijn in Nederland aangewezen op methadon. Terwijl drugsverslaafden persoonsgerichte hulp [email protected]; c.c.: [email protected] kunnen krijgen, wordt het alternatief voor methadon, buprenorfine, nauwelijks verstrekt. En dat is jammer redactioneel verantwoordelijk voor de tekst. Voor de research voor diegenen die niet goed reageren op methadon. voor het artikel is hij financieel ondersteund door het farmaceu­tische bedrijf Schering­Plough.
Ruim twee jaar geleden presenteerde hun kielzog hebben ook andere grote en mid­
het kabinet samen met de vier grootste delgrote Nederlandse gemeenten hun plannen gemeenten het plan van aanpak (stedelijke kompassen) gemaakt. Kernbegrip­ Maatschappelijke Opvang, dat een forse impuls pen zijn een persoonsgerichte benadering moet geven aan de bestrijding van dakloosheid en individuele trajecten voor leden van de en de vermindering van overlast in steden.1 In 1588 | Medisch Contact | 26 september 2008 | 63 nr. 39
tussen de betrokken organisaties. Daklozen en onderzoek. Italiaanse patiënten die buprenor­ drugsverslaafden worden aan werk geholpen fine gebruikten, scoorden beter op het terrein van werk, vrije tijd, inkomen en zelfacceptatie De instellingen voor maatschappelijke opvang dan methadongebruikers.3 Je blijft ‘klar im Kopf’ en verslavingszorg doen de bulk van het werk. zeggen patiënten in Duitsland. In Nederland Gemeenten en zorgverzekeraars voeren een wordt buprenorfine echter nauwelijks aan strakke regie, want er moeten meetbare resulta­ opiaatverslaafden verstrekt (zie kader). Hoe persoonsgericht is de medicamenteuze behandeling van verslaafden in Nederland? Buprenorfine lijkt
welke mogelijkheden zien deskundigen voor geschikter voor
een meer persoonsgerichte benadering van de resocialisatiedoeleinden
Fedde (45 jaar) is stafmedewerker bij de Belangen­ vereniging voor Druggebruikers MDHG. ‘Ik ben op mijn achttiende begonnen met heroïne en in datzelfde jaar ben ik al in het methadon­ harddrugs.2 Een deel van hen wordt behandeld of begeleid door instellingen voor verslavings­ met methadon willen stoppen. Ik weet dat zorg. Omdat afkicken vaak niet haalbaar is, veel andere gebruikers er ook zo over denken. Methadon maakt me suf en sloom. En we zijn als onderhouds medicatie, met als doel de afhankelijk van de verstrekking van de GGD verslaving te stabiliseren en de samenleving die ons betuttelt en ons wil controleren. Ik heb te ontlasten van de maatschappelijke neven­ gevraagd of mijn huisarts mij geen methadon verschijnselen van harddrugsgebruik. Voor veel wil verstrekken, maar die vindt dat hij al vol­dakloze drugsverslaafden is onderhoudsmedi­ doende verslaafden in zijn praktijk heeft.’ catie de opstap naar een persoonlijk resociali­ Fedde heeft een paar jaar het middel Temgesic satietraject van bijvoorbeeld begeleid wonen, (buprenorfine) gebruikt, als vervanger voor me­ een activeringsprogramma en behandeling van thadon. Dat beviel hem goed. Het maakte hem alerter, hij had minder snel last van onthou­dingsverschijnselen en hij kon zijn gebruik en Suf en loom
bijgebruik beter reguleren dan met methadon. Methadon is bewezen effectief bij het terug­ Het nadeel van Temgesic is de lage dosering per dringen van allerhande schadelijke effecten pil. Daarom heeft Fedde gevraagd of de GGD van een opiaatverslaving. Maar het middel hem Suboxone wil verstrekken. Hij wil af van heeft ook nadelen: sommigen worden er suf en de zucht naar heroïne (craving) en Suboxone is loom van, anderen vrezen de onthoudingsver­ daarvoor volgens hem beter geschikt. De GGD schijnselen. Buprenorfine lijkt geschikter voor wil hem het middel wel verstrekken, maar zegt resocialisatiedoeleinden, zo blijkt uit recent dat het niet wordt vergoed door de zorgver­zekeraar. Fedde heeft nu zijn verzekeraar een brief geschreven met het verzoek het medicijn te vergoeden. Nauwelijks aanwas
Verschijningsvormen buprenorfine
Buprenorfine is er in verschillende vormen. Het wordt in Nederland op dit mo­ neemt af. In 1995 werd het aantal opiaat­ ment alleen vergoed in erg laag gedoseerde sublinguaal tabletten (Temgesic). verslaafden geschat op 25.000 personen, van Temgesic is bedoeld voor pijnbestrijding en door de lage dosering is dit middel wie circa 60 procent in contact stond met een minder geschikt als onderhoudsmedicatie voor opiaatverslaafden. Voor hen is instelling voor verslavingszorg.4 Volgens cijfers het combinatiepreparaat Suboxone (buprenorfine met naloxon) geschikt. van de Stichting Informatie Voorziening Zorg Suboxone is in Nederland als tablet beschikbaar (2 mg buprenorfine en 0,5 (IVZ) is het aantal opiaatverslaafden in 2006 mg naloxon of 8 mg buprenorfine en 2 mg naloxon). Voor dit middel loopt een toegenomen tot 35.000 personen, van wie circa vergoedingsaanvraag. Tot dusver wordt Suboxone hier niet vergoed en daarom 45 procent wordt bereikt door een instelling wordt het middel slechts beperkt voorgeschreven. voor verslavingszorg. Ook kent de verslavings­ Subutex (per tablet 2 mg buprenorfine of 8 mg buprenorfine) is in Nederland zorg nauwelijks aanwas van jonge of nog niet niet beschikbaar en wordt niet vergoed.
eerder behandelde opiaatverslaafden. Slechts 4 procent van de verslaafden die in 2006 werd be­ 63 nr. 39 | 26 september 2008 | Medisch Contact | 1589
reikt door een instelling voor verslavingszorg, kundige bij GGD Amsterdam, die verantwoor­ delijk is voor onder meer de methadonverstrek­ Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg king aan Amsterdamse heroïneverslaafden. (IGZ) ontvangen circa 12.000 verslaafden in ‘Methadon werkt voor de meesten goed, maar Nederland een opiatensubstitutiebehandeling er zijn verslaafden die meer baat zouden heb­ in ongeveer 85 methadonprogramma’s. In 95 ben bij buprenorfine. Maar Suboxone wordt procent van de gevallen krijgen de verslaafden niet verstrekt, omdat het niet wordt vergoed.’ Van Santen vermoedt dat enkele honderden In 2002 bracht de Gezondheidsraad een advies verslaafden in Amsterdam die methadon wei­ uit aan de minister van VWS.7 Volgens de raad geren, wel zouden kiezen voor buprenorfine zou naast methadon ook buprenorfine ver­ als onderhoudsmedicatie. Deze groep wordt nu niet bereikt. Daarnaast verwacht hij dat 10 tot 15 procent van de verslaafden die methadon krijgen, beter af zouden zijn met Ooit was Nederland
een voorloper
verstrekking van methadon ooit een interna­ tionale voorloper was in harm reduction, gaan de ontwikkelingen rond medicamenteuze ver­ strekking in het buitenland aanzienlijk sneller. geneesmiddelenvergoedingssysteem. Volgens In de Verenigde Staten, Australië, Duitsland, deze artsen wordt een deel van de verslaafde Engeland, Frankrijk en Zwitserland wordt patiënten niet adequaat behandeld. Vooral voor naast methadon ook buprenorfine verstrekt patiënten die geen methadon willen, die niet aan drugsverslaafden. Opvallend is verder goed op methadon reageren of die voor het dat behalve klinieken en programma’s ook eerst in aanraking komen met verslavingszorg, zou Suboxone een goed alternatief zijn.8 Vergelijkbaar
Er lijkt weinig aanleiding om geen Suboxone te
verstrekken aan opiaatverslaafden. Wereldwijd
zijn gerandomiseerde onderzoeken gedaan
naar het effect van buprenorfine bij de behan­
deling van opiaatverslaving. Daarbij zijn zaken
als therapietrouw, bijverschijnselen, veiligheid
en kosteneffectiviteit onderzocht en vergeleken
met de behandeling met methadon.9­11 In de
meeste studies komt buprenorfine goed uit de
bus, evenals methadon overigens.12
Op hoofdlijnen lijken er wat betreft behandel­
effect en bijwerkingen geen grote verschillen
te zijn. Wel verschillen de middelen farma­
cologisch van elkaar, waardoor sommige
patiënten beter op methadon en anderen beter
op buprenorfine reageren. In elk geval heeft
Wereldgezondheidsorganisatie WHO op basis
van een review van wetenschappelijk onder­
zoek geconcludeerd dat zowel methadon als
buprenorfine effectief zijn en overal ter wereld
standaard beschikbaar dienen te zijn in het
repertoire van vervangende middelen voor
drugsverslaafden.13
Meer baat
‘De huidige opties voor medicamenteuze kunt u vinden via de digitale versie van dit artikel op behandeling van opiaatverslaafden zijn te beperkt’, zegt Gerrit van Santen, eerste genees­ 1590 | Medisch Contact | 26 september 2008 | 63 nr. 39
S A M e N VAt t i N g
huis artsen in deze landen een belangrijke rol slaafden in vergelijking met de omvangrijke vervullen bij de verstrekking van vervangende Van de drugsverslaafden in Duitsland die De inmiddels gepensioneerde directeur van het worden behandeld met een vervangend mid­ Amerikaanse National Institute on Drug Abuse del, krijgt 20 procent buprenorfine; de overige (NIDA), dr. Charles Schuster, geldt als een auto­ 80 procent krijgt methadon of polymadon. riteit op het gebied van verslavingszorg. Vanaf Buning heeft onlangs een dvd gemaakt waarop 2003 mogen huisartsen in de VS onder bepaalde 15 Duitse verslaafden worden geïnterviewd voorwaarden (zoals bijscholing) buprenorfine over hun ervaring met buprenorfine. ‘Wat mij verstrekken aan drugsverslaafden. Op dit opviel, is dat de meesten ontzettend positief moment verstrekken in de VS plusminus 12.000 zijn over buprenorfine, vooral omdat ze zich nu artsen, voornamelijk via gezondheidscentra minder suf voelen. Vanwege die sufheid kiest buiten de reguliere methadonprogramma’s een aantal verslaafden juist voor methadon. om, buprenorfine (Subutex en Suboxone) aan Met buprenorfine zijn ze zich sterker bewust circa 150.000 drugverslaafden. Schuster doet van de psychische problemen waarmee ze ook er een uitgebreide surveillance naar. ‘Ik was kampen. Dat kan heel confronterend zijn.’ een aanhanger van methadon. Inmiddels ben ik minstens zo enthousiast over Suboxone. Antibioticum
Doordat huisartsen dit middel mogen verstrek­ In Engeland wordt in 70 procent van de onder­ ken, hoeven veel drugsverslaafden geen rigide houdsbehandelingen voor heroïneverslaafden en stigmatiserende methadonprogramma’s te methadon verstrekt, in de overige 30 procent volgen waar ze elke dag moeten komen, een gaat het om buprenorfine, meldt prof. dr. John plasje moeten doen en zich in de keel moeten Strang, directeur van het Engelse National Addiction Centre in Londen. Bij de keus voor buprenorfine moet de arts beargumenteren dat 1000 artsen gevraagd naar hun ervaring met buprenorfine geschikter is voor de patiënt dan buprenorfine. Negentig procent zegt buprenor­ methadon. Strang is verbaasd over de hegemo­ fine effectief te vinden met weinig schadelijke nie van methadon in Nederland: ‘Methadon neveneffecten. Ook blijkt het middel veiliger is voor veel drugsverslaafden een uitstekend dan methadon; de kans op overdosering is middel. Je kunt het zien als het antibioticum in nihil. Een belangrijk voordeel van verstrekking de verslavingszorg. Maar een arts moet andere van buprenorfine door huisartsen is volgens medicatie kunnen aanbieden als het niet werkt. Schuster dat de capaciteit en het bereik van de In Nederland wordt, medisch gecontroleerd, verslavingszorg is toegenomen. ‘Verslaafden ook heroïne verstrekt aan verslaafden, maar die voorheen niet door de methadonprogram­ dat is een heel zwaar middel. Het is alsof je een ma’s werden bereikt, melden zich wel bij de patiënt die niet reageert op antibioticum door­ stuurt naar de hartchirurg.’ Onderzoekers en beleidsmakers hebben Kleinschaliger
volgens Strang vaak de neiging om te zoeken Waar in de VS nog een scheiding wordt ge­ naar patiëntkenmerken en subdoelgroepen maakt tussen de methadonprogramma’s en de voor een specifiek middel. ‘Artsen hebben een verstrekking van buprenorfine door huisartsen, ander belang, zij benaderen het verslavings­gebeurt dat in de meeste Europese landen niet probleem individueel. Zij kijken welk middel meer. Klinieken, programma’s en huisartsen het beste past bij een patiënt in zijn specifieke kunnen kiezen of zij patiënten methadon dan situatie. En ze willen gewoon een alternatief als wel buprenorfine verstrekken, de verzekeraar een middel bij een patiënt niet goed valt.’ Een Ernst Buning is directeur van Quest for Quality in Amsterdam en oprichter van Euromethwork, een Europees netwerk van deskundigen in ver­vangende middelen.15 Buning geeft regelmatig trainingen aan huisartsen in Duitsland. ‘Duits­land heeft een enorme inhaalslag gemaakt ten opzichte van Nederland. Veel Duitse artsen hebben patiënten die zij vervangende midde­len voorschrijven. De verstrekking is daardoor kleinschaliger en prettiger voor de drugsver­ 63 nr. 39 | 26 september 2008 | Medisch Contact | 1591
Referenties: 1. Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang. Rijk en Vier Grote Steden, 7 februari 2006. 2. NDM 2006. Utrecht: Trimbos Instituut. 3 Marenmani, I., P.P. Pani, D.Popovic, M.Pacini, J.Deltito, G.Perugi (2008). Improvement in the quality of life in heroin addicts: differences between methadone and buprenorphine treatment. Heroin Addict Relat Probl, 10(1):39­46. 4. Nota Drugbeleid; continuïteit en verandering. Kabinet, kamerjaar 1994­1995. 5. Ladis Kerncijfers Verslavingszorg 2006. Houten: IVZ . 6. ‘Behandeling met methadon: het moet en kan beter.’ Den Haag: GHI, maart 2005. 7. Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatie nr 2002/10. 8. ‘Buprenorfine/naloxon in de verslavingszorg; con­sensus van de beroepsgroep’. Bijlage bij de brief aan de Minis­ter van VWS van juni 2007. De consensus wordt onderschreven door de Vereniging Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN), Het Platform 1e geneeskundigen in de Verslavingszorg (PEGVZ) en de Nederlandse Vereniging voor de Psychiatrie, Platform Verslavingspsychiatrie (NVvP). 9. Kakko J, et al. 1­year retention and social function after buprenorfine­assisted relapse preven­tion treatment for heroin dependence in Sweden: a randomised placebo­controlled trial. Lancet 2003; 361(9358):662­668. 10. Mattick, R. P., R. Ali, et al. (2003). “Buprenorphine versus me­thadone maintenance therapy: a randomized double­blind trial with 405 opioid­dependent patients.” Addiction 98(4): 441­52. In: Gray A. ‘Systematic review of the safety of buprenorphine, methadone and naltrexone’. WHO Geneve, September 2007. 11. Doran, C.M., Shanahan, M., Mattick, R.P., Ali, R., White, J., & Bell, J. (2003). Buprenorphine versus methadone maintenance: a cost­effectiveness analysis. Drug and alcohol dependence., 71(3), 295­302. 12. Zie ook: W. van den Brink en C. Haasen (2006). Evidence­based treatment of opioid­dependent patients. Can J Psychiatry 51(10):635­646. 13. WHO Geneve (2008). Guidelines for the psychosocially assisted treatment of opioid dependence. Draft (version 2.8) gepresenteerd op13 mei 2008 door N. Clarke van de WHO, Department of Mental Health and Substance Abuse, Barcelona, International Harm Reduction Conference. 14. C. Schuster (2008). ‘Post marketing studies of Suboxone and Subutex’. Presentatie op 11 mei 2008, Barcelona, International Harm Reduction Conference. 15. www.
euromethwork.org.
1592 | Medisch Contact | 26 september 2008 | 63 nr. 39

Source: http://www.bpeno.nl/data/MC0908-2.pdf