Viagra für alle?

Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(3):99–101 Evidence-based cardiology
Johannes Jehlea,b, Jens P. Hellermannb Viagra® für alle?
Sildenafil bei Herzinsuffizienz
Universität im Fürstentum Liechtenstein mit sekundärer pulmonaler Hypertonie [1]
Spitalregion Rheintal, Werdenberg, Sarganserland Hintergrund
sekundärer pulmonaler Hypertonie gegen-über Plazebo untersucht hat. Mehr als zwei Drittel der Patienten mit chro- nischer linksventrikulärer systolischer Herz- Echokardiographie, ein kardiopulmonaler
insuffizienz entwickeln eine pulmonale Hy- Leistungstest mit Rechtherzkatheter, eine Ra-
pertonie. Die Folgen sind eine rechtsventriku- dionucleotid-Ventrikulographie und die Mes-
läre Dysfunktion und eine Erhöhung des pul- sung der Lebensqualität mittels Fragebogen
monalen Widerstandes, welche wichtige De- (Minnesota Living With Heart Failure Questi-
terminanten für die Leistungsfähigkeit und onnaire [MLHFQ]) durchgeführt. Zudem
die Prognose dieser Patienten sind [2, 3]. Bis- wurde ein 6-Minuten-Gehtest zu Beginn, nach
her konnte gezeigt werden, dass die einmalige sechs Wochen und nach 12 Wochen durchge-
Administration von Sildenafil als selektiver führt. Die initiale Dosierung von Sildenafil
Phosphodiesterasehemmer bei Patienten mit war 25 mg oder Plazebo 3mal täglich, welche
pulmonaler Hypertonie sekundär zu einer alle zwei Wochen auf 75 mg dreimal täglich
chronischen linksventrikulären systolischen aufdosiert wurde.
Dysfunktion, zu einer Senkung des pulmonal-
arteriellen Widerstandes und somit zu einer Einschlusskriterien
Leistungsverbesserung führt [4].
Es wurden Patienten über 18 Jahre mit LVSDund einer linksventrikulären Ejektionsfrak-tion von <40%, einer chronischen Herzinsuffi- Hypothese und
zienz NYHA II–IV trotz Standardtherapie und Hauptfragestellung
einer sekundären pulmonalen Hypertonie (de-finiert als ein mittlerer pulmonalarterieller Führt die prolongierte orale Administration Druck von >25 mm Hg) eingeschlossen.
von Sildenafil bei Patienten mit linksventriku-
lärer Herzinsuffizienz (LVSD) und sekundärer Ausschlusskriterien
pulmonaler Hypertonie zu einer Senkung des Patienten mit einer nichtkardialen Limitation
pulmonalen Gefässwiderstandes und damit zu für Bewegungstraining, provozierbarer Isch-
einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit?
ämie, hämodynamischer Instabilität oderangegangener prolongierter Nitrattherapiewurden ausgeschlossen. Weitere Ausschluss- kriterien waren eine konzentrische linksven-trikuläre Hypertrophie, eine kritische Aorten- 1 Lewis GD, et al. Sildenafil improves exercise stenose und eine Langzeittherapie mit Medi-capacity and quality of life in patients with sy- kamenten, welche Zytochrom-P450 3A4 inhi-stolic heart failure and secondary pulmonary bieren.
hypertension. Circulation. 2007;116:1555–62.
Endpunkte
Die primären Endpunkte waren Effizienz und
Studiendesign und Ziel
Sicherheit. Erstere wurde als Unterschied in Lewis et al. haben eine Plazebo kontrollierte,doppelt verblindete, randomisierte Einzelcen- Korrespondenz:ter-Studie durchgeführt, welche über den Zeit- PD Dr. med. Jens P. Hellermannraum von 12 Wochen die Effizienz und Sicher- Ltd. Arzt Kardiologie SR RWS heit der Behandlung mit Sildenafil bei 34 Pa- tienten mit systolischer Herzinsuffizienz und E-Mail: [email protected] Evidence-based cardiology
der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2) Ergebnisse
während des kardiopulmonalen Leistungs- 34 Patienten mit LVSD, Herzschwäche NYHA
tests, Änderung in den hämodynamischen Klasse II–IV und sekundärer pulmonaler
Parametern (Rechtsherzkatheter), in der LV- Hypertonie wurden im Zeitraum von 12 Wo-
Funktion (mittels Ventrikulographie) und in chen für 3mal täglich Sildenafil oder Plazebo
der Lebensqualität gemessen. Der Endpunkt randomisiert. Zudem wurden Patienten einge-
Sicherheit wurde durch das Auftreten von schlossen, welche bereits in einer anderen Stu-
Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Visus- die eine einmalige Administration von Silde-
verschlechterung und Hospitalisationsrate nafil erhalten hatten. Es gab keine Toten in
gemessen.
beiden Gruppen und 2 Patienten pro Gruppeschieden aus der Studie aus. Mit Ausnahme Sponsoring
der forcierten Vitalkapazität (FVC) waren alle Die Firma Pfizer stellte die Studienmedika- Baslineparameter in den beiden Gruppention zur Verfügung. Keine vertrauliche Ab- gleich (Tab. 1). sprache bestand zwischen Pfizer und den Autoren. Zwei der Autoren besassen gespon- bei maximaler Belastung als Primäroutcomeserte Forschungsvereinbarungen mit Pfizer in der Sildenafilgruppe war grösser (12,2 ± 0,7Inc. und waren in deren wissenschaftlichen vs 13,9 ± 1,0 ml/kg/min; p = 0,02) im VergleichBeirat tätig.
zur Plazebogruppe (–0,27 ml/kg/min; p = 0,02;Tab. 2). Dies korreliert direkt mit dem pulmo-nalen Gefässwiderstand in Ruhe (r = 0,74; Tabelle 1
p = 0,002) und indirekt mit der rechtsventri- kulären Funktion in Ruhe (r = –0,64; p = 0,01).
Charakteristika
Sildenafil (n = 17)
Plazebo (n = 17)
Sildenafil reduzierte den pulmonalen Gefäss- widerstand und verbesserte die kardiale Aus- wurfleistung unter Belastung (Tab. 2) ohne druckes, des mittleren systolischen pulmona- len Druckes, der Herzfrequenz oder des syste- mischen Widerstandes. Die Sildenafilbehand- lung war assoziert mit einer Verbesserung im 6-Minuten-Gehtest (29 m vs Plazebo; p = 0.047) und mit dem MLHFQ (–14 vs Plazebo; p = 0,01; Tab. 2). In der Sildenafilgruppe gab insuffizienz und eine höhere Inzidenz von Kommentar
In dieser randomisierten, doppelt verblinde- ICD = implantierbarer kardialer Defibrillator; FVC = forcierte Vitalkapazi- tät; LVEF = linksventrikuläre Auswurffraktion; RVEF = rechtsventrikuläre durch die 12wöchige Behandlung mit Sildena- fil eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit –gemessen durch VO2 und 6-Minuten-Lauftest Tabelle 2
– sowie eine Steigerung der Lebensqualität bei Signifikanzwerte der Änderung der Outcome-Variablen bis zur 12. Woche.
Patienten mit Herzinsuffizienz und sekundä-rer pulmonaler Hypertonie – gezeigt werden. Sildenafil
könnte durch eine Verbesserung des kardialen Outputs erzielt worden sein, welcher vor allem durch eine Steigerung der rechtsventrikulä- ren (RV) Funktion (Radionucleotidmessung) und damit durch eine Senkung des pulmona- len und peripheren vaskulären Widerstandes durch Sildenafil zur Nachlastsenkung führte.
Evidence-based cardiology
Weitere mögliche Mechanismen der Verbesse- (3.) Sildenafil scheint bei Herzinsuffizienz rung der kardialen Auswurfleistung sind der Trend die systemische vaskuläre Resistenz zu einen kurz bis mittelfristigen Benefit für vermindern und möglicherweise eine Steige- rung der LV-Kontraktilität herbeizuführen.
Sildenafil wurde gut vertragen und resul- für alle Herzinsuffizienzpatienten zu eta- tierte in signifikant weniger Hospitalisationen als in der Placebogruppe. Als Nebenwirkun- (4.) War da nicht noch was? LVEF <40%,gen traten signifikant mehr Kopfschmerzen in töse Therapie … und vielleicht ein Links- Die Autoren fassen die Studie wie folgt zu- würden auch gut zur kardialen Resynchro- Die Therapie mit Sildenafil in dieser Pilot- studie bei Herzinsuffizienz mit sekundärer tolerierter Ansatz, selektiv eine pulmonaleVasodilatation herbeizuführen und somit dieHerzinsuffizienzprädiktoren VO2, 6-Minuten- Literatur
Lauftest, und Lebensqualität zu beeinflussen.
Allerdings bleiben noch folgende Fragen 1 Lewis GD, et al. Sildenafil improves exercise capacity and quality of life in patients with systolic heart failure and secondary pulmonary hypertension. Circulation 2007;116: (1.) Die unterschiedlichen, grösstenteils nicht signifikanten Messungen der Surrogat- 2 Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C, Seba-parameter verlangen nach grösseren stiani R, et al. Independent and additive prognostic value ofright ventricular systolic function and pulmonary artery pres- Studien und Fallzahlen. Somit könnte bei sure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol.
harte Endpunkte wie die Mortalität eine 3 Butler J, Chomsky DB, Wilson JR. Pulmonary hypertension and exercise intolerance in patients with heart failure. J Am (2.) Das bisher vorteilhafte Sicherheitsprofil 4 Lewis GD, Lachmann J, Camuso J, Lepore JJ, Shin J, Mar- tinovic ME, et al. Sildenafil improves exercise hemodynamicsand oxygen uptake in patients with systolic heart failure. Cir- sierung muss ebenfalls in einem grösseren Setting bestätigt werden (cave: exzessiveVorlastsenkung assoziert mit Verminde-rung der kardialen Auswurfleistung).

Source: http://www.cardiovascmed.ch/docs/2008/2008-03/2008-03-002.PDF