Urinarna-color za pdf.qxp

i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi I N F E K C I J E U R I N A R N O G
Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu
Finansira Evropska unija i rukovodi
Evropska agencija za rekonstrukciju
Nacionalni vodi~ za lekare op{te prakseRepubli~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduMinistarstvo zdravlja Republike Srbije Izdava~: Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu CIBID - Centar za izdava~ku, bibliote~ku i informacionu delatnost Za izdava~a: Dragan Panteli}, Direktor CIBID-a Copyright Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.61/.62-002(083.1) INFEKCIJA urinarnog trakta/ (priredila) Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilacVladislav Stefanovi}). - 1. izd. - Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta, CIBID,2004 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 16 str.; tabele; 29 cm. - (Nacionalni vodi~ zalekareu primarnoj zdravstvenoj praksi / Ministarstvo zdravlja RepublikeSrbije,Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~kojpraksi) Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 13-16.
ISBN 86-7117-113-21. Srbija. Ministarstvo zdravlja.
Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju a) Mokra}ni organi - Infekcije - UputstvaCOBISS. SR-ID 118972172 UVODNA RE^
"Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najbolje dokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovnistva ili pojedinih njegovih grupa." Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedan mod- eran sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednaki za sada najbolji dokazani na~in, pokrenuo pisanje vodi~a sa ciljem dastandardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.
Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za razvoj i implementaciju vodi~a klini~ke prakse. U njenom sastavu su profesoriMedicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustano-va (Domova zdravlja, bolnica i Klini~kih centara), medicinskih udru`enjai drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.
Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument - Teme su birane u skladu sa rezultatima studije "Optere}enje boles- tima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju, sveu cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.
Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enu oblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.
Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u DZ Vo`dovac i DZ Zemun, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}esekcije SLD ili Udru`enja, koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pis-menoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~iliNacionalni vodi~. Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija je preko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala Crown Agents.
@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, na entuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.
Rukovodilac:Prof. dr Vladisav Stefanovi} Klini~ki centar Ni{, Medicinski fakultet u Ni{ue-mail: stefan@ni.ac.yu Sekretar:Doc. dr Nada Dimkovi},Institut za nefrologiju i metaboli~ke poreme}aje,Klini~ko bolni~ki centar “Zvezdara”, Medicinski fakultet u Beogradu ^lanovi:Prof. dr Stevo Plje{a, Klini~ko bolni~ki centar “Zemun”, Medicinski fakultet u Beogradudr Dragica Kosi, specijalista op{te medicine, DZ “Zemun”Prof. dr Branislava Koci}, Zavod za za{titu zdravlja Ni{, Medicinski fakultet u Ni{u KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovaraju}oj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, je stepenovana rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju: Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kon- A trolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim i niskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija) Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studi- B je. Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnim Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ili II Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni IIa Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti IIb Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da procedura III nije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna ; Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inila NEKOMPLIKOVANE AKUTNE INFEKCIJE UROTRAKTA I . A K U T N E N E KO M P L I KO VA N E I N F E KC I J E
Akutne nekomplikovane infekcije urotrakta (IUT) su infekcije koje se vi|ajuuglavnom kod `ena preko 18 godina starosti koje imaju normalan urotrakti normalnu bubre`nu funkciju, retko kod mu{karaca mla|ih od 50 godina.
Naj~e{}i uzro~nici IUT su crevne bakterije; Escherichia coli je uzro~nik i do90% nekomplikovanih IUT.
II. INFEKCIJA DONJEG UROTRAKTA
preporuke
Anamneza. Dijagnoza se postavlja primarno naosnovu anamneze. Dizurija i u~estalo mokrenje, uz isklju~ivanje vaginitisa, sa sigurno{}u od 80% idu uprilog IUT.
Ozna~ava zapaljenje uretre koje se klini~ki karak- teri{e dizurijom i pojavom gnojnog ili sluzavogiscedka uretre. Klasifikuje se u dve velike grupe:gonokokni i negonokokni uretritis (NGU).
Uzro~nici NGU su naj~e{}e Chlamydia trachoma-tis, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum,a empiri~ko le~enje mo`e se zapo~eti primenomdoksiciklina ili kinolona. Re|e se sre}uTrichomonas vaginalis, Candida albicans i Herpessimplex.
Javlja se kod 30% `ena koje imaju simptomedizurije i u~estalog mokrenja a sterilnu urinokul- turu ili nesignifikantan broj bakterija u mokra}i.
Ukoliko je urinokultura sterilna, potrebno je tragatiza seksualno prenosnim infekcijama (SPI) (C. tra-homatis, N. gonorrhoeae ili Herpes simplex). Od va`nosti je testirati `ene koje imaju faktorerizika za SPI a ne svaki slu~aj dizurije i u~estalogmokrenja.
Na infekcije koje prenose seksualnim putem trebaposumnjati u slu~ajevima: ~esta promena partnera,podatak o novom seksualnom partneru, izostanak kori{}enja kontracepcije na bazi barijere,postepen (pre no nagli) nastanak tegoba.
Naj~esci simptomi bolesnika sa cistitisom suu~estalo i bolno mokrenje manje koli~ine urina, ose}aj neispra`njenosti mokra}ne be{ike, suprapu-bi~ni bol. Makroskopski: urin je zamu}en, neprijatnog mirisaa makrohematurija je prisutna u oko 30%slu~ajeva.
postavljanja dijagnoze:- ako su bilo nitriti ili leukocitna esteraza(skrining za piuriju) pozitivni, IUT je verovatna. Mikroskopski pregled sedimenta je odgovara-ju}i test. IUT je verovatna ako se na|uleukociti (vi{e od 5 leukocita u vidnom polju centrifugovanog urina) i bakterije. Nalazleukocita u urinu trakom ili mikroskopski imaosetljivost od 80-90% i specifi~nost od 50%u otkrivanje IUT.
Urinokultura nije potrebna kod svake IUT.
Urinokultura ima osetljivost od 50% (ako je prag za pozitivnu kulturu >105 mikroorganizama);osetljivost se mo`e pove}ati na vi{e od 90% ako jeprag >102 organizama. Urinokultura je obaveznakod ponavljanih IUT, kod posebnih populacija ikod sumnje na komplikovanu infekciju.
III. INFEKCIJA GORNJEG UROTRAKTA
^e{}i je kod `ena u generativnom periodu, redak kod mu{karacaBrz razvoj simptoma u toku nekoliko ~asovaInfektivni sindrom: visoka temperatura i groznicaPrisustvo (ali ne i obavezno) simptoma cistitisaBol u jednoj ili obe lumbalne lo`e Veliki broj leukocita i bakterijaProteinurija mo`e biti prisutnaLeukocitni cilindri Nalaz masivne leukociturije i leukocitnih cilindara su najpouzdanijidokaz akutnog pijelonefritisa Kod svakog bolesnika sa akutnim pijelonefritisom treba uraditi urinokul-turu pre terapije.
Izvodi se kod svakog hospitalizovanog bolesnika, pozitivan nalaz je kod12-20% obolelih. Bakterijemija nije povezana sa lo{im ishodom, osim akoje prisutna sepsa ili neki drugi zna~ajan komorbiditet.
Kreatinin i ureja u serumu obi~no nisu povi{eni u toku akutnog pijelone-fritisa.
IV. T E R A P I J A
A. LE~ENJE NEKOMPLIKOVANIH
INFEKCIJA UROTRAKTA
preporuke
Najve}i broj `ena sa akutnom nekomplikovanominfekcijom koja se manifestuje dizurijom i u~estal-im mokrenjem, odgovori}e povoljno na empirijskuterapiju kratkog trajanja, jer se radi o relativnosu`enom spektru bakterijskih izaziva~a sa o~eki- vanom osetljivo{}u na antibiotike. Le~enje u tra-janju od tri dana ima prednost u odnosu na jed-nokratno doziranje (manja incidenca relapsa) i uodnosu na terapiju od 7 dana (manje nuspojava iu{teda). Izbor lekova
preporuke
Trimetoprim-sulfametoksazol (p.o. 160/800mg na12h), tri dana, ako je manje od 20% od lokalnih sojeva E. coli rezistentno na taj lek; ako je proce-nat ve}i onda fluorohinolon.
Fluorokinolon: ciprofloksacin (p.o. 250mg na 12h), ili ofloksacin (p.o. 100mg na 12h), tri dana (kon- Nitrofurantoin (p.o. 100mg na 6h), amoksicilin(p.o. 500mg na 8h), 10 cefalosporin (p.o.
Pra}enje posle primenjene terapije
preporuke
Posle primenjene terapije oko 90% `ena gubisimptome. Laboratorijska kontrola, ultrazvu~ni pre- gled, radiolo{ka ispitivanja i cistoskopija se ne pre-poru~uju ako bolesnik nema simptome posleempirijske terapije.
Ako bolesnik ima simptome i pored trodnevneterapije treba: ako su simptomi blagi, sa~ekati nalaz urinokul-ture pre propisivanja novog lekaako su simptomi izra`eni, propisati noviantimikrobni lek dok se ~eka nalaz urinokulture iantibiogram preporuke
Ako dolazi do obnove IUT (>3/godi{nje): Preventivne opcije - odabrati jednu ili vi{e
u konsultaciji sa svojim lekarom
preporuke
U slu~aju kori{}enja dijafragme sa ili bez spermi-cidne paste ili spermicidnog kondoma, razmotritidrugi kontraceptivni metod. U~estala upotreba ovih metoda nosi visok rizik od IUT: ako se koriste 1-2puta nedeljno, odds ratio = 3.34; ako se koristevi{e od dva puta nedeljno, odds ratio = 5.65. Primena vaginalnog estrogena kod post-menopauzalnih `ena koje nisu na hormonskoj supstitucionoj terapiji estrogenima Mnogi autorimisle da je hormonska supstituciona terapijatako|e efikasna. Samole~enje, po savetu lekara, odmah po pojavi Uzimanje antibiotika posle seksualnog odnosa. U slu~aju da prethodne mere ne daju rezultate, dnevna profilaksa u trajanju do godinu dana, zatim preporuke
Pokazano je da sok od brusnice smanjuje piuriju i bakteriuriju tako {to spre~ava prianjanje E. coli naepitelne }elije. @enu treba podu~iti da se brisanje posle toaleta vr{i od spreda nazad, da bi se izbeglo preno{enje infek-tivnih mikroorganizama prema uretri.
B. LE~ENJE DIZURI~NOG SINDROMA
Obja{njenje bolesti, ohrabrenje bolesnikaPosebna pa`nja se obra}a na perianalnu higijenu, posebno na mogu}upreosetljivost na kondom i spermicidni gel Mo`e se poku{ati antibakterijska terapija nakon seksualnog odnosa (akosu simptomi povezani sa seksualnim odnosom), npr. trimetoprim-sul-fametoksazol (1 tableta), ili nitrofurantoin (50-100mg). U `ena sadokazanom anearobnom infekcijom lek izbora je eritromicin (500mg na6h, 7 dana).
C. LE~ENJE AKUTNOG PIJELONEFRITISA
Pre otpo~injanja le~enja obavezna je urinokultura kao i posle 14 dana,i mese~no - u toku tri meseca od po~etka le~enja. Biogram i antibi-ogram su od posebnog zna~aja kod rezistentne infekcije.
Le~enje se zapo~inje ne ~ekaju}i nalaz kulture mokra}e koju smo uzelipre toga, jer o~ekujemo na temelju iskustva da }e odabrani lek bitidelotvoran.
Primenjuje se antibakterijski lek koji dosti`e veliku koncentraciju ne samou mokra}i nego i u krvi i u bubre`nom tkivu i koji je baktericidan.
E. coli je naj~e{}i uzro~nik akutnog pijelonefritisa, a ranije studije supokazale uspeh 14-dnevnog ambulantnog le~enja nekomplikovanogpijelonefritisa oralnim hinolonima.
Razlozi za bolni~ko le~enje su: nemogu}nost uno{enja leka per os,nemogu}nost saradnje bolesnika ili pra}enja, nestabilni vitalni znaci,trudno}a, komorbidna stanja ({e}erna bolest, hroni~na bolest plu}a,uro|ena ili ste~ena imunodeficijencija).
Le~enje se zapo~inje i.v. ili i.m. ceftriaksonom 1-2 dana i sprovodi oral-nim fluorohinolonom (npr. ciprofloksacin 250-500mg dva puta dnevno)14 dana. Mo`e se zapo~eti gentamicinom (24h) i nastaviti do 14 danafluorohinolonom per os.
Klini~ki simptomi bolesti obi~no brzo i{~ezavaju uz le~enje.
Ako se za 4 do 5 dana ne postigne pobolj{anje, postavlja se pitanjeadekvanog izbora antibiotika ili perzistiranja faktora koji su doveli doinfekcije koje treba uo~iti i uklonitiDo tada je gotov rezultat kulture mokra}e pa se mo`e uo~iti da li je lekpogre{no odabran i shodno tome modifikovati terapija.
V. NEKOMPLIKOVANE AKUTNE INFEKCIJE UROTRAKTA
KOD POSEBNIH POPULACIJA BOLESNIKA
Infekcija urotrakta u trudno}i
preporuke
Simptomatski pijelonefritis se sre}e kod 40% trud-nica sa nele~enom asimptomatskom bakteriurijom.
Predstavlja rizik za majku-prevremeni poro|aj iplod-nedone{enost i pove}anu smrtnost ploda Asimptomatska bakteriurija u trudnoci le~i se amok-sicilinom (250mg, tri puta dnevno, 3-7 dana) ili oralnim cefalosporinima (cefaleksin 250-500mg, 3 puta dnevno, 3-7 dana). Nitrofurantoin (100mg, 4 puta dnevno, 3-7 dana) je lek drugelinije.
Infekcija urotrakta u trudno}i
preporuke
Asimptomatska infekcija i infekcija sa simptomimazapaljenja donjeg urotrakta le~i se sli~no kao iizvan trudno}e, primenom kratkotrajne antibiotsketerapije. Jedina razlika je {to se koriste lekovi kojinisu toksi~ni za plod u toku ~itave trudno}e.
Izbor terapije: u le~enju infekcije urotrakta u trud-no}i postoji zna~ajno iskustvo sa nitrofurantoinom,amoksicilinom i cefaleksinom. Fluorokinoloni sene primenjuju zbog nepo`eljnog uticaja na razvojhrskavice fetusa.
Trudnice sa manifestnim pijelonefritisom se le~e ubolnici parenteralnom primenom antibiotika,obi~no cefalosporina ili penicilina {irokog spektra. Rekurentne infekcije: u svrhu prevencije daju sekontinuirano male doze nitrofurantoina.
Infekcije urotrakta kod bolesnika sa
dijabetes melitusom
preporuke
IUT je zna~ajan klini~ki problem kod dijabetesnihbolesnika. Ozbiljne komplikacije infekcije urotrakta,kao {to su emfizematozni cistitis, pijelonefritis ilirenalni i perinefriti~ki apsces sre}u se gotovo jedinokod obolelih od dijabetesa. @ena sa dijabetesomima, zavisno od uzrasta, 6-24 puta a mu{karac 3,4-17 puta ~e{}e akutni pijelonefritis nego osoba kojanema dijabetes. Prevalencija asimptomatske bakteri-urije u dijabetesu je 26%, a u kontrolnoj grupi `enasamo 6%.
preporuke
Le~enje asimptomatske bakteriurije u dijabetesu nesmanjuje u~estalost komplikacija. Dijabetes nije indikacija za skrining ili le~enje asimptomatske bak-teriurije.
Premda su epidemiolo{ke, klini~ke i mikrobiolo{kekarakteristike IUT u dijabetesu sli~ne onima u kon-troli, eradikacija IUT je mnogo te`a u dijabetesu.
Izbor antibiotika zavisi od lokalne osetljivostiuzro~nika. Fluorohinoloni (ciprofloksacin 2 x 250mgdnevno) su empirijski izbor za mnoge dijabetesnebolesnike. Zbog rezistencije uzro~nika i atipi~nihuropatogena pove}an je rizik za infekciju gornjegurotrakta. Stoga je urinokultura indikovana pre iposle terapije IUT. Zbog ~estih (asimptomatskih)infekcija gornjeg urotrakta i mogu}ih ozbiljnih kom-plikacija, mnogi eksperti preporu~uju le~enje bakter-ijskog cistitisa u toku 7-14 dana, antibakterijskimagensom koji posti`e visoku koncentraciju u urinu ibubre`nom parenhimu. Le~enje akutnog pijelone-fritisa ne razlikuje se od le~enja osoba koje nemajudijabetes.
Infekcije urotrakta kod bolesnika
starije `ivotne dobi
preporuke
IUT je naj~e{}a infekcija i glavni uzrok bakterijemijekod starih osoba. Faktori koji doprinose ve}oju~estalosti IUT kod starih osoba su opstrukcija uro-trakta (kalkuloza urotrakta, hipertrofija prostate, pro-laps uterusa, cistokela), promene endokrine funkcije(postmenopauzna vagina zbog nedostatka estrogena),smanjenje imune funkcije, visoka u~estalost inkonti-nencije, malnutricije i postojanje brojnih komorbid-nih stanja.
Asimptomatska bakteriurija kod starih osoba je ~esta, ali nije uzrok morbiditeta niti je povezana sa ve}im mortalitetom, pa je ne treba le~iti.
Nekomplikovanu simptomatsku IUT kod `enanaj~e{}e izaziva E. coli i mo`e se le~iti primenomtrimetoprim-sulfametoksazola ili fluorohinolona utrajanju od 3-7 dana. U prisustvu simptoma infekci-je gornjeg urotrakta ili predisponiraju}ih faktoraneophodna je urinokultura koja otkriva u ve}inislu~ajeva vi{e uzro~nika ili rezistentne mikroorga-nizme. Neki bolesnici stariji od 65 godina, a gotovosvi iznad 80 pothranjeni su ili imaju dijabetes, ilidruge faktore kao {to su opstrukcija urotrakta(uve}ana prostata) ili poreme}ena funkcija be{ike imoraju se tretirati kao komplikovana IUT. Cilj le~enjaovih bolesnika je uglavnom uklanjanje simptoma ane sterilizacija urina. Trajni kateter treba redovnomenjati.
V I . N A P O M E N A
Najbolji izbor antibiotika dosta zavisi od prethodne upotrebe antibiotika unekoj sredini i rasprostranjenosti pojedinih rezistentnih sojeva bakterija.
Koriste}i ove smernice kao osnovu, lekari bi trebali da uzmu u obzir lokalnurezistenciju bakterija (podatke treba tra`iti u zavodima ili institutima zaza{titu zdravlja) i tako postignu optimalni izbor antibiotika za svoje paci-jente, u situaciji kada rezultati mikrobiolo{ke kulture jo{ nisu poznati.
Prilikom izrade uputstva napravljena je analiza rezistencije uzro~nika infek-cija urotrakta u Beogradu (DZ Vo`dovac) i Ni{u, i konstatovan je visok ste-pen rezistencije E. coli na trimetoprim-sulfametoksazol (33,8% u Beogradua 16% u Ni{u). U nastojanju da se izbegne razvoj rezistencije va`na je jakakontrola izbora leka, doze i trajanja terapije. Zato je potrebno da se usvakoj sredini napravi dogovor o tome, koji }e se antibiotici upotrebljavatii kako.
Ovaj vodi~ je razvijen kroz diskusiju ~lanova komisije, i uzima u obziriskustva iz drugih zemalja. On je osmi{ljen tako da pru`a prakti~na iskust-va ali i stimuli{e dalje razmatranje i diskusiju, tako da predstavlja deo strate-gije le~enja nekomplikovane infekcije urotrakta.
L I T E R A T U R A
Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in woman. N Engl JMed 2003;349:259-66.
Pregledni rad. Daje klini~ki problem, dokaze koji podr`avaju razli~ite strate-gije, pregled uputstva koje je dalo Udru`enje za zarazne bolesti SAD, kao ili~ne preporuke.
Raz R, Chazan B, Kennes Y, et al. Empiric use of trimethoprim-sulfamethox-azole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinarytract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002;34:1165-1169.
U krajevima sa visokom rezistencijom trimetoprim sulfa ne mo`e biti empir-ijski lek izbora za nekomplikovane IUT. Nicolle L. Best pharmacological practice: urinary tract infections. Expert OpinPharmacother 2003 May;4(5):693-704.
Pregledni ~lanak. Podr`ava upotrebu kotrimoksazola kao leka prvog izborakod cistitisa, a fluorohinolona kod pijelonefritisa.
Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobialresistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis inwomen. JAMA 1999;281:736-738.
Studija preseka. Pokazuje porast rezistencije E. coli izme|u 1992. i 1996. zatrimetoprim sulfa (na 18%) cefalotin i ampicilin. Mala rezistencija naciprofloksacin (0.0-0.3) i nitrofurantoin (0.2-1.0%). Saint S, Scholes D, Fihn SD, et al. The effectiveness of a clinical practiceguideline for the management of presumed uncomplicated urinary tractinfection in women. Am J Med 1999;106:636-641.
Kontrolisano nerandomizirano ispitivanje uputstva za dizuriju na 22 klinike i2 klinike kao kontrole.
Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison of ciprofloxacin (7days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicatedpyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA 2000;283:1583-1590.
Randomizirano, dvostruko slepo ispitivanje. Sedmodneva terapija ciproflok-sacinom bila je efikasnija od 14-dnevne terapije sa trimetoprimom sulfa.
Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, et al. Post-intercourse versus dailyciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in pre-menopausal women. J Urol 1997;157:935-939.
Kontrolisano randomizirano ispitivanje koje pokazuje da je primena 125 mgciprofloksacilina postkoitalno efikasno u prevenciji ponavljanih infekcija uro-trakta seksualno aktivne `ene. Stapleton A, Latham RH, Johnson C, Stamm WE. Postcoital antimicrobialprophylaxis for recurrent urinary tract infection: a randomized, double-blind,placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-706.Kontrolisano randomizira-no ispitivanje. Primena trimetoprim sulfa je siguran, efikasan i jeftin pristupprevencije ponavljanih IUT kod mladih `ena.
Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, Glynn RJ, Choodnovskiy I, Lipsitz LA.
Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA1994;271:751-754. Kontrolisano randomizirano ispitivanje. Redovnouno{enje soka od brusnice smanjuje u~estalost bakteriurije i piurije u stari-jih `ena (prose~an uzrast 78,5 godina). Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. IntJ Antimicrob Agents 2003;22 Suppl 2:45-7.
Pregledni ~lanak. Ukazuje da asimpromatska bakteriurija van trudno}e netreba da se le~i antibioticima.
Kutlay S, Kutlay B, Karaahmetoglu O, Ak C, Erkaya S. Prevalence, detectionand treatment of asymptomatic bacteriuria in a Turkish obstetric population.
J Reprod Med 2003;48:627-30.
Opservaciona studija. Ukazuje da je rutinska urinokultura u ranoj trudno}ipostupak sa pozitivnim odnosom tro{kovi/efekat. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat.
Infect Dis Clin North Am. 2003;17:367-94.
Pregledni ~lanak. Osporava rutinsku urinokulturu kod svih trudnica.
Jamie WE, Edwards RK, Duff P. Antimicrobial susceptibility of Gram-nega-tive uropathogens isolated from obstetric patients. Infect Dis Obstet Gynecol2002;10:123-6.
Kohortna studija. Pra}ena je osetljivost bakterija kod asimptomatske bakteri-urije u trudno}i, i ustanovljeno je da kotrimoksazol i nitrofurantoin imajubolje dejstvo od ampicilina.
Ovalle A, Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol2001 Jan;11(1):55-9.
Pregledni ~lanak. Podr`ava izbor nitrofurantoina kao prvog leka za asimpto-matsku bakteriuriju.
Boyko EJ, Fihn SD, Scholes D, Chen CL, Normand EH, Yarbro P. Diabetesand the risk of acute urinary tract infection among postmenopausal women.
Diabetes Care 2002;25:1778-1783. Studija slu~aja kod `ena uzrasta od 55-75 godina. I pored farmakolo{ke kontrole dijabetesa pove}an je rizik za IUT. Hoepelman AI, Meiland R, Geerlings SE. Pathogenesis and management ofbacterial urinary tract infections in adult patients with diabetes mellitus. IntJ Antimicrob Agents 2003 Oct;22 Suppl 2:35-43. Pregledni ~lanak. Ukazujeda je izbor tretmana urinarnih infekcija kod dijabeti~ara isti kao kod osobakoje nisu dijabeti~ari. Raz R, Gennesin Y, Wasser J, et al. Recurrent urinary tract infection in post-menopausal women. Clin Infect Dis 2000;30:152-156. Studija slu~aja ukojoj su identifikovani urolo{ki faktori rizika: inkontinencija, cistokela i rezid-ualni urin nakon mokrenja.
Perfetto EM, Keating K, Merchant S, Nichols BR. Acute uncomplicated UTIand E. coli resistance: implications for first-line empirical antibiotic therapy.
J Manag Care Pharm 2004;10:17-25.
Ukazuje da je primena fluorohinolona za nekomplikovane urinarne infekci-je ekonomski opravdana ako procenat lokalnih rezistentnih sojeva E.coliprelazi 10%.
Le TP, Miller LG. Empirical therapy for uncomplicated urinary tract infectionsin an era of increasing antimicrobial resistance: a decision and cost analy-sis. Clin Infect Dis 2001;33:615-621.
Kod rezistencije vi{e od 20% sojeva E.coli postoji ekonomsko opravdanje dase trimetoprim sulfa zameni ciprofloksacinom za empirijsko le~enje nekom-plikovane IUT.
Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmissionand risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am2003;17:227-41.
Pregledni ~lanak. Tro{kovi le~enja su najmanji ako se lekovi primenjuju uzpoznavanje rezistencije lokalnih sojeva E.coli.
Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, andeconomic costs. Dis Mon 2003;49:53-70.
Pregledni ~lanak. Zaklju~uje da 25% svih infekcija ~ine infekcije urinarnogtrakta, i da godi{nji tro{kovi za urinarne infekcije u S.A.D. iznose oko 1.6milijardi dolara.
Tramarin A, Bragagnolo L, Tolley K, Sartorelli S, Tositti G, Lazzarini L,Scagnelli M, Gallo R, Postma MJ, de Lalla F. The application of cost effec-tiveness analysis to derive a formulary for urinary tract infections. JChemother 2002;14:166-74.
Inkrementalna analiza tro{kovi/dobit. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial andcost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitisin women. JAMA 1995;273:41-5.
Prospektivna randomizirana studija koja je pokazala da je trodnevno le~enje`ena sa cistitisom primenom trimetoprim/sulfa efikasnije i ko{ta manje negole~enje sa nitrofurantoinom, cefadroksilom i amoksicilinom.
www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=UTI%20(lower)%20-%20women www.journals.uchicago.edu/IDSA/guidelines

Source: http://www.webmedicina.org/Dokumenta/VodiciKlinickePrakse/URINARNE%20INFEKCIJE.pdf