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Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Diagnóstico e Tratamento
Aristides Volpato Cordioli
Luciana Nerung
Sandra Machado
1. Conceito (DSM-IV)
O Transtorno Obsessivo-compulsivo (TOC), caracteriza-se pela presença de obsessões ou compulsões recorrentes, suficientemente severas para ocupar parte significativa do tempo do paciente, causando desconforto ou comprometimento Obsessões são pensamentos ou idéias (p. ex. dúvidas), impulsos, imagens, cenas, que invadem a consciência de forma repetitiva, persistente e estereotipada seguidos ou não de rituais destinados a neutralizá-los. São experimentados como intrusivos, inapropriados ou estranhos pelo paciente em algum momento, ao longo do transtorno, causando ansiedade ou desconforto acentuados. A pessoa tenta resistir a eles, ignorá-los ou suprimi-los com ações ou com outros pensamentos, reconhecendo-os, no entanto, como produtos de sua mente e não como originados de fora. Não são simplesmente medos exagerados relacionados com Compulsões são comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, fazer verificações), ou atos mentais (rezar,contar, repetir palavras ou frases) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto gerado pela obsessão, prevenir algum evento ou situação temidos e em geral não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem evitar, ou são claramente excessivos A apresentação clínica do TOC pode ser de várias formas. As mais comuns são: a) Obsessões relacionadas com sujeira e ou contaminação seguidas de compulsões de lavagens e evitação de objetos, situações ou pessoas b) Compulsões de verificação e contagem; 2. Epidemiologia

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) era considerado, até bem pouco, uma doença rara, pois se levava em conta no estabelecimento de estimativas de sua incidência ou prevalência o pequeno número de pacientes que procuravam Jenicke (1992) calculou que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam numa clínica privada de pacientes psiquiátricos apresentavam sintomas O ECA (Epidemiologic Catchment Study) encontrou inicialmente uma prevalência para toda a vida de 2,5% (Robins et al.,1984). Karno et al. mais recentemente (1988) estabeleceram cifras de 3,0% para a prevalência do TOC para toda a vida e de 1,6% em 6 meses (Bland et al.,1988). Estas cifras podem ser supervalorizadas pois foram obtidas por entrevistadores leigos do ECA. Cálculos mais recentes estimam ao redor de 0,3% a prevalência para a população (Flament 1988). No entanto, esta cifra pode estar subestimada pois os indivíduos com TOC têm vergonha dos seus sintomas, não estão incapacitados pelos mesmos e muitas vezes não se dão conta de que são manifestações patológicas.Levando estes fatos em conta, Jenicke (1992) calcula que seja de 1 a 2% o risco que as pessoas O DSM-IV estima a prevalência para toda a vida. ao redor de 2.5% e de entre 1.5 a 2.1% a prevalência para o período de um ano. A incidência é maior em classes sociais baixas, entre indivíduos com conflitos conjugais, divorciados ou separados e desempregados. É maior entre os familiares de 1º grau (3 a 7%). É igual entre homens e mulheres, mas é maior em adolescentes masculinos (75%). Há um intervalo de aproximadamente 7,5 anos entre o início dos sintomas e a procura do tratamento (Jenicke, 1992). O início da doença se dá predominantemente ao redor dos 20 anos, mas há relato da presença de sintomas em crianças de até 2 anos. Parece que os sintomas diminuem em número e intensidade durante os períodos de guerra. 3. Etiologia

3.1. ASPECTOS BIOLÓGICOS DO TRANSTORNO OBSESSIVO
COMPULSIVO
A observação de que em patologias neurológicas como a epilepsia do lobo temporal, Coréia de Sydenhan, Parkinson pós-encefalites, Síndrome de Giles de la Tourette, com muita frequência ocorrem obsessões e compulsões, bem como os avanços na neurofarmacologia onde se tem observado uma boa resposta do TOC a fármacos inibidores da recaptação da serotonina tem levado a se pesquisar cada vez mais as bases biológicas deste transtorno. a. ESTUDOS NEUROFARMACOLÓGICOS.
Numerosos trabalhos apontam o envolvimento do neurotransmissor serotonina na patofisiologia do TOC. Tais estudos baseiam-se na resposta positiva em 40 a 60% dos pacientes com o uso de medicações bloqueadoras da recaptação de serotonina (5HT), como a clomipramina, a fluoxetina, a fluvoxamina, a sertralina. Por outro lado, tricíclicos menos serotonérgicos, como a desipramina, são Mais recentemente, estudos neuroendócrinos demonstraram uma diminuição em relação aos controles, da liberação de cortisol e/ou prolactina com o uso do m- cloro-fenilpiperazina (m-CPP), um agonista do receptor 5-HT, em pacientes com TOC, o que também indica o envolvimento do sistema serotonérgico neste Uma outra estratégia usada para estudar a função 5HT é através de estudos bioquímicos. Sítios de ligação de imipramina têm sido descritos e claramente caracterizados em preparações de membranas derivadas de cérebros de ratos e humanos, assim como em plaquetas humanas. Os sítios de ligação em plaquetas humanas assemelham-se, farmacologicamente, aos sítios em cérebros humanos. Mais importante, tem sido demonstrado que os sítios de ligação para a [3H]- imipramina estão bastante associados aos sítios de recaptaçãp pré-sinápticos para a [3H]serotonina. Mecanismos de recaptação e armazenamento de serotonina são semelhantes em plaquetas e neurônios serotonérgicos. Assim, tanto a recaptação de serotonina quanto a afinidade de ligação da [3H]-imipramina em plaquetas podem servir como modelo para o estudo de neurônios Thorén e col. acharam uma correlação altamente significativa entre a melhora dos sintomas obsessivo-compulsivos durante o tratamento com clomipramina e a diminuição do metabólito da serotonina 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) no líquido céfalo-raquiano. Já estudos utilizando plaquetas se apresentam conflitantes. Alguns apontam uma diminuição do número de sítios de ligação da [3H]- imipramina em pacientes com TOC comparado a controles normais ( ); outros apontam para uma capacidade plaquetária de recaptação de 5HT aumentada nestes pacientes (VITELLO et Cols, 1989). Outros autores tentaram replicar alguns destes achados não encontrando diferenças significativas em pacientes com TOC e normais tanto na capacidade de ligação a imipramina como no número máximo de sítios de ligação 5-HT2 em plaquetas ( ), e no funcionamento Mais recentemente as pesquisas estão encontrando evidências indiretas do envolvimento de outros neuropetídios cerebrais: CRH, Somatostatina, vasopresina ocitocina(ALTEMUS et al,1994;LECKMAN,1994). Como podemos observar, os achados da pesquisa de marcadores biológicos periféricos para o TOC continua inconclusivo necessitando-se de mais trabalhos nesta área a fim de se obter maior conhecimento. b. ESTUDOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL.
Existem evidências da relação entre dano cerebral e o surgimento de sintomas de Inicialmente observou-se que pacientes com história de traumatismo craniano no nascimento freqüentemente apresentavam sintomas obsessivos e compulsivos (maneirismos). Pacientes com epilepsia de lobo temporal tinham sintomas Com o decorrer de pesquisas percebeu-se sintomas em outras patologias como na Síndrome de Gilles de La Tourette, Coréia de Sydenhan, encefalite de Von Economo, necrose bilateral do globo pálido, e na doença de Parkinson pós- encefalítico. Nestas entidades há lesões na inervação dopaminérgica do estriado o que levantou a possibilidade desta área do cérebro estar envolvida na etiologia do Sinais neurológicos discretos com freqüência são observados em pacientes com TOC (movimentos adventícios, movimentos de espelho, desenho do cubo comprometido, dedo no dedo, e agrafestesias). Curiosamente melhoram com o tratamento farmacológico (THIENEMANN, 1995). Foram percebidas alterações inespecíficas em exames como EEG em sono e vigília semelhante às observadas na depressão maior, bem com alterações no período de latência do sono REM que se encontra diminuída. Algumas áreas do cérebro têm sido relacionadas com a etiologia do TOC, particularmente nos circuitos corticotalâmico-estriato-corticais. Um estudo recente, observou, mediante ressonância magnética, que os pacientes com TOC, tem um menor volume do núcleo caudado que os indivíduos normais. Não encontraram diferenças, no entanto, no tamanho do córtex pré-frontal, e nos volumes dos ventrículos laterais e no terceiro ventrículo (Robinson, 1995). Outras áreas do cérebro em investigação são: o córtex órbito-frontal,giro do cíngulo, gânglios basais e a cabeça do núcleo caudado. Estudos realizados com PET mostram que o metabolismo de glicose está aumentado no córtex órbito-frontal e no giro cíngulo, hiperatividade que diminui tanto com a terapia comportamental como com o uso de IRS, quando efetivos (Baxter,1992). Da mesma, forma Swedo e Cols (1992), encontraram uma redução no metabolismo da glicose central, na região olebtofuntal bilateral, avaliada por O Giro Cíngulo provavelmente também seja uma área envolvida na patofisiologia deste transtorno já que pacientes submetidos a cingulectomia apresentaram diminuição de sintomas obsessivos-compulsivos. Cabe ressaltar que o estriado - cordão dorsal- é uma importante via serotonérgica e portanto vem ressaltar ainda mais a relação entre estas duas formas de pesquisa: a neuroanatômica e a neurofarmacológica. Estudos mais recentes (McGuire, 1994), mostram que há um aumento do fluxo sangüíneo cerebral no córtex orbitofrontal, neostriatum, globo pálido e tálamo, bem como no hipocampo e córtex posterior do giro cíngulo, em indivíduos com Apesar dos estudos genéticos ainda serem pouco conclusivos, a incidência de TOC em parentes de primeiro grau é de 3 a 7% comparados a apenas 0,5% em 3.2. Hipóteses Psicodinâmicas para o Transtorno Obsessivo-
compulsivo e a personalidade obsessivo-compulsiva
Deve-se destacar que os psicanalistas em geral não fazem uma distinção entre TOC e transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsivo (TPOC) ou o caráter obsessivo-compulsivo. As hipóteses aqui expostas bem como as explicações psicodinâmicas são hoje igualmente aceitas para o chamado caráter obsessivo- compulsivo ou caráter anal-sádico, ou ainda o transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, mas não são suficientes para explicar a amplitude dos fatos observados em relação ao TOC, como sua boa resposta aos psicofármacos IRS, a terapia comportamental, e aos achados da neuroquímica e da Segundo Freud a função primária de uma obsessão ou ritual parece ser a regulação da ansiedade, postulando que, na neurose obsessiva-compulsiva o fenômeno fundamental é a ocorrência de uma regressão da fase edípica para a fase anal-sádica. Diante dos estímulos que excitam a libido edipiana provocadora de ansiedade (conflito relativo aos impulsos genitais), o indivíduo com neurose obsessivo-compulsivo retira-se da posição edipiana e regride no caminho do desenvolvimento psicossexual para a fase anal, uma regressão freqüentemente auxiliada pela presença de fixações anais. O indivíduo passaria, deste modo, em função da regressão, a empregar operações defensivas egóicas características da fase anal: o isolamento, a anulação, a formação reativa, típica do caráter 1. Isolamento: O isolamento é um mecanismo de defesa que protege a pessoa de afetos e impulsos de ansiedade. Sob circunstancias comuns, a pessoa experimenta simultaneamente o afeto e a imagem mental de uma idéia carregada de emoção, seja ela uma fantasia ou a recordação de um evento real. Quando ocorre isolamento, o impulso e o afeto associado, são separados do componente Se o isolamento é bem sucedido, o impulso e seu afeto associado são totalmente reprimidos e o paciente tem consciência apenas da idéia, sem o afeto a ele Devido à constante ameaça de que o impulso possa escapar à defesa primária de isolamento e se libertar, novas operações defensivas secundárias são necessárias para combatê-lo e acalmar a ansiedade que a erupção iminente do impulso na 2. Anulação: o ato compulsivo constitui a manifestação superficial de uma operação defensiva destinada a reduzir a ansiedade e controlar o impulso subjacente que não foi suficientemente contido pelo isolamento. E uma operação defensiva secundária particularmente importante, deste tipo é o mecanismo da anulação. Como a palavra sugere, ela se refere a um ato compulsivo executado na tentativa de impedir ou anular as conseqüências que o paciente irracionalmente espera de um pensamento ou impulso obsessivo aterrorizante. Isolamento e anulação são manobras defensivas intimamente envolvidas na 3. Formação Reativa: consiste de padrões comportamentais manifestos e atitudes conscientemente experimentadas que são exatamente o oposto dos impulsos subjacentes, resultando mais na formação de traços de caráter do que de São consideradas características do caráter anal-sádico formações reativas como bondade supercompensatória, sentimento exagerado de justiça ou asseio, incapacidade de qualquer agressão e escrupulosidade em todos os assuntos que se relacionam com dinheiro. Tais características teriam a finalidade de encobrir impulsos agressivos subjacentes, em diferentes circunstâncias. O comportamento do indivíduo afigura-se, às vezes, contraditório pelas misturas de formações reativas e irrupções anais ou sádicas diretas, sendo ao mesmo tempo arrumados e desmazelados, limpos e sujos, bondosos e cruéis. Tendências francas ou ocultas a crueldade, ou formações reativas contra elas são achados constantes no caráter obsessivo-compulsivo. 4. Ambivalência: no desenvolvimento normal os impulsos agressivos são neutralizados predominando os impulsos amorosos em relação aos objetos. No TOC haveria um recrudescimento dos impulsos agressivos, coexistindo ao mesmo tempo com os amorosos, que explicariam as dúvidas paralisantes, típicas de muitos pacientes. No entanto não explicam porque em muitas situações os temas das dúvidas não envolvem conteúdos agressivos. Para a teoria psicanalítica, na assim chamada neurose obsessivo- compulsiva haveria uma regressão, frente aos conflitos da fase edípica, particularmente os que envolvem impulsos agressivos e ambivalência, determinando uma regressão para a fase anal-sádica com seus temas predominantes:contaminação, sexualidade, impulsos agressivos e ao mesmo tempo a ambivalência expressa nas dúvidas, na lentificação. Seriam ainda aspectos típicos da fase anal-sádica o pensamento mágico, o controle, a onipotência, e o superego rígido. As hipóteses psicodinâmicas parecem interessantes para o entendimento das chamadas características obsessivo-compulsivas de personalidade, ou caráter obsessivo, pois explicam sua boa resposta à terapia de orientação psicanalítica, mas não explicam a boa resposta dos pacientes com TOC à Terapia Comportamental e a Psicofarmacologia, os achados neuroquímicos e neurofsiológicos mais recentes, bem como a complexidade das manifestações clínicas que se observam nestes pacientes. 3.3. A Teoria Comportamental
Segundo a teoria da aprendizagem, as obsessões representam um estímulo condicionado à ansiedade, enquanto as compulsões são comportamentos bem sucedidos em reduzir a ansiedade vinculada ao pensamento obsessivo e por isso tendem a se repetir cada vez mais com tempo (reforço positivo). Em um primeiro estágio, um estímulo relativamente neutro passaria a associar-se ao medo ou ansiedade provocados por acontecimentos de natureza nocivos ou produtores de ansiedade. Através de um processo de condicionamento, objetos e pensamentos anteriormente neutros tornar-se-iam estímulos capazes de causar ansiedade e desconforto (condicionamento clássico). Em um segundo estágio, desenvolver-se-iam estratégias ativas de evitamento e esquiva na forma de compulsões e rituais para controle de ansiedade que, em razão de sua eficácia, fixar-se-iam como padrões aprendidos de comportamento A teoria da aprendizagem mostra-se útil para explicar a capacidade de desencadear ansiedade por estímulos a princípio não ameaçadores, a manutenção dos rituais pelo seu sucesso em suprimir a ansiedade, bem como da terapia corporal em suprimí-los. No entanto, não explica a inexistência de eventos desencadeantes,na maioria dos casos, a proeminência de temas como agressão e sujeira, o pensamento mágico e a preocupação com idéias que produzem ansiedade e sua não evitação. Por outro lado oferece uma explicação bastante convincente dos resultados que se obtém com a exposição progressiva crescentes de ansiedade e a conseqüente eliminação dos sintomas. 5. QUADRO CLÍNICO
O TOC geralmente se inicia na infância ou adolescência. Um terço dos casos se inicia entre os 10 e 15 anos e a maioria (75%) ocorre até os 30 anos. É raro depois dos 40, sendo a maior incidência ao redor dos 20 anos. Às vezes é possível identificar-se um fator desencadeante. É um transtorno cuja característica fundamental é a presença de obsessões e compulsões, caracterizadas no início do presente texto. O TOC pode se manifestar sob formas clínicas variáveis envolvendo diferentes combinações de obsessões e compulsões. (Pode haver a predominância de um tipo de sintoma (por exemplo,obsessões de contaminação seguidas de lavagens ou dúvidas seguidas de verificações, obsessões puras, lentificação motora sem ansiedade com ou sem dúvida)) mas o mais comum é a existência de diversos É uma doença crônica de evolução variável. Pode surgir de forma abrupta após evento desencadeante ou insidiosamente. A evolução pode ser com piora, estabilização dos sintomas ou apresentação sob forma episódica. Alguns trabalhos apontam o início precoce como fator de mau prognóstico. Quais seriam as características fundamentais dos pacientes portadores do TOC? Compulsões e obsessões estão presentes nos mais diferentes quadros psiquiátricos. E o que diferenciaria estes sintomas quando secundários a outros transtornos do verdadeiro Transtorno obsessivo-compulsivo? Procurando responder a esta questão Rassmussen (1992,p.10) identifica como sendo as características fundamentais do TOC: O paciente com TOC tem uma preocupação exagerada com eventos pouco prováveis de causar-lhe algum dano (contaminação, roubo, perdas, etc.), Com freqüência sua mente é tomada por dúvidas do tipo "devo/não devo, está certo ou errado, será que irá acontecer ou não"? levando a indecisões, c)Sentimento de imperfeição ou de "incompletude". As mãos não foram bem lavadas, a porta pode não estar bem fechada, os quadros não estão perfeitamente alinhados, levando a rituais de checagens a busca de 6. Diagnóstico
Para o diagnóstico de acordo com o DSM-IV levam-se em conta os seguintes a.Presença de compulsões ou obsessões (como foram definidos) b.Em algum momento a pessoa deve reconhecer que suas obsessões ou compulsões são excessivas e não razoáveis; c.As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo, interferindo significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional, acadêmico ou social; d.Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem envolver preocupação física como este quadro (p. ex. comida em Transtornos alimentares, ou em ter uma doença como na hipocondria), arrancar os cabelos, preocupação com o corpo, com drogas ou doenças, com desejos ou e. Não pode ser devido ao efeito de uma substância ou outro problema médico. Compulsões ou obsessões devem estar presentes na maioria dos dias, pelo menos durante duas semanas consecutivas e ser uma fonte de interferência com as atividades.Os sintomas devem ter as seguintes características: 1)devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos do próprio indivíduo; 2)deve haver pelo menos um pensamento ou ato que é resistido sem sucesso, embora possam estar presentes outros aos quais o paciente não resiste mais; 3)o pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo prazeroso (o simples alívio de ansiedade não é considerado como prazer); 4)Os pensamentos ou imagens ou impulsos devem ser desagradavelmente * predominantemente com pensamentos obsessivos ou ruminações (F42.0); * predominantemente atos compulsivos (ou rituais) (F42.1); * pensamentos e atos obsessivos mistos (F42.2); A presença de compulsões torna o diagnostico de TOC mais provável, a sua * Nas fobias a ansiedade está ligada a uma situação externa, controlada pela evitação e surge sempre que o indivíduo é exposto a ela; * A evitação do obsessivo é conseqüência de uma obsessão (por exemplo, não toca em objetos que considera contaminado). * As compulsões são egossintônicas no TPOC * As compulsões são egodistônicas no TOC * Características: ordem, asseio, rigidez perfeccionismo, meticulosidade * Não existem rituais que aliviam tais características; * Em geral não são incapacitantes como no TOC. * Os indivíduos com TOC, freqüentemente têm obsessões. * Na depressão existem ruminações obsessivas em 30% dos casos, mas acompanhadas de humor triste, anedonia,etc. * O surgimento de depressão no curso do TOC é comum (Lotuffo, 1993). * 60% dos pacientes com TOC apresentam ataques de pânico; * Tais ataques são secundários aos medos obsessivos (por exemplo depois de tocar objetos considerados contaminados); * Na doença do pânico os ataques são espontâneos e os rituais são raros. * Cognições de conteúdo ansioso são realísticas para o paciente na ansiedade * Muitos pacientes têm como sintoma principal medo de doença (AIDS, câncer) e rituais de checagem que são indistinguíveis do TOC; * Um grupo tem personalidade passivo/agressivo e são mais próximos dos * Para alguns autores os hipocondríacos são verdadeiros portadores de TOC. *Os pacientes com Tourette apresentam tics, necessidade de tocar, e muitas vezes, pensamentos intensos e fixos em sexo, agressões, fezes, coprolalia; * Muitas vezes é difícil distinguir as duas condições, principalmente quando são * Para muitos autores a SGT faz parte do "Spectrum" de TOC. * A nosologia européia não faz distinção entre TOC e estas condições. * Lembranças, imagens, pensamentos repetitivos ligados a uma situação traumática fazem alguns considerá-lo como uma forma de TOC. * A perda do juízo de realidade em alguns pacientes com TOC pode fazer pensar Esquizofrenia: no início pode ocorrer sintoma obsessivo. O pensamento do esquizofrênico é bizarro. Os obsessivos-compulsivos matem consciência (crítica) e o contato com a realidade. Em geral não são isolados socialmente. Pode ocorrer episódio transitório de psicose no curso do TOC. Discute-se a relação de uma série de condições com o TOC: * dismorfofobia * distúrbio delirante monossintomático Se são distintos ou não do TOC, são questões ainda em aberto. Sintomas obsessivo-compulsivos são muito comuns em diversos transtornos:depressão, esquizofrenia (10%) , stress pós-traumático, dismorfobia transtornos da alimentação, hipocondria, etc. Podem ainda fazer parte do quadro de autismo em adultos(McDougle,1995). Isto significa que eles tanto podem estar presentes em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, como podem fazer parte de quadros distintos(ZOHAR, 1995). É comum a comorbidade do TOC com outras patologias: Transtornos de personalidade, depressão, psicose, pânico, fobias, etc. 7. Tratamento

7.1- FARMACOTERAPIA NO TOC
Muitas drogas têm sido experimentadas no tratamento do TOC: antidepressivos, antipsicóticos, lítio, buspirona, benzodiazepínicos. Os primeiros trabalhos eram, em geral, estudos de casos isolados, com amostras pequenas e em ensaios não controlados. Por estas razões suas conclusões não puderam ser generalizadas. Mais recentemente, com a disponibilidade de um número maior de casos, têm têm sido realizados estudos duplo cego com grandes amostras. Nestes estudos tem se verificado, de forma consistente, que os inibidores da recaptação da serotonina são superiores ao placebo na redução dos sintomas do a)INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA
Os primeiros estudos datam da década de 60 com resultados favoráveis. O mais extenso é o Estudo Colaborativo Multicentrico (1991) com uma amostra de 520 pacientes oriundos de 21 centros diferentes, duplo cego, testando a droga contra Os pacientes foram divididos em 2 grupos (nº 1 - com 1 ano ou mais de duração da doença) e nº 2 com até 1 ano de duração da doença. A redução média dos sintomas em 12 semanas (?) foi de 38% (nº1) e 44% (nº 2) contra 3 e 5% no grupo placebo. Foram usadas doses de até 300 mg de clomipramina sendo que a maioria usou doses de 150 a 200 mg/dia. Questionou-se se este efeito anti-obsessivo era decorrente do efeito antidepressivo. No entanto, verificou-se que o efeito anti-obsessivo ocorre também Os efeitos adversos são os mesmos observados no tratamento da depressão (sonolência, retardo na ejaculação, diminuição da libido, ganho de peso e efeitos anticolinérgicos), levando a um abandono do tratamento ao redor de 10%. Outros inibidores da recaptação da serotonina foram testados: Pelo menos dois estudos duplo cego (Jenicke e Domingues (1992) demostraram que a Fluoxetina é superior ao placebo no TOC. Não se sabe qual a dose ideal. Parece que já ocorre uma resposta favorável com 20 mg\dia e que não há diferenças marcantes entre as doses 20\40\60 mg por dia. Um resultado levemente mais favorável foi observado com a dose de 60 mg/dia ( O tempo necessário para se observar os resultados parece ser o mesmo que o Estudo recente em mais de 300 pacientes (Greist e cols) concluiu ser efetiva, no período de 6 a 8 semanas e doses ao redor de 300 mg. Também parecem ser efetivas. Particularmente a Sertralina tem sido bastante testada em doses que variam de 50 a 200 mg/dia. Num estudo multicêntrico, Greist e Cols (1995), não encontraram diferenças de eficácia em função de doses diferentes (50,100 e 200 mg/dia). Recomendam que se inicie com a dose de 50 mg e que não se aumente as doses antes de 4 semanas de uso, como forma de evitar os efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais comuns foram: dor de cabeça,m insônias, náuseas, diarréia, fadiga, tontura, sonolência, diminuição da libido, boca seca, anorexia e dispepsia. São ISRS lançados recentemente sobre os quais não se têm estudos controlados. Questiona-se se haveria uma superioridade de eficácia entre os diferentes IRS. PICINELLI E COLS (1995), num estudo multicêntrico verificou que os índices de melhora, comparados com placebo e avaliados pelo Y-BOCS, foram de 61,3%, 28,5%, 28,2 21,6%, para clomipramina,fluoxetina,fluvoxamina e sertralina respectivamente. Já nos ensaios testando a clomipramina contra fluoxetina e fluvoxamina não foram encontradas diferenças. b. BUSPIRONA
Um agonista da serotonina. Estudos iniciais sugeriram ser efetiva (Pato e cols). Estudos mais recentes duplos cegos não tem confirmado esta eficácia ( ). c. OUTROS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS
Neurolépticos, benzodiazepínicos, outros antidepressivos, ECT não tem se revelados efetivos no tratamento do TOC. Podem, no entanto, ser úteis no tratamento de sintomas associados. Haloperidol pode ser útil quando existem TICS associados(McDOUGLE,1994), ou obsessões em nível quase delirante. Lítio é utilizado quando há depressão associada e IMAO quando há pânico ou fobia social associada. Estas combinações também são tentadas em pacientes CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO As diferentes drogas tem demonstrado um padrão de resposta mais ou menos uniforme que poderia ser assim caracterizado (Goodman, 1992): a. Tempo de duração do ensaio clínico: o início da resposta tende a ser mais demorado que na depressão: até 12 semanas. Recomenda-se, por esta razão, pelo menos três meses para concluir se o paciente se beneficiou ou não. b. Doses: em geral são utilizadas doses mais elevadas que na depressão (200 a 300 mg\dia de cloripramina contra 100 a 150 mg\dia na depressão). c. Magnitude de resposta: é gradual e não do tipo tudo ou nada como na depressão ou pânico. Tende a ser incompleta. No entanto, 40 a 60% dos pacientes têm redução significativa dos sintomas. d. Recaídas: é alto o índice de recaídas. Até 90% 4 meses após a descontinuação da droga (Pato e cols, 1988). Aparentemente esta recaída é maior do que a que ocorre com os pacientes tratados em terapia comportamental. Retirada da droga: Pato e cols (1990) referem que a manutenção pode ser feita com doses bem menores que as utilizadas na fase aguda. O bom senso recomenda a redução lenta das doses ao longo de um período de vários meses. Parece que tanto a fluoxetina como a clorimipramina são efetivas em reduzir os sintomas do TOC. Alguns pacientes adaptam-se melhor a clorimipramina, outros a fluoxetina. A clorimipramina em compensação tem mais efeitos colaterais. Até o presente momento não se conseguiu comprovar a superioridade de uma droga em relação às demais. A impressão geral é de que a clorimipramina seja Um bom número (40 a 60%) dos pacientes não respondem aos inibidores da recaptação de serotonina, seja porque outros sistemas de neurotransmissores (por exemplo, dopamina) estão envolvidos, seja porque o paciente é portador de comorbidade ou por outras razões até agora desconhecidas. Eixo I: depressão, pânico, fobias, Tourette Eixo II: personalidade obsessivo-compulsiva, esquizotipia. Diante do paciente que não apresentou nenhuma resposta a um teste clínico com 1) Revisar o diagnóstico: com especial atenção para a existência ou não de comorbidade, bem como de estressores ou conflitos de natureza psíquica que 2) Verificar a adesão ao tratamento: se o paciente de fato usou a medicação nas 3) Verificar se o paciente fez esforço para expor-se ou evitar os rituais: se não houve instruções ou esforço anti-exposição. 4) Caso não tenha havido nenhuma resposta e as doses utilizadas foram as recomendadas em pelo menos por 3 meses, fazer novo ensaio clínico com um 5) Se a resposta foi parcial, associar uma segunda droga para modificar a função serotoninérgica ou tratar a comorbidade. Cuidar na associação da fluoxetina com a clomipramina, pois a primeira eleva os níveis séricos da segunda. * Se há personalidade esquizotípica ou Tourette: adicionar um antipsicótico * Fluoxetina + Clomipramina - resultados favoráveis (Browne, 1993). * Buspirona + Clomipramina - ineficaz em duplo cego (Grady, 1993). * Relatos ocasionais : IRS + T3; IRS + andrógenos ou IRS + triptofânio; IRS + d. REAVALIAÇÃO DA POSSIBILIDADE DE UTILIZAR
PSICOTERAPIA
Sempre é recomendável associar a terapia comportamental ao psicofármaco, embora um bom número de pacientes tenha dificuldades em seguir as combinações e realizar as tarefas (exposição e prevenção da resposta). Em pacientes refratários uma alternativa é revisar o que pode ser feito com terapia comportamental envolvendo familiares ou executando exercícios de forma supervisionada pelos técnicos no próprio domicílio Em pacientes com transtorno caracterológicos com boa capacidade para insight, com evidências de fatores psicodinâmicos no surgimento do TOC, pode-se pensar em psicoterapia psicodinâmica associada à terapia comportamental. Resta, ainda, como recurso em pacientes graves a cingulotomia, que pode produzir melhora clínica em 25 a 30% dos pacientes operados (Mc Quire, 1995). Todavia, em nosso meio, essa técnica ainda é muito pouco utilizada ( ). 9.Referências bibliográficas

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Source: http://www.clinicasomar.com.br/wp-content/uploads/2013/10/transtorno_obsessivo.pdf_Thylre.pdf