Ouders! Deze steekkaart moet door u of een arts zorgvuldig ingevuld worden. Zo kan de leiding rekening houden met de behoeften en mogelijkheden van uw kind tijdens het kamp.
A. Identiteit van het kind:
Leeftijd: . Geboortedatum: . / . / . (dd/mm/jjjj) Indien u afwezig bent tijdens de bivakperiode, gelieve dan het telefoonnummer en/of gsm-nummer te noteren van een familielid of kennis die bereikt kan worden: . B.Medische gegevens: Naam en telefoonnummer van uw huisarts: . Bloedgroep - resusfactor: . Vroegere (ernstige) ziekten of heelkundige ingrepen: . . Als er nog iets veranderd aan de gezondheidstoestand van uw zoon tussen de invuldatum van deze fiche en de aanvangsdatum van het bivak, dan vragen wij u uitdrukkelijk dit telefonisch of bij vertrek mee te delen.
Was er recent een kinderziekte binnen het gezin? JA - NEEN Zo ja, welke: . Huidige ziekten. Lijdt uw kind aan:
O astma O epilepsie O hartkwaal O hooikoorts O huidaandoening O reuma O slaapwandelen
Andere: . Indien er hiervoor speciale medicatie of behandelingen moet toegepast worden, vermeld dit zeker op de volgende pagina! Is uw zoon gevoelig voor of allergisch aan bepaalde stoffen, levensmiddelen, geneesmiddelen,… ? JA - NEEN Zo ja, welke? . . . Indien er hiervoor speciale medicatie of behandelingen moet toegepast worden, vermeld dit zeker op de volgende pagina! Wat in geval van een aanval, allergische reactie, noodsituatie,… ? . . Breng ook de leiding persoonlijk op de hoogte wat er eventueel in noodsituaties moet gebeuren! Medische Fiche - Bivak 2013 te MELREUX
Werd het kind gevaccineerd tegen klem (tetanus)? JA - NEEN - WEET HET NIET Zo ja, in welk jaar: . Normaal gezien in het 1ste lager en het 3de secundair onderwijs. Kreeg het reeds serum tegen klem (tetanus)? JA - NEEN - WEET HET NIET Zo ja, in welk jaar: . Is het kind incontinent (= bedwateren)? NEEN - AF EN TOE - DIWIJLS - DAGELIJKS Zo ja, welke behandeling is er? . Is het kind vlug moe? JA - NEEN Kan het deelnemen aan sport (baden inbegrepen) en spel afgestemd op zijn leeftijd? JA - NEEN Zo neen, waarom niet? . . Moet uw zoon tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen? JA - NEEN Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel?
Geneesmiddel Dosering Tijdstip Meld dit ook zeker aan de leiding!
Aandachtspunten of bijwerkingen: . . Wijze van bewaring en wie dient het toe te dienen: . . C.Andere inlichtingen: . . Duid aan:
O Ik geef toestemming aan de EHBO-leiding op bivak om bij hoogdringendheid aan mijn kind via de apotheek vrij
O verkrijgbare pijnstillende of koortswerende medicatie toe te dienen (bv. Dafalgan, Imodium).
Gelieve twee kleefbriefjes van het ziekenfonds rechtsbovenaan de eerste pagina van dit formulier te bevestigen.
De SIS-kaart dient op kamp afgegeven te worden:
Voor Rakkers, Toppers, Kerels en Aspiranten: bij het binnenbrengen van de bagage; voor Sloebers en Speelclub: bij vertrek
De ondergetekende(n) verklaart/verklaren zich akkoord met de deelname van het kind aan het bivak georganiseerd door de Chirojongens van Sint-Amandus Oostakker, voor de periode gaande van: 24 juli 2013 t.e.m. 30 juli 2013 (Sloebers en Speelclub) / 18 juli 2013 t.e.m. 30 juli 2013 (Kerels) 20 juli 2013 t.e.m. 30 juli 2013 (Rakkers en Toppers) / 20 juli 2013 t.e.m. 31 juli 2013 (Aspiranten) en het inschrijvingsgeld ten bedrage van € 110 (Sl en Sp) of € 140 (Ra-To-Ke en As) te hebben overgemaakt. Dit bedrag kan in contanten overgemaakt worden of door middel van overschrijving op het bankrekeningnummer: 737-4240570-64. De ingevulde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en enkel ingezien door de leiding en eventuele medische dienstverleners. De ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn. Datum, Handtekening ouder(s),
Medische Fiche - Bivak 2013 te MELREUX
HairSite - Bayberry Mulberry Senburi Licorice S-Maltoside Procyanidin Hair Loss Aloepcia Baldness THANK YOU WASEDA FOR ALL THE VALUABLE INFORMATION !!!!! THANKS, THANKS, THANKS, THANKS, THANKS, THANKS…….FROM ALL OF US AT HairSite Summary of forum 1 – 20 for Bayberry What is Bayberry? Bayberry (Myrica Rubra - Oriental / Myrica Cerifera - Western) is a potent DHT inhibitor. Ac
HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION 10 OVERDOSAGE receiving tamoxifen (9% versus 3.5%, respectively). Anastrozole Postmenopausal women with early breast cancer scheduled to be Respiratory: Sinusitis; bronchitis; rhinitis PATIENT INFORMATION These highlights do not include all the information needed to use 11 DESCRIPTION 6 ADVERSE REACTIONS Body system and adver
Chirojongens Sint-Amandus Oostakker - OJ/1201 Adres: Christiaan Brosteauxstraat 12 Adres: 9041 Oostakker (Gent) E-mail: [email protected] Website: www.chirooostakker.be
MEDISCHE FICHE 
Werd het kind gevaccineerd tegen klem (tetanus)? JA - NEEN - WEET HET NIET Zo ja, in welk jaar: . Normaal gezien in het 1ste lager en het 3de secundair onderwijs. Kreeg het reeds serum tegen klem (tetanus)? JA - NEEN - WEET HET NIET Zo ja, in welk jaar: . Is het kind incontinent (= bedwateren)? NEEN - AF EN TOE - DIWIJLS - DAGELIJKS Zo ja, welke behandeling is er? . Is het kind vlug moe? JA - NEEN Kan het deelnemen aan sport (baden inbegrepen) en spel afgestemd op zijn leeftijd? JA - NEEN Zo neen, waarom niet? . . Moet uw zoon tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen? JA - NEEN Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel?
Geneesmiddel