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Kessler, Trostdorf, Ilg, Ruß, v. Stuckrad-Barre
Neurologie
pocket
Myopathien 347
Myopathien und neuromuskuläre
Erkrankungen (F. Trostdorf)
B 9.1 Myopathien
Klinik/Diagnostik
Symptome muskulärer u. neuromuskulärer Erkrankungen
• bei nahezu allen MuskelerkrankungenTopographische Aspekte:• proximale/distale Betonung• symmetrische/asymmetrische Verteilung• regionale Schwerpunktbildung (z.B. okulär, fazial, • Belastungsabhängigkeit• Schmerzhaftigkeit • myasthenen Syndromen• metabolischen Myopathien• periodischen Lähmungen • fokal vs. generalisiert • kann durch lipomatösen/mesenchymalen Umbau • Dokument. mit Umfangsmessungen, MRT oder Fotografie • fokal bei progressiver Muskeldystrophie, spinaler Muskelatrophie Kugelberg-Welander sowie Konduktorinnen für Muskeldystrophie Duchenne • Unterscheidung zwischen Schmerzen in Ruhe und bei • häufig bei: Polymyositis/Dermatomyositis (ca. 2/3), • gelegentlich bei: metabolischen Myopathien www. media4u .com
B 9 Myopathie n
• Unfähigkeit des Muskels zur Entspannung nach • Nachlassen bei wiederholter Bewegung (“warm-up”- • Zunahme bei Kälte• klinisch auslösbar durch Beklopfen, z.B. am Thenar • Rhabdomyolyse bei metabolischen Myopathien Dystrophische Myopathien
Duchenne
• x-chromosomal rezessiv• Paresen im Beckengürtel- und Oberschenkelbereich• Im Verlauf Schultergürtel- und Oberarmbereich• Wadenhypertrophie• Manifestation vor dem 5. Lj.
• Gehfähigkeit bis ca. 12. Lj.
• Lebenserwartung 20–30 Jahre• Kognitive Defizite möglich Becker
• x-chromosomal rezessiv
• Verteilung der Paresen wie bei Duchenne
• Manifestation vor dem 5. Lj.
• Gehfähigkeit bis 20.-30. Lj., gelegentlich bis 50. Lj.
• geringere Progredienz als Duchenne
Emery-Dreifuss MD
• x-chromosomal rezessiv• Manifestation 1.–2. Dekade• Kontraktur von Ellenbogen und Achillessehne• skapulohumeroperoneale Paresen• Kardiomyopathie Myopathien 349
Distale Myopathie Typ I–III
• Autosomal-dominant
• Manifestation im späten Erwachsenenalter
• Paresen an Händen und Unterschenkeln
Distale Myopathie Typ IV–V
• Autosomal-rezessiv• Manifestation im frühen Erwachsenenalter• Paresen an Händen und Unterschenkeln Faszioskapulohumerale Muskeldystrophie
• Autosomal-dominant• Manifestation in der 2. Dekade• Facies myopathica• Paresen an Schultern und Oberarmen Okulopharyngeale Muskeldystrophie
• Autosomal-dominant• Manifestation > 40 J.
• Ptose• Dysphagie• Paresen an proximalen Extremitäten Gliedergürtel-Dystrophien
• Manifestation 1.-2. Dekade• Paresen von Schulter- und Beckengürtel, Oberarmen und • Milde und schwere Verläufe• Ausprägung variabel• Mögliche Kontrakturen• Aktuell 5 autosomal-dominante Formen, 10 autosomal-rezessive www. media4u .com
B 9 Myopathie n
Nicht-dystrophische Myotonien
Thomsen
• Autosomal-dominant
• Muskelsteifigkeit durch verzögerte Erschlaffung der Muskulatur
• Manifestation im frühen Kindesalter
• Häufig ungeschicktes Greifen
• Keine wesentliche Progredienz
Becker
• Autosomal-rezessiv
• Manifestation mit 10–15 J.
• Häufige Muskelhypertrophien
• Keine wesentliche Progredienz
Myotonien mit multisystemischen Manifestationen
Myotone Dystrophie (DM/Curschmann-Steinert)
• Autosomal-dominant• Distal betonte Muskelschwäche und Myotonie• Facies myopathica• Schwäche der Halsbeuger• Myotoner Katarakt Proximale myotone Myopathie (PROMM/Ricker-Syndrom)
• Autosomal-rezessiv
• Schwäche der proximalen Beinmuskeln (Hüftbeuger)
• Muskelschmerzen
• Myotone Symptome
• Katarakt (ca. 1/3)
Myopathien 351
Metabolische Myopathien
Glykogenose Typ II (Pompe)
autosomal-rezessiv
• Typ Pompe im Säuglingsalter
) Vergrößerung des Herzens, der Leber und der Zunge) Tod bei respiratorischer oder kardialer Insuffizienz ) Beteiligung der Atemmuskulatur möglich ) Proximaler Schwerpunkt (Oberschenkeladduktoren und M. biceps brachii) Glykogenose Typ V (Mc Ardle)
• Autosomal-rezessiv• Manifestationsalter < 15 J. (85%), 15–30 J. (9%), >30 J. (6%)• Belastungsinduzierte Muskelschmerzen, Crampi, Schwäche, Muskelsteife• In Ruhe schnell reversibel, Paresen jedoch häufig persistierend über Stunden• Myoglobinurie bei ca. 50% Carnitin-Mangel
• Manifestation zwischen 2. und 50. Lj.
• Progrediente, proximal betonte, schmerzlose Paresen und Atrophien
Carnitin-Palmityl-Transferase-Mangel
• Manifestation im Kindes- und jungen Erwachsenenalter• Rezidivierende Episoden von Myalgien, Muskelschwäche und Myoglobinurie• Häufig nach mehrstündiger Belastung www. media4u .com
B 9 Myopathie n
Differenzierende Charakteristika der immunogenen Myositiden
Klinische Befunde
(Augenlider, Wangen, vorderes Halsdreieck) mod. nach Pongratz D, Zierz S (Hrsg.), Neuromuskuläre Erkrankungen, Deutscher Ärzteverlag, 2003 Myopathien 353
Diagnostik
Anamnese
Spezifische Erhebung der subjektiven Beschwerden:• Zeitverlauf der Paresen (episodisch, belastungsabhängig, • Manifestation im Alltag (Doppelbilder, Schluckstörungen, Schwierigkeiten beim Kämmen od. Aufhängen der Wäsche, Atemnot, Schwierigkeiten beim Aufrichten aus dem Sitzen oder Treppensteigen, plötzliches Einsinken/Stürzen (gelegentlich bei M. quadriceps-Parese), Störungen der Feinmotorik oder Stolpern bei distaler Manifestation) Untersuchung Verteilung und Ausmaß der Paresen d Tabelle S. 354 Beachtung etwaiger Schwerpunkte, z.B.:• okulär• bulbär/oropharyngeal• zervikal• Facies myopathica• Gliedergürtelsyndrom • Indikator bzw. Suchtest für Muskelaffektionen • hilfreich für Monitoring von Therapieeffekten • ätiologisch unklare bzw. idiopath. CK-Erhöhungen kommen vor Metabolische • Ischämietest bei Diagnostik von GlykogenosenFunktionstests • Fahrradergometertest bei Diagnostik von mitochondrialen • Nachweis pathologischer Spontanaktivität mit positiven scharfen Wellen, Fibrillationen, repetitiven und myotonen Entladungen • bei Willkür frühzeitige Rekrutierung niederamplitudiger, • bei maximaler Innervation dichtes Interferenzmuster bei reduzierter Kraftleistung e s. Zusatzdiagnostik, EMG (d S. 81) www. media4u .com
B 9 Myopathie n
• Identifizierung neurogener Ursachen muskulärer Symptome • repetitive Reizung (z.B. 3/s) zur Diagnostik myasthener Syndrome • Messung von Phosphokreatin, anorgan. Phosphat und ATP Spektroskopie • niedriges Phosphorylierungspotential als sensitiver Marker für Mögliche Indikationen:• Nachweis von Aplasien und Atrophien• Nachweis mesenchymaler/lipomatöser Umbauvorgänge• Darstellung von Rhabdomyolysen• Suche nach geeigneter Biopsiestelle Dokumentation des Paresegrades einzelner Muskeln (MRC-Skala)
0
Kontraktion ohne Bewegungseffekt des betreffenden Gliedes schwache Kraft gegen Schwerkraft und Widerstand Durchführung und Interpretation metabolischer Funktionstests
Ischämietest
Fahrradbelastungstest
2. Großlumiger Zugang in der V. cubitalis 2. Großlumiger Zugang3. Venöse Blutprobe als Ausgangswert 5. Druck der Manschette bis deutlich über 7. RR-Manschette lösen8. Ungestaute Blutentnahmen nach 1, 3, 5 Myopathien 355
Bestimmungen
• Laktat:
) Venöses Blut in 5 ml Monovette mit 12,5 mg Natriumfluorid und 10 mg ) Kapillarblut 1 zu 2 in Pechlorsäure 0,6 mol/l (Eiweißentfernung) ) Venöses Blut in EDTA-Monovette (sofort untersuchen, ggf. Lagerung auf Eis) Normwerte
Interpretation
Interpretation
Ruhe erhöhte Werte) aber
Laktat oder Ammoniak bei deutlichem • auch bei Muskeldystrophie (z.B. Becker) Anstieg des jeweils anderen Metaboliten Untrainierten möglich aber
Defekt der Glykogenolyse/Glykolyse ist • hier allerdings Normalisierung der auszugehen • Fehlender Ammoniakanstieg: V. a. Myo- www. media4u .com
B 9 Myopathie n
Merkmale elektrophysiologischer Befunde bei unterschiedlichen Myopathien
Muskel-
dystrophien • Satellitenpotentiale durch Sprouting u. Reinnervation • Spontanaktivität mit positiven scharfen Wellen, Fibrillationspotentialen und repetitiven Entladungen • Elektrisch stumme Zonen, z.B. bei lipomatösem Umbau • myopathische Veränderungen• myotone Entladungen • Frühphase (besonders bei akuten Verläufen): Spontanaktivität mit positiven scharfen Wellen, Fibrillations-potentialen und repetitiven Entladungen, myopathische Veränder.
• Spätstadium: Häufig komplexe Muskelaktionspotentiale von einer Dauer bis zu 40 ms als Ausdruck regenerativer Vorgänge Metabolische • Myopathische Veränderungen (häufig schwer zu finden)Myopathien • Starke Einstichaktivität ) Glykogenose Typ II: myotone Entladungen bei ca. 1/3 der
Patienten, häufig in der Stammmuskulatur betont ) Glykogenose Typ V: rasche Amplitudenabnahme des evozierten
Muskelaktionspotentials bei serieller 20/s-Stimulation oder alternativ bei 3/s-Stimulation des N. ulnaris unter Ischämie Indikationen zur primär muskelbioptischen/molekulargenetischen Diagnostik
Muskelbiopsie
• V.a. progr. Muskeldystrophie Duchenne/Becker od. Gliedergürteldystrophie• V.a. kongenitale Myopathie mit Strukturbesonderheiten• V.a. hereditäre metabolische Myopathie• V.a. entzündliche Muskelerkrankung• V.a. muskuläre Affektion im Rahmen einer intern. Erkrank. zur Diagnosesicherung• nicht einzuordnende Erkrankungen mit Muskelschwäche oder molekulargenetische Diagnostik
nach Pongratz D.E., Aktuelle Neurologie, Fortbildungsband der DGN 2005, Thieme 2005 Myopathien 357
Wissenswertes zur Muskelbiopsie
Auswahl • Muskel mit mittelschwerer Parese ist geeignet
des
• Muskeln mit hochgradigen Paresen/Atrophien ergeben häufig • Proximal: M. quadriceps femoris, M. biceps brachii• Distal: M. tibialis anterior, M. gastrocnemius, M. extensor carpi radialis• Muskel sollte in den Wochen zuvor nicht myographiert worden sein• Bei V.a. entzündliche Muskelerkrankungen evtl. Auswahl des • bei Bearbeitung der Biopsie vor Ort Transport nativ in einem • bei mehrstündigem Transport Versand der Biopsie nativ in verschlossenem Gefäß auf Trockeneis in Polystyrol-Behälter (direkten Kontakt des Gewebes zum Trockeneis vermeiden) mod. nach Zierz S. und Jerusalem F., Muskelerkrankungen, 3. Aufl., Thieme Verlag, Stuttgart 2003 Kernspintomographische und sonographische Differenzierung intramuskulärer
Umbauvorgänge
Kernspintomographie
Sonographie
T1: normale oder niedrige Intensität meist (homogen) erhöhte Echo-
T2 u. fettsaturierte Frequenzen:
Echointensität, im Gegensatz zum lipomatösen Umbau Knochenecho sichtbar T1 u. T2: hohe Signalintensität
homo- od. heterogen erhöhte Echointensität, Knochenecho verschwindet zunehmend T1 u. T2: niedrige Signalintensität
T1 u. T2: sehr niedrige
n. Reimers H., Aktuelle Neurologie, Fortbildungsband der DGN 2004, Thieme Verlag, Stuttgart 2004 www. media4u .com
B 9 Myopathie n
Orientierende Werte für die CK-Erhöhung bei einigen neuromuskulären
Erkrankungen
Erkrankung
häufig leicht erhöhte CK u. γGT-Werte Myositis-assoziierte Antikörper
Autoantikörper
Overlap-Syndrom mit Sklerodermie, systemische Sklerose Mischkollageneose (MCTD), SLE, systemische Sklerose Overlap-Syndrom mit Sklerodermie, SLE, juvenile Dermatomyositis Jo-1-Ak und Ak gegen andere tRNA-Synthetasen Myopathien 359
Therapie
Pragmatische Therapie der Polymyositis und Dermatomyositis
bei schwerer Ausprägung Methylprednisolon (Urbason)
akut ggf.
anschließend oder bereits Prednison (z.B. Decortin)
nach ca. 6–12 Wochen
Reduktion der Prednison-Dosis um 5–10 mg Tagesdosis pro Erhaltungstherapie
Prednison (z.B. Decortin)
Immunsuppressiva
Azathioprin (Imurek)
Methotrexat (z.B.MTX)
Effekt unter Azathioprin innerhalb eines Jahres Cyclophosphamid (Endoxan)
Ausprägung mit extramuskulärer Organbeteiligung Immunglobuline
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B 9 Myopathie n
B 9.2 Neuromuskuläre Erkrankungen
Klinik/Diagnostik
Kardinalsymptom:
belastungsabhängige Paresen funktionell verbundener Muskelgruppen
Symptom
Häufigkeit
• Schwäche der Hals- und Nackenmuskulatur • allgemeine Schwäche mit Beteiligung der • Bei ca. 15–30% der Pat. auch im Verlauf rein okuläre Sympt.
• Akute Exazerbation (myasthene Krise) d Tabelle S. 365• Auslöser u.a.: Häufigkeiten n. Zierz S & Jerusalem F, Muskelerkrankungen, 3. Aufl., Thieme Verlag, Stuttgart 2003 Neuromuskuläre Erkrankungen 361
Klinische Klassifikation der Myasthenia gravis (MGFA-Klassifikation, 2000)
• Klasse I
Okuläre Myasthenie
• Beschränkt auf äußere Augenmuskeln und ggf. den Lidschluss
Leichtgradige generalisierte Myasthenie
• Mit Einbeziehung anderer Muskelgruppen ggf. einschließlich der
• Betonung der Extremitäten und/oder der Gliedergürtel, geringe Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen • Besondere Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen und/oder der • Geringere oder gleichartige Beteiligung der Extremitäten oder • Klasse III Mäßiggradige generalisierte Myasthenie
• Betonung der Extremitäten und/oder der Gliedergürtel, geringe Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen • Besondere Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen und/oder der • Geringere oder gleichartige Beteiligung der Extremitäten oder • Klasse IV Schwere generalisierte Myasthenie
• Betonung der Extremitäten und/oder der Gliedergürtel, geringe Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen • Besondere Beteiligung oropharyngealer Muskelgruppen und/oder der • Geringere oder gleichartige Beteiligung der Extremitäten oder Intubationsbedürftigkeit
• Mit und ohne Beatmung, abgesehen von einer postoperativen
Nachbehandlung (Notwendigkeit einer Nasensonde ohne Intubationsbedürftigkeit entspricht der Klasse IVb) www. media4u .com
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Diagnostik
Anamnese
• Frage nach Tagesabhängigkeit motorischer Symptome• Frage nach Doppelbildern, Ptose, Kau-, Schluck-, Sprechstörungen Untersuchung • Standardisierte Erfassung myasthener Symptome mittels • Zuckende Bewegung des Oberlides nach forciertem Lidschluss Tensilon-Test 1. 1 ml (10 mg) Edrophoniumchlorid in 9 ml NaCl 0,9% verdünnen 2. 1 Ampulle Atropin aufziehen und bereithalten
3. I.v.-Zugang legen
4. Testdosis mit 2ml der Edrophoniumchlorid-Lsg.
5. Verträglichkeit über 60 sec beobachten
6. Fraktion. Gabe der übrigen 8 ml (3 u. 5 ml) im Abstand v. 2–3 min.
7. Klinische oder elektrophysiologische Besserung dokumentieren
Kontraindikationen für Tensilon-Test:
• Bradykarde Herzrhythmusstörungen und Asthma bronchiale
• Nutzen-Risiko-Abwägung vornehmen, ggf. Vorbehandlung mit
Atropin 0,5–1 mg und Monitorüberwachung Bezugsquelle von Edrophoniumchlorid: über eine Apotheke von Cambridge Research Laboratories, Newcastle upon Tyne, Großbritannien • Repetitive Reizung (3/s) z.B. des N. accessorius mit Ableitung vom • Einzelfaser-EMG mit erhöhtem Jitter + Nachweis von Blockierungen Acetylcholinrezeptor-Ak:
• in ca. 85% der Fälle bei generalisierter Myasthenie
• in ca. 40–50% der Fälle bei okulärer Myasthenie
• in fast 100% der Fälle bei paraneoplastischer Myasthenie (Thymom)
Falls AChR-Ak neg., erweiterte Autoimmundiagnostik erwägen:
• Auto-Ak gegen Skelettmuskulatur (bei ca. 20-30 % aller
• Anti-MuSk-Ak (muskelspezifische Rezeptor-Tyrosinkinase) pos. bei 40–60% seronegativer Fälle mit generalisierter Myasthenie • Anti-Titin-Ak bei Pat. < 60 Jahre mit Thymom• Auto-Ak gegen Kalziumkanäle (VGCC)• Schilddrüsenwerte zum Ausschluss einer Thyreopathie • CT mit KM für Fragestellung Thymom (evtl. MRT)• Rö-Thorax vor Beginn der immunsuppressiven Therapie Neuromuskuläre Erkrankungen 363
Quantitativer Myasthenie-Score (modifiziert nach Besinger et al., 1983)
Test-Items
keine Muskel- leichte
mittlere
schwäche
schwäche
schwäche
schwäche
(90°, stehend bzw. halbliegend, dominanter Arm) (45°, liegend, dominantes Bein)Kopfheben Ermüden beim Verschlucken, KieferhängenEssen Ermüden beim Verschlucken, MagensondeEssen Auswertung: Punktzahlen der einzelnen Test-Items werden addiert, durch die
Anzahl der durchgeführten Tests dividiert; Zahlenwerte zwischen 0 und 3 möglich
Verlaufsbeurteilung (Scoreänderung)
! 0,3: unverändert
! 0,3–1: relevante
! 1: wesentliche Änderung
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B 9 Myopathie n
Myasthenie-verstärkende Medikamente
Stoffgruppe
Substanzen
Mögliche Ausweichpräparate
Chinidin, Ajmalin, Procainamid, Digitalis Gyrasehemmer (z.B. Ciprofloxacin), Makrolide, Ketolide, Lincomycine, Polymyxine, Sulfonamide, Tetrazykline, Penicilline in hoher Dosierung Benzodiazepine, Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Diphenylhydantoin, D-Penicilamin, Chloroquin (Können reversible AchR-Ak positive MG induzieren) Propranolol, Timolol (auch in Augentropfen) Benzothiadiazine, Azetazolamid Spironolacton Glukokortikoide (in höherer Dosierung) Neuromuskuläre Erkrankungen 365
(wegen erhöhter Empfindlichkeit initial 10–50 % der normalen Dosierung; Succinylcholin wegen mangelnder Anta-gonisierbarkeit durch Pyridostigmin grundsätzlich nicht einsetzen) (nach Melms et al. 2003, und Schumm 1995) Liste nicht vollständig. Grundsätzlich sollte bei jeder Behandlung mit einem neuen Medikament auf eine Veränderung der myasthenen Symptomatik geachtet werden.
Differenzialdiagnosen einer krisenhaften Verschlechterung myasthener
Symptome
Charakteristika
Gemeinsamkeiten
Myasthene Krise Mydriasis, Ptosis, Tachykardie, Hyperhidrose, Stuhl- und Harndrang, ängstliche Unruhe, Bronchialsekretion, gerötete und warme Haut, Faszikulationen Insensitive Krise Kombination myasthener und mod. nach Zierz S. und Jerusalem F. ,Muskelerkrankungen, 3. Aufl., Thieme Verlag, Stuttgart 2003 Myasthenie und Schwangerschaft
• Kontrazeption ist unter Immunsuppression erforderlich• Latenz von 6 Monaten nach Absetzen der Immunsupressiva bis zur • bei Neugeborenen können myasthene Symptome durch transplazentaren Übertritt • Schwangerschaft sollte als Risikoschwangerschaft angesehen werden und die www. media4u .com
B 9 Myopathie n
Therapie
Dosierungen und Pharmakokinetik von Acetylcholinesterase-Hemmern
Äquivalenzdosierung
Wirkungszeitraum
Substanz
Pyridostigmin
Neostigmin
Ambenonium-
chlorid (Mytelase)
Edrophonium-
Faustregel zur Umstellung initial: 1 mg i.v. entspricht 30 mg oral, weitere Dosierung nach klinischer BeurteilungOrale Höchstdosis 500 mg, parenterale Höchstdosis kurzzeitig 24–40 mg/24h Therapie der myasthenen Krise
1. Cholinesterasehemmer
Pyridostigmin (Mestinon,
Neostigmin (Prostigmin)
Bolus: 0,5 mg i.v.; Perfusor: 0,15–0,3(–0,5)mg/h 2. Plasmapherese oder Immunadsorption:• Therapie der 1. Wahl: 4–6 Behandlungen• bei Kontraindikationen (z.B. Sepsis, MOV): ) evtl. kombiniert mit Glucocorticoiden: z.B. 500 mg Methylprednisolon für 5 Tage, Cave: initiale Verschlechterung möglich! Neuromuskuläre Erkrankungen 367
Empirisches Stufenschema der Therapie bei generalisierter Myasthenie
Basistherapie
Pyridostigmin alle 4–5h
Thymektomie
Kortikosteroide
60–100 mg MP/dCave: initiale Verschlechterung möglich Azathioprin
Cyclosporin A
Krise/Exazerbation
Plasmapherese
Immunadsorption Try-PVA Immunadsorption Protein A Hochdosis IVIG
Langzeit-Therapie (in der Regel mind. 2 Jahre)
alter- Cyclosporin A
nativ Mycophenolat Mofetil (CellCept)
Operative Therapie
• bei Thymom-Nachweis immer OP
• Thymektomie sollte bei Patienten mit < 60 Jahren in Erwägung gezogen werden
• Zurückhaltung bei seronegativer MG
• bei okulärer Myasthenie mit hohen Ak-Titern und unzureichender medikamentöser
Einstellung kann Thymektomie erwogen werden www. media4u .com
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Nebenwirkungen der Cholinesterasehemmer
muscarinerg
nicotinerg
• Vorzeitige Ermüdbarkeit • Insomnie • Anorexie• Urin-, Stuhlinkont.
• Dyspnoe• Bradykardie• Arterielle Hypotonie Nicht antagonisierbar
(Itrop) 1 Tbl. 2x/d oder Atropin 0,25–0,5 mg s.c. 3–6x/d

Source: http://www.media4u.com/de/wp-content/uploads/2011/12/301_neurologie_Probekapitel.pdf