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*Bitte am Untersuchungstag unterschrieben mitbringen*
Spiegelung des oberen Verdauungstraktes

Sehr geehrte/r Frau/Herr .
geb.
Liebe Patientin, Lieber Patient,

ein dünnes schlauchförmiges Instrument wird durch den Mund über die Speiseröhre bis in
den Magen und den Zwölffingerdarm vorgeschoben. Gewebeproben werden entnommen.
Am angenehmsten ist die Untersuchung, wenn Sie dabei schlafen. Sie dürfen dann
anschließend bis zum nächsten Morgen nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen,
keine wichtigen Entscheidungen treffen und nicht an gefährlichen Maschinen arbeiten.
Lassen Sie sich bitte nach der Untersuchung abholen.
Sofern Sie bei der Untersuchung wach sein möchten, können wir auch nur den Rachen
betäuben. Die Untersuchung ist dann eher unangenehm. Falls Sie Rachenspray erhalten
haben, dürfen Sie nach der Spiegelung mindestens 1 Stunde nichts essen und trinken.
Vorbereitung zur Untersuchung:
Ab 6 Stunden vor der Untersuchung bitte nichts mehr essen und ab 3 Stunden vor
der Untersuchung nichts mehr trinken.
Risiken und Komplikationen:
Die Untersuchung ist gut verträglich. Missempfindungen im Rachen (z.B. brennendes
Gefühl) und Blähungen durch verbliebene Luft im Magen und Darm sind harmlos und
verschwinden von selbst nach kurzer Zeit.
Komplikationen sind sehr selten. Zu nennen sind:
- Verletzungen des Rachens, der Speiseröhre, des Magens oder Zwölffingerdarms, im
schwersten Fall mit Durchbruch und nachfolgender möglicher Bauchfell- oder Mittelfellentzündung sind extrem selten. - Blutungen nach Entnahme von Gewebeproben (sehr selten). - allergische Reaktion auf die Schlafmittel, die gespritzt werden, oder auf das Rachenspray - selten kann die Atemfunktion oder der Kreislauf durch die Schlafmittelgabe lebensbedrohlich beeinträchtigt werden. Die Überwachung während der Untersuchung durch den Arzt und die Assistentin vermindert diese Gefahr erheblich. Notwendige Gegenmaßnahmen können sofort eingeleitet werden. Im Bereich der Verweilkanüle kann es sehr selten zu Entzündungen kommen. - sehr selten Gebissschäden, Zahnverlust. - Keimverschleppung in die Blutbahn bis hin zur Blutvergiftung oder Herzinnenhautentzündung 1. Besteht eine Bluterkrankung/ erhöhte Blutungsneigung oder gibt es bei Ihrer
Blutsverwandtschaft eine Anlage dazu? (z.B. häufiges Nasen- oder Zahnfleischbluten, Neigung zu Blutergüssen/ blauen Flecken, Nachbluten nach Operationen, bei Zahnbehandlungen, kleinen Wunden) 2. Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Marcumar, Marcuphen, Aspirin,
ASS, Heparin, Pradaxa (Dabigatran), Xarelto (Rivaroxaban), Eliquis (Apixaban), Clopidogrel (Plavix, Iscover, Grepid, Zypya), Prasugrel (Efient) ) ein ?
3. Haben Sie einen Stent oder PTCA? (ASS und Clopidrogel in diesem Fall weiternehmen )
4. Besteht eine Allergie (z.B. Asthma, Heuschnupfen ) oder
Überempfindlichkeitsreaktion (z.B. gegen Medikamente, Pflaster, Nahrungsmitteln,
Tierfell, Betäubungsmitteln)?

5. Besteht eine Herz-, Kreislauf- oder Lungenerkrankung (z.B. Herzklappenerkrankung, ja nein

6. Tragen Sie einen Herzschrittmacher/Defibrillator oder ein Metallimplantat (z.B.

7. Besteht eine akute/chronische Infektionskrankheit (z.B.Hepatitis, AIDS) oder ein
anderes schwerwiegendes chronisches Leiden (z.B. grüner Star, Epileplsie,
Lähmungen)?

8. Sind Störungen des Stoffwechsels bekannt? (z.B.Diabetes, Über-/Unterfunktion der

9. Wurden Sie schon einmal am oberen Verdauungstrakt operiert?
10. Haben Sie lockere Zähne, Zahnkrankheit (z.B. Karies, Parodontose) oder tragen Sie
Zahnersatz (z.B. Stiftzähne, Jacketkronen, Zahnbrücken, herausnehmbare Prothesen)?

11. Frauen im gebährfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein?
Einwilligungserklärung:
Nach ausführlicher Aufklärung , die keine weiteren Fragen offen lässt, willige ich nach für
mich ausreichender Bedenkzeit in die geplante Untersuchung ein.
Datum:
Unterschrift

Source: http://www.intjen.de/downloads/Gastroaufklaerung.pdf