Nhg doornemen voor praktische dingen

- Nuchter glucose > 10 mmol/l→ Stap 2 - Nuchter glucose > 20 mmol/l → Stap 4 - Bij onvoldoende effect na drie maanden→ Stap 2 - Elke 2-4 weken dosering verhogen (om kans op gastro-intestinale bijwerkingen te - Controleer nierfunctie: - creatinineklaring < 60 ml/min: verlaag dosering - creatinineklaring < 30 ml/min: stop metformine - Bij intolerantie, contra-indicatie, onvoldoende effect → Stap 3 - Elke 2-4 weken dosering verhogen - Bij intolerantie, contra-indicatie, significant risico → Stap 3a - Bij hypoglykemie direct → Stap 3a - Alleen bij onvoldoende effect en (problemen bij) overgewicht (BMI > 35 kg/m) → Stap Voorkeur voor tolbutamide of gliclazide Controleer nierfunctie - creatinineklaring < 60 ml/min: verlaag dosering - creatinineklaring < 30 ml/min: stop tolbutamide Let op hypoglykemieën, zeker bij nierfalen Gliclazide MR is een langwerkend preparaat, deze geeft een verhoogd risico op langdurige hypoglykemieën Overweeg repaglinide bij een nierinsufficiëntie (< 30 ml/minuut) Minder gevalideerd Stap 3a Wanneer glucoseconcentratie onvoldoende onder controle is (HbA1c 69 mmol/mol (8,5%)) bij metformine en/of SU-derivaat kan pioglitazon worden gestart: - als metformine niet wordt verdragen en/of er een contra-indicatie is; - bij gebruik van metformine als het SU-derivaat teveel hypoglykemieën geeft - let bij gebruik van pioglitazon op oedeem - begin niet met pioglitazon of zet deze niet voort als er aanwijzingen zijn voor - verhoog de dosering elke vier tot zes weken totdat de gewenste streefwaarde Minder gevalideerd Stap 3b Overweeg GLP-1 agonist toe te voegen(niet routinematig) Stap 4 Voeg insuline toe Bij het starten van therapie met insuline: - Continueer het gebruik van metformine en een sulfonylureumderivaat; - Continueer initieel het gebruik van een sulfonylureumderivaat, maar staak het - Staak het gebruik van pioglitazon - Pas zo nodig elke 2-3 dagen het insulineschema aan Voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen  Start met 1 dd 10 IE NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd, of:  2 dd naar behoefte (bijvoorbeeld als streefwaarden niet gehaald worden HbA1c > 75  Overweeg insuline glargine of insuline detemir als 1 dd injecteren met langwerkend insuline voordelen heeft boven 2 dd injecteren met NPH-insuline, of als er sprake is van nachtelijke hypoglykemieën bij het in de avond toedienen van NPH-insuline  Overweeg analoge mix-insuline wanneer - directe injectie voor een maaltijd wenselijk is, of - hypoglykemie problematisch is  Overweeg over te schakelen van NPH-insuline op een insuline glargine of insuline detemir bij personen die kampen met ernstige (nachtelijke) hypoglykemie  Houd iemand die een basaal insuline regime (NPH-insuline of een langwerkend analoog insuline) heeft goed in de gaten vanwege mogelijke behoefte aan maaltijd insuline. Als het bloedsuiker niet onder controle is te krijgen (dwz niet conform de afgesproken streefwaarde) pas dan een intensiever regime toe: maaltijd + basale insuline  Houd iemand die mix-insuline eenmaal of tweemaal daags gebruikt goed in de gaten op basis van dagcurves. Zo kan tijdig het overstappen op maaltijd + basale insuline worden overwogen, als de glucosewaarde niet onder controle te krijgen is Stap 4a Tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline  Continueer de metformine; staak thiazolidinedionen; overweeg de overige orale bloedglucoseverlagende middelen te stoppen of af te bouwen  Neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: geef twee derde van het aantal E vóór het ontbijt en een derde van het aantal E vóór het avondeten  Houd iemand die een basaal insuline regime (NPH-insuline of een langwerkend analoog insuline) heeft goed in de gaten vanwege mogelijke behoefte aan maaltijd insuline. Als het bloedsuiker niet onder controle is te krijgen (dwz niet conform de afgesproken streefwaarde) pas dan een intensiever regime toe: maaltijd + basale insuline  Houd iemand die mix-insuline eenmaal of tweemaal daags gebruikt goed in de gaten op basis van dagcurves. Zo kan tijdig het overstappen op maaltijd + basale insuline worden overwogen, als de glucosewaarde niet onder controle te krijgen is Stap 4b Viermaal daags insuline (basaalbolusregime) Ook bij dit schema neemt met 80% van de totale dagdosis insuline en verdeelt men deze hoeveelheid in driemaal 20% kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en eenmaal 40% langwerkende insuline voor de nacht. Voor dit schema is ruime ervaring met behandeling met insuline nodig. Verwijs zo nodig naar de internist.

Source: http://handreiking.ysis.nl/sites/default/filesimages/stories/6_Diabetes/medicatie_insuline_schema.pdf