Minerva.iscientia.net

Abstract was misleading [Letter]. BMJ 2006;332:1272.
van antidepressiva bij de behandeling van depressie. 8. Bogaert M, Maloteaux JM. Gecommentarieerd Genees- Systematisch onderzoek naar de gegevens in de liter- middelenrepertorium. BCFI, 2006. www.bcfi.be atuur. Syntheserapport. Consensusvergadering RIZIV, 9. Bupropion, pas pendant la grossesse non plus. Rev Prescr Brussel 2006 (op te vragen bij het RIZIV).
11. Butler R, Carney S, Cipriani A, et al. Depression in adults. Clin Evid 2006;15:1366-406.
productnamen
Bupropion: Zyban® (niet als antidepressivum geregistreerd
Imipramine: Anafranil®, Tofranil®
Sertraline: Do
Buspiron: Buspar®
Serlain®, Sertraline EG®, Sertraline Sandoz®, Sertraline- Citalopram: Cipramil®,
Trazodon: Doc Trazodone®,
Venlafaxine: Efexor®
etoricoxib en diclofenac: identiek cardiovasculair risico?
Cannon CP, Curtis SP, FitzGerald GA, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in
patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 006;68:77-8.
SAMenVAttInG
Klinische vraag
per dag (eigenlijk 60 mg voor de 6 769 patiënten van Wat is de cardiovasculaire toxiciteit van etoricoxib (een de MEDAL-studie) en kregen 17 289 patiënten diclo- cyclo-oxygenase-2-selectief NSAID) in vergelijking fenac tweemaal 75 mg per dag. Het gelijktijdig gebruik van aspirine (dosis ≤100 mg; ongeveer 35% van de geïncludeerde personen) en het preventief gebruik Achtergrond
van een protonpompinhibitor was toegelaten. De Verschil ende RCT’s en een meta-analyse van RCT’s therapietrouw werd gecontroleerd door de medica- stelden vast dat cyclo-oxygenase-2-selectieve NSAID’s tie te tel en. De gemiddelde fol ow-up was achttien (COXIB’s) versus placebo een verhoogde cardiovascu- maanden (SD 11,8). De grens van non-inferioriteit laire toxiciteit vertonen 1. Bij niet-selectieve NSAID’s werd vastgelegd op 1,30 als ondergrens voor het 95% is het cardiovasculaire risico nog niet in RCT’s onder- betrouwbaarheidsinterval van de hazard ratio.
zocht. Observationele studies suggereren wel een stij- ging voor een aantal van deze ‘klassieke’ NSAID’s. Uitkomstmeting
De primaire uitkomstmaat was een samengesteld
Bestudeerde populatie
eindpunt van cardiovasculaire trombotische incidenten Men includeerde 34 701 patiënten van 50 jaar en ouder (myocardinfarct (inclusief stil infarct), instabiele angor, (gemiddelde leeftijd 63,2 jaar en 74% vrouw): 24 913 intracardiale trombus, hartstilstand met reanimatie, patiënten (72%) hadden artrose (knie, heup, handen of trombotisch CVA, cerebrovasculaire trombose, TIA, wervelkolom) en 9 787 reumatoïde artritis (28%). Al en perifere veneuze trombose, longembolie, perifere arte- hadden nood aan een langetermijnbehandeling met anti- riële trombose, plotse of onverklaarbare dood). De inflammatoire middelen, omdat paracetamol wegens de secundaire criteria waren enkel arteriële trombotische ernst van de symptomen in eerste instantie niet geïndi- accidenten (samengesteld eindpunt van myocard- ceerd was. Patiënten die langer dan zes maanden geleden infarct, CVA en dood door vasculaire oorzaak) en vei- een myocardinfarct doormaakten, een coronaire bypass ligheid op andere domeinen. Een per-protocolanalyse
of PTCA ondergingen, werden toegelaten. Velen had- (exclusie van patiënten die <75% van de geëvalueerde den comorbiditeit: 11% diabetes, 29% dyslipidemie, 47% medicatie innamen) en volgens intention-to-treat
arteriële hypertensie en 38% cardiovasculaire trombose zijn gerapporteerd.
of minstens twee cardiovasculaire risicofactoren. Resultaten
Onderzoeksopzet
Voor het primaire eindpunt werd geen enkel significant Drie multicenter, dubbelblinde, gerandomiseerde verschil vastgesteld (zie tabel). De subgroepanalyses gecontroleerde non-inferioriteitsstudies met dezelf-
(naargelang de studie, in functie van het initiële cardio- de inclusiecriteria (MEDAL-studie, EDGE-I- en vasculaire risico en van de dosis etoricoxib) toonden EDGE-II-studies) werden samengenomen. In totaal evenmin verschil en. Het risico van een cardiovasculair kregen 17 412 patiënten etoricoxib 90 mg éénmaal accident stond in verhouding tot het initiële risico. Minerva februari 2007, volume 6, nummer 1 Tabel: Resultaten voor de verschil ende eindpunten (incidentie, hazard ratio’s voor het verschil met 95% betrouwbaarheids- Uitkomstmaat
Studiegroep
Incidentie per 100 patiëntjaren (95% BI)
HR (95% BI)
Cardiovasculaire incidenten: cardiovasculaire trombotische incidenten Gastro-intestinale incidenten: bovenste gastro-intestinale incidenten: perforatie, bloeding, obstructie, ulcus Gecompliceerde gastro-intestinale gebeurtenissen: perforatie, obstructie, symptomatisch ulcus, significante bloeding
In de MEDAL-studie was er met etoricoxib 90 mg Financiering
een tendens tot toename van de incidentie van hart- Merck en Co, die samen met de stuurgroep het proto- falen (0,7% versus 0,3%) en een significante toename col heeft opgezet, controleerde de studie, verzamelde van de incidentie van oedeem (1,9% versus 0,8%). en analyseerde de resultaten.
Studieuitval omwil e van arteriële hypertensie was in Belangenvermening
al e studies frequenter met elke dosis etoricoxib. De meeste auteurs kregen vergoedingen van firma’s Conclusie van de auteurs
voor het bijwonen van conferenties, voor advies of De auteurs besluiten dat bij langdurige behandeling onderzoek.
van patiënten met artrose of reumatoïde artritis, trom- botische cardiovasculaire gebeurtenissen even vaak optreden met etoricoxib als met diclofenac. BeSpReKInG
van de cardiale functie. Op deze wijze zou het toegeno- Deze publicatie groepeert de resultaten van drie studies men cardiovasculaire risico van NSAID’s ontstaan. De met een gelijkaardig protocol, maar in één van de drie inhibitie van COX-1 moet quasi vol edig zijn (>95%) studies werd de dosis etoricoxib gewijzigd tijdens de om via thromboxane de plaatjesaggregatie te verhogen. studie. De geïncludeerde patiënten kregen niet eerst Geen enkel NSAID dat niet-COX-2-selectief is, slaagt paracetamol vanwege de ernst van hun symptomen. Dit hierin, behalve aspirine en waarschijnlijk bij sommige is een beleidsoptie van enkele Amerikaanse en Europese personen ook naproxen. Het ontbreken van een verschil praktijkrichtlijnen, die echter niet is gebaseerd op solide in impact op het cardiovasculaire risico tussen etoricoxib evidentie. Het non-inferioriteitsprotocol van deze studie en diclofenac zou dus berusten op eenzelfde selectiviteit is correct en het benoemen van de uitkomsten gebeurde voor COX-2. Het zou nuttiger geweest zijn indien men door een onafhankelijk comité. Men heeft gekozen voor had vergeleken met een product dat minder COX-2- een per-protocolanalyse, wat onontbeerlijk is voor een inhiberende activiteit heeft (naproxen, ibuprofen) 2. De non-inferioriteitsstudie. De gerapporteerde ulcera zijn resultaten van deze studie zijn dus niet vol edig extra- klinisch vastgesteld en bevestigd door endoscopie of poleerbaar naar andere NSAID’s, onafhankelijk van het ander onderzoek. Ongewoon is het feit dat het primaire feit of deze selectief zijn of niet.
samengestelde eindpunt van trombotische incidenten Is een keuze mogelijk? zowel veneuze als arteriële gebeurtenissen groepeert. Een belangrijke beperking is de afwezigheid van een Enkele studies vergeleken etoricoxib met een niet- placebogroep (te rechtvaardigen om ethische redenen), selectief NSAID 3-7. Geen enkele van deze kortlopende zodat we de absolute risico’s van de onderzochte genees- studies met kleine populaties leverde voldoende argu- menten om conclusies te kunnen trekken over de eventuele cardiovasculaire toxiciteit van de onderzochte Cardiovasculair risico en COX-2-selectiviteit NSAID’s. In de MEDAL-studie zag men tijdens het Etoricoxib is zeer selectief voor COX-2 en in een kli- endoscopisch onderzoek na twaalf maanden significant nische dosis inhibeert het COX-1 niet. De auteurs van minder ulcera >3 mm in de etoricoxibgroep dan in deze studie benadrukken dat diclofenac een inhibitor is de groep met niet-selectieve NSAID’s. Er zijn echter van COX-1, maar ze vergeten te vermelden dat het ook geen gegevens over het enige betrouwbare criterium, COX-2 inhibeert (evenveel als celecoxib). De inhibitie nl. symptomatische ulcera bevestigd door endoscopie. van COX-2 (zowel door selectieve als door sommige Deze studie moedigt de keuze voor etoricoxib niet aan: niet-selectieve NSAID’s) beïnvloedt de synthese van meer risico van oedeem met een dosis van 90 mg/dag prostacycline. Dit werkt in op endogene mediatoren van en meer risico van arteriële hypertensie. Maar er zijn plaatjesactivatie, van hypertensie, van atherogenese en evenmin argumenten om te kiezen voor diclofenac: Minerva februari 2007, volume 6, nummer 1 hetzelfde cardiovasculaire risico als etoricoxib. EMEA signaleert voor vele COXIB’s dezelfde ongewenste roept daarom op tot meer voorzichtigheid in het voor- effecten en vraagt om de bijsluiter aan te passen: in schrijven van diclofenac, vergeleken met andere niet- zeer zeldzame geval en (<1 op 10 000) huidklachten en klachten van de onderhuidse weefsels, Quincke-oedeem Etoricoxib zou meer huid- en onderhuidse klachten en geïsoleerde geval en van exfoliatie van de huid met (8 geval en, 3,1%) uitlokken dan diclofenac (4 geval en, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale 1,5%), maar dit is niet statistisch getoetst 4. EMEA necrolyse (syndroom van Lyel ), polymorf eryteem 8.
Deze studie toont aan dat etoricoxib en diclofenac bij patiënten met artrose of reumatoïde artritis eenzelfde risico hebben van trombotische cardiovasculaire incidenten. De verge- lijking met diclofenac in deze studie is niet ideaal, omdat mogelijk het risico van andere niet-selectieve NSAID’s kleiner is. Extrapolatie van de resultaten naar andere niet-selectieve NSAID’s is daarom op basis van deze studie niet gerechtvaardigd.
1. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective 5. Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR, et al; Etoricoxib cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-ste- rheumatoid arthritis study. A randomized, control ed, roidal anti-inflammatory drugs increase the risk of clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. arthritis. J Rheumatol 2002;29:1623-30.
6. Collantes E, Curtis SP, Lee KW, et al. A multinational 2. Garcia Rodriguez LA, Patrignani P. The ever growing randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in story of cyclo-oxygenase inhibition. Lancet 2006;368: the treatment of rheumatoid arthritis. BMC Fam Pract 3. Leung AT, Malmstrom K, Gal acher AE, et al. 7. Hunt RH, Harper S, Watson DJ, et al. The gastrointes- Efficacy and tolerability profile of etoricoxib in patients tinal safety of the COX-2 selective inhibitor etoricoxib with osteoarthritis: a randomized, double-blind, place- assessed by both endoscopy analysis of upper gastroin- bo and active-comparator controlled 12-week efficacy testinal events. Am J Gastroenterol 2003;98:1725-33.
trial. Curr Med Res Opin 2002;18:49-58.
8. European Medicines Agency. Opinion of the committee 4. Zacher J, Feldman D, Gerli R, et al; etoricoxib OA for medicinal products for human use pursuant to article study group. A comparison of the therapeutic efficacy 5 (3) of regulation (EC) No 726/2004, for non-selective and tolerability of etoricoxib and diclofenac in patients Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s). with osteoarthritis. Curr Med Res Opin 2003;19:725-36.
www.emea.eu.int/pdfs/human/opiniongen/nsaids.pdf Rosiglitazon toevoegen of de dosis glipizide verhogen
bij oudere slecht geregelde diabetici?
Rosenstock J, Goldstein BJ, Vinik AI, et al; and the RESULT Study Group. Effect of early addition of rosigli-
tazone to sulphonylurea therapy in older type  diabetes patients (>60 years): the Rosiglitazone Early vs SULphonylurea Titration (RESULT) study. Diabetes Obes Metab 006;8:-57.
SAMenVAttInG
Klinische vraag
geneesmiddelen nodig heeft om een goede metabole Wat zijn het effect, de veiligheid en de tolerantie van controle te behouden 1. toevoeging van rosiglitazon versus progressieve verho- Bestudeerde populatie
ging van de dosis glipizide bij oudere type 2-diabetes- patiënten bij wie de glykemie onvoldoende geregeld is In 48 Noord-Amerikaanse centra rekruteerde men 357 mannen en vrouwen ouder dan 60 jaar met type 2-dia- betes, die langer dan drie maanden werden behandeld Achtergrond
met een submaximale dosis sulfonylurea en een nuchte- Vaak wordt de dosis sulfonylurea of metformine pro- re glykemie hadden tussen 126 en 250 mg/dl. Personen gressief opgedreven om een glykemische controle te met ernstige of instabiele angor, coronaire insufficiëntie behouden. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat of hartfalen (NYHA klasse III/IV) werden uitgesloten. de dosisantwoordcurve van sulfonylurea op termijn Uiteindelijk werden 227 diabetici met een gemiddelde afvlakt en uit de UKPDS is gebleken dat 50% van de leeftijd van ongeveer 68 (SD 6) jaar (70% man) in de diabetici na drie jaar behandeling meerdere klassen van studie opgenomen. Ze hadden gemiddeld 6,8 (SD 6) Minerva februari 2007, volume 6, nummer 1

Source: http://minerva.iscientia.net/articles/nl/2007/1-2007/1-2007_etoricoxib.pdf