Corticodes inhals :

Corticoïdes inhalés :
Quelle drogue ? Quel système ?

Laurent Têtu, Roger Escamilla, Alain Didier
Clinique des Voies Respiratoires, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse

Les corticoïdes inhalés et leurs effets
Les glucocorticoïdes inhalés représentent le meilleur choix pour le traitement anti- inflammatoire de l’asthme. Les différents corticoïdes inhalés n'ont pas la même puissance anti-inflammatoire : le budésonide et la fluticasone sont plus anti-inflammatoires à dose égale que la béclométasone. Il faut donc tenir compte des équivalences de doses lors de leur utilisation dans le traitement de fond de l'asthme (tableau I). La dose quotidienne initiale chez les adultes est habituellement de l’ordre de 400 à 1000 µg de béclométasone ou l’équivalent, et chez les enfants de l’ordre de 200 à 1000 µg de béclométasone ou l’équivalent. Certains asthmes peuvent obliger à utiliser des plus fortes doses de glucocorticoïdes inhalés associées à un β2-mimétiques de longue durée d’action, et parfois à ajouter des doses
orales de glucocorticoïdes. Lorsqu’on a obtenu les meilleurs résultats, il faut réduire le dose afin
de déterminer la dose minimale nécessaire pour maintenir la maîtrise de l’asthme. C’est
particulièrement vrai chez les enfants plus susceptibles de connaître des effets indésirables.
Heureusement, aux doses faibles et modérées généralement nécessaires pour maîtriser les
symptômes d’asthme, les glucocorticoïdes inhalés provoquent rarement des effets secondaires
importants sur le plan clinique, et offrent le meilleur profil risque-avantage. Les effets
secondaires systémiques sont donc exceptionnels, jusqu'à 1500 µg/j d'équivalent béclométasone
chez l'adulte, et chez l'enfant jusqu'à des doses de 400 à 600 µg/j. Les effets secondaires locaux à
type de mycose bucco-pharyngée ou de dysphonie sont relativement fréquents. L'incidence des
candidoses buccales (de 5 à 15 % des cas), souvent secondaires à une mauvaise utilisation du
système d'inhalation, peut être réduite par le couplage d'une chambre d'inhalation avec l'aérosol-
doseur, et surtout par le rinçage de bouche après la prise du produit. La dysphonie, qui est liée
directement à l'action de la molécule de corticoïde sur les cordes vocales, est plus difficile à
éviter ; elle serait moins fréquente avec les systèmes d'inhalation de poudre sèche.

Les systèmes et les chambres d’inhalation
I. Généralités
Il faut choisir l’inhalateur qui répond le mieux aux besoins de chaque patient. Après avoir reçu la formation nécessaire, les adultes et les enfants plus âgés peuvent utiliser n’importe lequel des inhalateurs disponibles. Les inhalateurs dotés d’une chambre d’espacement peuvent être utilisés par tous les groupes d’âge. Les inhalateurs à poudre sèche peuvent servir à administrer adéquatement les médicaments pour la plupart des enfants à compter de l’âge de 5 ans. On recommande les inhalateurs qui utilisent comme propulseur un hydrofluoro-alcane (HFA) plutôt que des chlorofluorocarbones. Il faut réévaluer et renforcer périodiquement la façon dont la patient utilise son inhalateur. Enfin, les nébuliseurs sont rarement indiqués dans le traitement de
fond de l’asthme.
II. Les inhalateurs
A. Les aérosols-doseurs ou sprays
Depuis l’arrivée des aérosols-doseurs, il est possible d’administrer les corticoïdes directement dans les voies aériennes, et d’éviter ou de diminuer les effets secondaires systémiques significatifs, en particulier ceux des stéroïdes oraux. D’autres systèmes ont été secondairement mis au point (tels que les inhalateurs de poudre sèche et les aérosols-doseurs déclenchés par l’inspiration). Ils nécessitent tous une compétence particulière qui doit être maîtrisée afin que l’efficacité du traitement délivré par l’inhalateur soit maximale. Avec l’aérosol-doseur, seuls 10 % à 15 % du traitement inhalé atteignent les voies respiratoires. Par conséquent, il est fondamental d’utiliser cette technique de manière parfaite afin de maximiser le traitement : a. Retirer le capuchon et tenir l’inhalateur à la verticale. b. Agiter l’inhalateur afin de mélanger le traitement au gaz propulseur. c. Pencher légèrement la tête en arrière afin d’aligner les voies respiratoires avec la bouche. d. Expirer normalement, sans forcer (afin d’éviter la fermeture des petites voies respiratoires). e. Placer l’aérosol-doseur à environ 10 centimètres de la bouche ouverte. Le fait d’éloigner l’inhalateur de la bouche favorise la diffusion de l’aérosol et améliore son dépôt dans les voies respiratoires. Les chambres d’inhalation sont utilisés dans ce même but. L’aérosol-doseur peut également être placé à l’intérieur de la bouche pour une meilleure coordination, si nécessaire. f. Prendre une respiration lente et profonde et, en moins d’une seconde, appuyer sur le flacon pour libérer la bouffée de traitement, tout en continuant d’inspirer. g. Inspirer lentement et profondément pendant 3 à 5 secondes. h. Retenir sa respiration pendant 10 secondes pour permettre au médicament d’atteindre les petites voies aériennes. i. Attendre 1 minute entre chaque bouffée (selon l’ordonnance) et répéter la technique qui vient d’être décrite. l’aérosol-doseur doit être enseignée avec soin par les professionnels de santé. Elle doit être maîtrisée par les patients pour qu’une réponse thérapeutique maximale soit obtenue. Plusieurs erreurs d’utilisation des aérosols-doseurs sont fréquentes et doivent être évitées : a. Ne pas poursuivre l’inspiration après avoir appuyé sur l’inhalateur-doseur. b. Ne pas retenir sa respiration pendant 10 secondes après avoir terminé l’inhalation c. Ne pas savoir coordonner sa main et sa bouche. d. Appuyer sur l’inhalateur-doseur à la fin de l’inspiration. e. Ne pas pouvoir ou ne pas réussir à retirer le capuchon de l’inhalateur-doseur. f. Utiliser une cartouche vide (voir discussion ultérieure). Une estimation de la quantité restante de traitement dans l’inhalateur-doseur doit être régulièrement effectuée. Si l’on appuie sur la cartouche, l’aérosol-doseur continue d’expulser le gaz propulseur même lorsqu’il ne contient plus de médicament, ce qui peut donner la fausse impression au patient que l’aérosol-doseur n’est pas vide. Afin de déterminer la quantité de médicament restante dans l’inhalateur, le patient doit suivre les étapes suivantes : a. Placer le flacon contenant le médicament dans un petit récipient rempli d’eau tiède. b. Si le flacon est vide, celui-ci flotte à la surface de l’eau. S’il est plein, il coule jusqu’au fond du récipient. S’il est à moitié plein, il s’immerge mais ne touche pas le fond. Plus le flacon est vide et plus il est proche de la surface de l’eau. B. Les inhalateurs de poudre sèche Les inhalateurs de poudre sèche ne contiennent pas de gaz propulseur. C’est l’inhalation du patient qui est le moteur du transport du principe actif vers les voies aériennes ce qui évite ainsi les problèmes de synchronisation entre le déclenchement du dispositif et l’inspiration. De nombreux systèmes existent. Mais, parmi les plus utilisés, on peut citer le Diskus commercialisé par le laboratoire GSK pour l’inhalation de fluticasone, le Turbuhaler commercialisé par le laboratoire AstraZeneca pour l’inhalation de budésonide, et le système à base de gélules à perforer commercialisé par le laboratoire Novartis pour l’inhalation de budésonide ou de béclométasone. Ces inhalateurs se placent directement entre les lèvres, évitant ainsi d’avoir à utiliser une chambre d’inhalation. Ils comportent également un indicateur du nombre de doses qui permet de connaître la quantité de doses restantes. Chacun de ces inhalateurs nécessite comme les aérosol-doseurs l’apprentissage d’une technique d’inhalation spécifique qui doit être systématiquement vérifiée lors de la prescription. C. Les aérosol-doseurs déclenchés par l’inspiration (système « auto-haler ») Les aérosol-doseurs déclenchés par l’inspiration sont particulièrement adaptés aux sujets chez qui il a été mis en évidence une mauvaise synchronisation main/poumon nécessaire pour
une utilisation correcte des aérosols-doseurs classiques sans chambre d'inhalation. L’inhalation
s’effectue à partir d’un distributeur avec embout buccal. Après avoir agité l'appareil, enlevé le
capuchon protecteur de l'embout buccal et mis le levier en position relevée, le patient doit expirer
normalement, puis présenter l’embout buccal à l’entrée de la bouche. Une dose de béclométasone
ou de budésonide, selon le modèle utilisié, est délivrée dans le poumon par un gaz propulseur
lorsque le patient inspire profondément par l'embout buccal. Une apnée de quelques secondes
doit être maintenue après chaque inspiration. Après usage, le levier est remis en position fermée
et le couvercle protecteur est replacé sur l'embout buccal. Par mesure d'hygiène, l'embout buccal
doit être nettoyé après utilisation. Afin de limiter la survenue d’une candidose oro-pharyngée, il
faut se rincer la bouche après inhalation du produit.

III. Les chambres d’inhalation
A. Description et Mode d’action
Les chambres d’inhalation sont des accessoires constitués d’un tube creux, muni ou non d’une valve, qui se fixe sur l’embout buccal d’un aérosol-doseur. Elles servent à améliorer la pénétration du traitement inhalé dans les voies aériennes et à diminuer l’incidence des effets secondaires (par exemple un muguet buccal dû à des corticoïdes administrés par inhalation). L’éloignement de l’aérosol-doseur de la bouche réduit la vitesse des particules et permet une évaporation du gaz propulseur. Bien que les chambres d’inhalation soient particulièrement utiles aux patients ayant des difficultés à inspirer et à déclencher l’aérosol-doseur simultanément, elles sont également utiles à la majorité des asthmatiques. Les nouveaux dispositifs d’inhalation, tels que les inhalateurs de poudre sèche et les aérosols-doseurs déclenchés par l’inspiration, s’utilisent sans tube d’espacement. B. Les différents modèles de chambres d’inhalation Les chambre d’inhalation munies de valves empêchent l’air expiré de ré-entrer dans la chambre et d’augmenter le taux d’humidité à l’intérieur de celle-ci. Il en existe une grande variété de formes et de tailles. On peut citer l’Aérochambre, l’Optihaler, le Nebuhaler, le Volumatic ainsi que les chambres rétractables, telles que le dispositif InspirEase. Des dispositifs improvisés constitués par des bouteilles en plastique et des tubes en cartons (et même des rouleaux de papier toilette !) ont été utilisés dans les pays en voie de développement avec une efficacité prouvée. Dans une étude comparant différentes chambre d’inhalation, plus le volume de la chambre était grand (> 750 mL), plus l’amélioration clinique était importante. Il semble bien que le premier facteur déterminant l’efficacité du dispositif soit son volume et non sa forme ou la présence de valves. C. Conseils d’utilisation des chambres d’inhalation 1. Ne presser qu’une bouffée de médicament à la fois dans la chambre d’inhalation. 2. Prendre une inspiration lente et profonde après avoir introduit le médicament dans la chambre d’inhalation. Il n’est pas nécessaire de déclencher l’aérosol-doseur et d’inspirer simultanément. 3. Ne pas attendre plus de 2 secondes avant d’inspirer dans la chambre d’inhalation. 4. Retenir sa respiration pendant 10 secondes environ après avoir inspiré.
Tableau 1. Equivalence de dose des différents corticoïdes inhalés chez l’enfant et l’adulte
Dose quotidienne
Dose quotidienne
Dose quotidienne
intermédiaire
Médication
Adulte Enfant Adulte Enfant Adulte
Béclométasone
Budésonide
Inhalateur-doseur : 100 ou 200 µg/bouffée Fluticasone
Inhalateur-doseur : 100,250 µg/bouffée

Source: http://www.dufmcepp.ups-tlse.fr/app_scom/scom_fichier/repertoire/090611111550.pdf