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CNA International Life
Informacion General
Escribir toda la información en letra deimprenta o en máquina de escribir 1. Nombre del asegurado propuesto
2. Dirección residencial del asegurado propuesto
3. Pagador de las primas (si es distinto al asegurado propuesto)
4. Plan de seguro
Si es Universal Life, y beneficio por fallecimiento (Si es Universal Life) El primer pago de prima (no puede ser por un valor menor que el pago mínimo de prima conforme al modoseleccionado) Pago periódico de prima conforme a lo establecido en US $ 5. Cónyuge propuesto para seguro
Designación de beneficiario
6. Ocupación del asegurado propuesto(s) o Pagador, si el asegurado propuesto es menor de 21 años.
Enumere las responsabilidades.
7. Empleador del asegurado propuesto(s) nombre y dirección (Aplica al Pagador, si el asegurado propuesto es menor de
21 años.)
8. Enumere todas las cantidades de seguro de vida en vigor sobre todas las personas propuestas para
seguro (De no existir, especifique ninguno.)
Nombre de la persona y
¿La póliza solicitada reemplazará o servirá para cambiar cualquier seguro o anualidad actualmente en vigor,
con ésta o cualquier otra compañía, sobre la vida de las personas propuestas para seguro?
¿Ha reemplazado usted alguna póliza de seguro de vida en los últimos tres años? ¿La ha reemplazado dos o más veces en los últimos cinco años? ¿Tiene usted pendiente alguna solicitud de seguro de vida o de salud en ésta o en alguna otra compañía? Sí Si la respuesta es sí, indique nombre, compañía y razones.
9. Enviar aviso de prima a:
Dirección residencial del asegurado propuesto Dirección comercial del asegurado propuesto 10. Nombre del dueño, si no es el asegurado propuesto o
solicitante (Incluir nombre del dueño contingente, de haberlo.)
11. Designación de beneficiario (Escribir en letra de imprenta el nombre(s) completo(s) y relación con el asegurado propuesto.)
Nombre
12. ¿La persona(s) propuesta para seguro:
En los últimos 3 años, ¿ha volado o tiene planes de volar como piloto, estudiante-piloto o tripulación? ¿Ha viajado, residido o piensa viajar o residir fuera de su país de residencia? ¿Alguna vez ha sido convicto de algún delito? ¿Ha sido acusado de 2 o más delitos automovilísticos en los últimos 3 años, convicto por conducirbajo la influencia de alcohol o alguna vez le han revocado o suspendido la licencia de conducir? En los últimos 3 años, ha participado o tiene intenciones de participar en paracaidismo o buceo,vuelo con ala delta, escalador de rocas y/o montañas, o cualquier medio de carreras motorizadas? ¿Ha recibido consejos o tratamiento de parte de algún profesional médico por el uso de alcohol oestupefacientes, convicto por el uso de, vender o poseer cualquier narcótico, estimulante, sedanteo narcótico alucinógeno en los últimos 10 años? ¿Alguna vez algún médico le ha aconsejado que deje de usar tabaco por motivos de salud? ¿Alguna vez le han denegado algún seguro, aumentado la prima de una póliza, modificado dealguna manera o denegado la reemisión, reinstalación o renovación de póliza? Detalles de las respuestas de “Sí” (Incluir cuestionario para las respuestas de A y E, junto con el nombre del asegurado propuesto,
fechas, duración y médico(s) de cabecera)
13. Características especiales solicitadas, tales como la fecha de póliza, clasificación de riesgo,
instrucciones de emisión
14. ¿Usa tabaco el asegurado propuesto?
15. ¿Usa tabaco el cónyuge propuesto para seguro?
16. Asegurado propuesto
Estatura
Sigmoidoscopía
Examen de próstata
Mamograma
Examen de senos
Ingreso annual
Ejercicio / Actividades de – aeróbicos / fortalecimiento de músculos / tonificación
Médico habitual
Nombre (nombre, segundo nombre, apellido)
Motivo de / resultado de la última consulta 17. ¿Ha sido alguna persona propuesta para seguro tratada o ha padecido de:
No (Si la respuesta es Sí, circule cada asunto pertinente.)
¿Algún desorden o enfermedad de la vista, oídos, nariz o garganta? ¿Mareo, desmayo, convulsiones, lesión en la cabeza, dolores de cabeza, defecto del habla,parálisis o derrame, temblores, debilidad muscular, depresión o algún otro desorden mental onervioso? ¿Falta de aire, ronquera o tos persistente, escupir sangre, bronquitis, pleuresía, asma, enfisema,tuberculosis o desorden respiratorio crónico? ¿Dolor de pecho, palpitaciones, presión sanguínea alta, fiebre reumática, soplo cardíaco, venasvaricosas, flebitis o algún otro desorden cardíaco o de vaso sanguíneo? ¿Hepatitis, úlcera, hernia, colitis, diverticulitis, indigestión recurrente o algún otro desordenestomacal, intestinos, hígado, vesícula biliar, pancreas o bazo? ¿Azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedad venérea o sexualmente transmitida,desorden de órgano reproductivo, próstata, vejiga, piedra o de riñones? ¿Alergias, anemia, tendencia a sangramiento u otros desórdenes sanguíneos? ¿Neuralgia, neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota, o desorden muscular o de los huesos,incluyendo la médula espinal, espalda y las articulaciones? ¿Desorden de la piel o glándulas linfáticas, quiste, tumor o cáncer? ¿Fiebre persistente, sudores nocturnos, escalofríos, y/o diarrea? ¿Diabetes, tiroide y otro desorden endocrino? ¿Diagnosis o tratamiento para SIDA, recetado por un profesional de la medicina? ¿Algún desorden mental o físico que no esté en la lista, que haya tenido o se le ha aconsejadotener alguna consulta médica, enfermedad, lesión, hospitalización, tratamiento o cirugía, incluyendoun EQG, rayos X o alguna otra prueba de diagnóstico que no esté en la lista? ¿Alguna persona propuesta para seguro está recibiendo o tomando medicamento? Historial médico
En los últimos 90 días, alguna persona propuesta para seguro, ¿ha sido admitida a algúnhospital u otra institución médica, se le ha aconsejado ser ingresada, contemplado algunacirugía, o se le ha practicado o recomendado alguna cirugía? En los últimos dos años, alguna persona propuesta para seguro, ¿ha sido tratada por algúnprofesional médico por motivos de enfermedad cardíaca, derrame, cáncer o SIDA, o se le harecomendado tal tratamiento? Detalles de las respuestas de “Sí” a las preguntas 17,18, y 20 (Incluir número del asunto, nombre del asegurado
propuesto, fechas, duración, medicamento y nombre y dirección de los médicos.)
Por medio de la presente cedo un Poder limitado y específico a HSBC International Trustee Limited, ubicado enGran Caimán, como mi apoderado (“Abogado”). Dicho Abogado acepta este nombramiento sujeto a los términosy condiciones por motivo de tal, acepta la responsabilidad y ejercerá los siguientes hechos en mí nombre, sinpresentar fianza:(i) Cumplir con cualesquiera o todas las solicitudes/documentos necesarias y convenientes para solicitar cobertura de seguro de vida, tramitado por Direct Life Insurance Segregated Portfolio of CNA InternationalLife Company, SPC, Ltd. of Grand Cayman (“Compañía de Seguro”). Al presentar solicitud para seguro devida, mi Abogado puede divulgar toda la información que en este documento se contiene, más informaciónadicional que razonablemente pueda la Compañía de Seguro solicitar, para autorizar a la Compañía deSeguro a debidamente tramitar el riesgo.
(ii) Entregar cualesquier fondos en representación del pago de primas para la cobertura de seguro de vida a la Compañía de Seguro o a su designatario.
(iii) Aceptar la entrega física de la póliza de seguro emitida por la Compañía de Seguro y de celebrar cualquier documento que así lo solicite la Compañía de Seguro, como muestra de acuse de recibo de la póliza de seguro.
La autorización que aquí se contiene incluirá tales actos incidentales, como sean razonablemente consideradosrequisitos para llevar a cabo y ejecutar las responsabilidades específicas que por este medio se conceden.
El Apoderado tiene el derecho a depender sobre los hechos que en este documento declara el aseguradopropuesto(s) y/o el Solicitante como información veraz y precisa y no será responsable por cualesquier error,falsa representación, fraude o declaración deshonesta en lo que aquí se contiene. El Apoderado o cualesquierade sus directores, funcionarios o empleados, no serán responsables por cualesquier daño, pérdida, costas ogastos de cualquier índole para con el asegurado propuesto, el Solicitante o la Compañía de Seguro, encualquier momento, de cualquier modo que sea causado. El asegurado propuesto(s) y/o Solicitante será la únicapersona responsable por cualesquier error, declaración errónea o falsa representación, bien sea intencional ofraudulentamente o de otro modo, en lo que aquí se contiene.
El asegurado propuesto(s) y el Solicitante, de ser otra persona que el asegurado propuesto(s), concuerda enque: (1) todas las declaraciones y respuestas presentadas en este documento de Información General soncompletas, veraces y debidamente inscritas; (2) el Apoderado usará toda la información que aquí se contienepara celebrar una Solicitud de Seguro de Vida con la Compañía de Seguro, y que no se presentará ningunaSolicitud hasta que la ejecute mi Apoderado; (3) si la Solicitud que presente mi Apoderado es aceptada por laCompañía de Seguro, la póliza cual se solicita, y la Solicitud presentada por mi Apoderado, constituirá la pólizade seguro en su totalidad, y la póliza de seguro en su totalidad será entregada a mi Apoderado; (4) comprendoy estoy de acuerdo con los términos y condiciones de cualquier póliza de seguro emitida como respuesta a laSolicitud ejecutada y presentada por mi Apoderado en las Islas Caimanes, se regirá y será interpretada conformea las leyes de las Islas Caimanes, y acepto en someter todo conforme a la jurisdicción de los tribunales de lasIslas Caimanes. Cualquier demanda, acción legal o proceso que pueda surgir o relacionarse con estaInformación General y/o póliza a ser emitida, está sujeta a la jurisdicción exclusiva de los tribunales de las IslasCaimanes. El asegurado propuesto acepta haber recibido y leído el Aviso a los Asegurados Propuestos y alAviso de Información Médica.
Celebrado como instrumento formal en (ciudad) Solicitante (si es otra persona que el asegurado X
Firma del cónyuge propuesto para seguro
Funcionario (si se firma en nombre de alguna compañía, Declaro que a mí mejor saber y entender, las respuestas a las preguntas en todas las partes de este documentode Información General son veraces y correctas. Además declaro a mí mejor saber y entender que esta póliza no deberá reemplazar o cambiar cualquier seguro de vida o póliza de anualidad actualmente en vigor.
Autorización para obtener y divulgar información
POR ESTE MEDIO AUTORIZO a cualquier médico, personal médico, hospital, clínica, otra institución médica o
relacionada, compañía de seguro o reaseguro, al Medical Information Bureau, Inc., o agencia de informe de
consumidor que tenga información disponible en lo relacionado al diagnóstico, tratamiento y pronóstico en lo
relacionado a cualquier condición física y mental sobre mi persona o de mi condición de salud que le brinde a CNA
International Life Company, a sus representantes legales o sus reaseguradores cualesquier y toda información.
Para facilitar la presentación rápida de dicha información, autorizo a dichas fuentes, salvo MIB, que brinden tales
informes o conocimientos a cualquier agencia empleada por la Compañía a juntar y tramitar dicha información.
ENTIENDO que CNA International Life Company usará toda la información que se obtenga por medio de esta
Autorización para determinar la elegibilidad para seguro. Toda información que CNA International Life Company
obtenga, no será divulgada a ninguna persona u organización, SALVO a las compañías reaseguradoras, el
Medical Information Bureau, Inc. u otras personas u organizaciones que lleven a cabo negocios o servicios
legales relacionados con mi Información General, o como de otro modo pueda ser considerado legalmente un
requisito o como pueda que yo en lo adelante autorize.
ENTIENDO que puedo solicitar copia de esta Autorización.
ENTIENDO que una copia fotostática de esta Autorización es tan válida como la original.
ACUSO RECIBO de haber recibido y leído el Aviso al Asegurado Propuesto y el Aviso al Medical Information Bureau.
ESTOY DE ACUERDO que esta Autorización permanecerá en vigor por un plazo de dos años a partir de esta fecha.
Asegurado propuesto (Si firma de parte del asegurado propuesto, especifique relación / autoridad) Informe del Broker
Este informe siempre debe ser completado y permanecer junto con el documento de Información General.
Requisitos Ordenados
Propósito del
Si es por negocio, ¿está asegurado algún otro socio de la compañía? (Si la respuesta es “No”, indicar la razón a continuación.) Historial del
¿Cuánto tiempo hace que conoce al asegurado propuesto? ________________________ asegurado
propuesto(s)
Dirección anterior y nombre de compañía, si la información actual es de menos de 5 años.
Cantidad de
Se determinó la cantidad por beneficio de muerte por (indicar todo lo que aplique): Programa electrónico de análisis de necesidades Análisis de necesidades hecho manualmente Tasa de clase de cotización Procedencia de Fondos Monetarios Dinero en
No se aceptó pago con la Información General.
efectivo junto
Se recibió pago con la Información General (Cheques de broker no son aceptables) Información
General
Explicaciones
y solicitudes
especiales
Crédito de
comisión
Broker regional código % dividido Broker General/Oficina de Ventas código % dividido LSR código % dividido Declaro que: (1) personalmente he visto al asegurado propuesto al completar la Información General; (2)
verazmente y con precisión he inscrito los detalles en el documento de Información General, conforme a lo
suministrado por el dueño y asegurado propuesto; (3) a mí mejor saber y entender, creo que no existe impedimento
adverso que afecte la asegurabilidad del asegurado propuesto, salvo lo indicado en lo susodicho del documento de
Información General; y (4) la declaración de divulgación presentada por escrito, en o antes de la fecha que se firmó
la Información General.
Broker X Fecha
Broker X Fecha
Broker X Fecha
Aviso al Asegurado Propuesto
Separar - entregar al solicitante
Para poder tramitar y administrar su cobertura de seguro debidamente, se requiere recopilar cierta informaciónnecesaria y de ayuda en lo relacionado con su asegurabilidad. Usted es nuestra fuente más importante deinformación; pero además debemos comunicarnos con otras fuentes, incluyendo a instituciones y profesionalesmédicos, empleadores y otras compañías de seguro.
Podemos obtener un informe investigativo del consumidor, por medio del cual se pueda obtener información desu carácter, reputación general y características personales al celebrar entrevistas con sus amistades, vecinos yotros conocidos suyos.
En algunas situaciones, y en cumplimiento con la ley, puede que se divulguen algunos datos necesarios aterceros, sin su autorización específica.
Aviso en lo relacionado al Medical Information Bureau
Sírvase leer detenidamente
Toda información relacionada con su asegurabilidad se tratará confidencialmente. CNA International LifeCompany o su(s) reasegurador(es) pueden, no obstante, presentar un informe breve al Medical InformationBureau, una asociación, sin fines de lucro, de compañías de seguros de vida, la cual administra un intercambiode información de parte de sus socios. Si usted presenta solicitud a otra compañía, que también sea socia deesta Oficina, para cobertura de seguro de vida o de salud, o presenta reclamo de beneficios a dicha compañía, laOficina, conforme al pedido, le suministrará a dicha compañía la información al corriente en el expediente. CNAInternational Life Company o su(s) reasegurador(es) también pueden brindar información de dichos expedientesa otras compañías de seguro de vida, a las cuales usted le solicite seguro de vida o de salud, o a quien usted lepresente reclamo de beneficios. Es de nuestro entender, que al recibir una solicitud de parte suya, la Oficinahará los arreglos pertinentes para divulgar cualquier información que mantenga en su expediente. La direcciónde la sección de información de esta Oficina es: P.O. Box 105, Essex Station, Boston, Massachusetts 02112, USA.

Source: http://www.cnainternationallife.com.ky/pdf/forms/APP137293_S2_Span_PersFact3.pdf