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2199-de-mu0-071-06[1] fiche prelev 2013

BIO D’OC FOIX 10, Ave Général de Gaulle
RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES POUR
L’INTERPRETATION DU COMPTE-RENDU
MEDI-BIO 3, Route de Foix
Poids (créatinine) :……………………………………………………………
Tel : 05.61.67.09.84 fax: 05.61.67.08.95 TPINR: PREVISCAN COUMADINE SINTROM
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Posologie……………………………….……… depuis :……….…………… Indication…AVC Trouble Rythme Phlébite Thromb. Artérielle Valve………. PRELEVEUR
LITHIUM DIGOXINE DEPAKINE TEGRETOL AUTRE:
Posologie:…………………………………………Depuis…………………. Prélèvement effectué le ………/…….…/………………… à ……….h…… Heure dernière prise:…………………………………………………….…… par:………………………………………………………………….………… Poids:……………………….….Taille:……………….………….…………. PRESCRIPTEUR
….……………………………………………………………….…………… Date des dernières règles:………….…………………………….…………
Grossesse: NON OUI Age grossesse :…………….……………………
Nom:………………………………………….……Prénom ………………. DANS QUEL CONTEXTE CLINIQUE EFFECTUEZ-
VOUS CE PRELEVEMENT ?
:………………………………(Obligatoire pour les groupes sanguins)
Date de naissance (Obligatoire) :………/………/……….
Prévention Diagnostic Suivi/traitement
Adresse:…………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………. Syndrome infectieux – Syndrome inflammatoire – Fièvre –
Téléphone:………………………………………………………………….
(N° portable indispensable pour transmission TP INR par SMS)

Douleur – Dyslipidémie – HTA – Bilan pré-opératoire – Suivi
Numéro de Sécurité sociale:………… …………………………………….… Nom et prénom de l'assuré:………………… ………………………………. de chimiothérapie– Suspicion d’appendicite – ……
Nom de la mutuelle:…… …………………… N° adhérent. -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- TRANSMISSION DES RESULTATS
----------------------------------------------------------------- Au prescripteur :
Au patient: par courrier
Copie à d'autre prescripteur: Dr. ……………………………………………. DE-MU0-071-06
Il est préférable d’effectuer les prélèvements à jeun, pour les paramètres soulignés c’est obligatoire IL EST INDISPENSABLE D'IDENTIFIER TOUS LES TUBES PRELEVES
et de mentionner le nom de jeune fille et la date de naissance
pour les groupes sanguins et les RAI
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Tube citraté
Tube héparine
Tube EDTA
Tube fluoré
PROTIDES
BIOCHIMIE
HEMATOLOGIE
Il est obligatoire de remplir le
Electrophorèse, Immunoélectrophorèse, β2 tube jusqu’au trait
COAGULATION
SEROLOGIES
Bactérienne (BW, Syphilis, Chlamydia, ASLO, Virale (VIH, PBD, MNI, EBV, Hépatites, CMV, - Enzymes : TGO, TGP, PAL, γGT, Amylase, Lipase Rubéole…), Parasitaire (Toxoplasmose…) VIROLOGIE (2tubes)
Tube spécial
HORMONOLOGIE
MARQUEURS CARDIAQUES
ALLERGOLOGIE
HORMONOLOGIE
Phadiatop, Trophatop, RAST, CLA 30, Allergènes PROTIDES
IgA, IgG, IgM, IgE, Albumine, Transferrine, AUTO-IMMUNITE
Haptoglobine, Orosomucoïde, Ferritine, Apo, Facteur MEDICAMENTS
Auto-AC (AAN, ANCA, Antinucléaires, Anti- COAGULATION
MEDICAMENTS
MARQUEURS TUMORAUX
MARQUEURS TUMORAUX
VITAMINES : B1, B2
HORMONOLOGIE
HCG, FSH, LH, Oestradiol, TSH, T3L, T4L, Prolactine, - HLA B27, Classe I et II
Cortisol, Testostérone, DHEA, Progestérone TRISOMIE 21 (+consentement)
(1er trimestre prélèvement obligatoire au labo)) MEDICAMENTS
- Mutations génétiques
Acide valproïque, Dépakine®, Digoxine® VITAMINES : A, C, E, B6, B12, D, Folate (B9)
- Phénotypage
lymphocytaire
Caryotype (2 tubes + consentement)
Tube citraté
Tube héparine
Tube EDTA
Tube fluoré

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