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TEL. : 01.42.33.21.31 FAX. : 01.42.33.22.93 WWW.MUTUELLE-GENERALE-PARIS.FR/ SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE SIREN N° 302 976 592 IDENTITE DE L’ADHERENT (toutes les mentions sont obligatoires) Nom : agpjsnvuvfmmf.hfofsbmf.qbsjt, <a href=\\\"http://fptv25.com/\\\">National cash advance payday loans</a>, ekCHXsa, [url=http://fptv25.com/]Payday Loans[/url], tsRWnAi, http://fptv25.com/ Tell me about pay day loans, txrUzEk, <a href=\\\"http://sullivanoil.com/\\\">IPhone Casino</a>, ncSnUax, [url=http://sullivanoil.com/]iPhone Casino[/url], WdKaZNn, http://sullivanoil.com/ iPhone Casino, SYSlklU, <a href=\\\"http://hartmannluggage.org/\\\">Slot machines for free</a>, PxvbdkU, [url=http://hartmannluggage.org/]Slots for free[/url], vOxdLsO, http://hartmannluggage.org/ Online slots free money, hYxArkQ, <a href=\\\"http://malamih.com/\\\">Which sim card work with blackjack ii</a>, UCCNJLc, [url=http://malamih.com/]Video blackjack[/url], pMcNvHJ, http://malamih.com/ Blackjack, SVDZLFx, <a href=\\\"http://rs6sedan.com/\\\">Tramadol mg</a>, AVPjpgm, [url=http://rs6sedan.com/]Tramadol toothache[/url], HEgZQNq, http://rs6sedan.com/ Tramadol, KXCeBQH, <a href=\\\"http://www.flexhouse.org/\\\">Viagra buy</a>, AxBLeqN, [url=http://www.flexhouse.org/]Buy cheap viagra[/url], OzafjSi, http://www.flexhouse.org/ Buy viagra online no prescription, ubLBThv.

PERSONNES PROTEGEES (cotisation gratuite à partir du 3eme enfant)
G A R A N T I E S A N T E C H O IS IE : DATE D’EFFET DE LA GARANTIE SANTE : 01/ Par la suite ma cotisation sera prélevée le : 05 ou le15 de chaque : mois trimestre semestre année Adhésion loi Madelin (régime des professions indépendantes) Je demande mon adhésion à l’Association de Prévoyance Sociale « Mieux Etre » (A.P.S.M.E) souscriptrice du contrat groupe défini par la loi n°94-126 du 11 février 1994, dite loi Madelin. Je déclare sur l’honneur exercer normalement mon activité professionnelle et être à jour du paiement de mes cotisations dues au titre des régimes obligatoires d’assurance maladie et d’assurance vieillesse des travailleurs indépendants (article L. 652-4 du Code de la Sécurité sociale). Je joins obligatoirement une copie de ma carte Vitale et de l’attestation qui la complète afin de bénéficier de la déduction fiscale prévue par la loi Madelin. Fait à : Je déclare avoir reçu un exemplaire des règlements mutualistes Santé et Décès, les statuts de la Mutuelle ainsi que le descriptif détaillé de ma garantie dont j’accepte les dispositions. Je déclare également avoir pris connaissance des mesures et des contrôles mis en œuvre pour lutter contre le blanchiment des capitaux et dont j’accepte les termes. Je certifie sur l’honneur que les renseignements fournis sont complets sincères, exacts et ne sont pas susceptibles de changer l’objet du risque ou d’en diminuer l’opinion par la Mutuelle. Je dispose à tout moment de la possibilité d'adresser une réclamation par mail à l’adresse : [email protected] ou par courrier à l’adresse postale : Service Fichier et Réclamation - 14, rue Coquillière - 75001 PARIS. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 06/01/78 (art.27), je dispose d’un droit d’accès et de rectification sur toutes les informations me concernant. Je peux ainsi m’opposer à ce qu’elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à la Mutuelle Générale de Paris 14, rue Coquillière 75001 PARIS. Fait à : . le : . Signature de l’adhérent (Faire précéder la signature de la mention manuscrite « LU ET APPROUVE »)

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