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Komplexes regionales.vp

KOMPLEXES REGIONALES
SCHMERZSYNDROM (CRPS 1 und 2)
Bernhard Stengg, Christine Prager, Kurt Ammer
Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation im Donauspital, 1220 Wien Ludwig Boltzmann Forschungsstelle für Physikalische Diagnostik, 1140 Wien EinleitungZiel dieses Überblicks ist die Erarbeitung eines Praxis · trophische Störungen: eher später im Verlauf, ver-
orientierten diagnostisch-therapeutischen Leitfadens ändertes Nägel-, Haarwachstum, Hautverändeun- zur Behandlung des CRPS. Ein Schwerpunkz ist die Früherkennung von Symptomen, die mit einem CRPS 3. Klinische Zeichen: Für die Diagnose eines CRPS
in Einklang stehen, um so rasch wie möglich mit einer müssen folgende derzeit von der IASP geforderte Kri- symptomorientierten Therapie beginnen zu können.
terien erfüllt werden: Zumindest ein klinisches Zei- Definition / Klassifikation nach IASP (1).
chen in zwei oder mehreren der folgenden Kategorien:· Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS)
sensorisch: Hyperalgesie auf thermische und me-
chanische Reize, Allodynie
ist durch regionale, persistierender Schmerzen, meist ei-nem traumatischem Ereignis folgend, mit sensori- · vasomotorisch: objektivierbare Veränderungen der
schen, vaso-, sudomotorischen, motorischen und tro- Hauttemperatur, Hautfarbe, objektivierbare Schwel- phischen Veränderungen gekennzeichnet. Die Ver- änderungen übersteigen in Intensität, Dauer und Ver- · sudomotorisch: s. Anamnese
teilung das auslösende Ereignis. Die Verteilung ist dis- · motorisch: s. Anamnese
tal betont mit der Tendenz zur Ausbreitung nach pro-ximal bis hin zur Beteiligung des gesamten Quadran- · trophische Störungen: s. Anamnese
ten. Typ 1 (früher Sudeck) kann u.a. einem Traumaohne Verletzung eines Nerven, einem Herzinfarkt, Schlag- anfall, Immobilisierung folge. Beim Typ 2 Als Bestätigung der klinischen Symptome; folgende (früher Kausalgie) gibt es in der Anamnese eine defi- nierte, objektivierbare Nervenläsion vor Auftreten derSymptomatik.
1.Temperaturmessung: regionale Seit-zu-Seitunter-
schiede von mehr als 1° gelten als typisch für das
CRPS. Die Temperaturmessung ist von der Mess- me- 1.Persistierender regionaler Schmerz,
thode (Kontaktmessung, Infrarotmessung punkt- för- der dysproportional stark und lang zum auslösenden mig oder über eine definierte Fläche) und von den 2.Bildgebende Verfahren: Nativröntgen, Kernspin-
2. Anamnestisch zumindest ein Symptom in jeder der
folgenden Kategorien:
· sensorisch (bei ca. 70%): Missempfindung
3.3-Phasen-Szintigraphie: regionale Traceranreiche-
rung mit gelenksnaher Verteilung, hohe Sensitivität vasomotorisch: Hauttemperatur mit Seitendiffe-
besonders in den ersten Monaten der Erkrankung.
renzen zwischen Extremitäten (bei ca. 80%), Haut-farbe, Schwellung Kann bei Patienten mit Schlaganfall der klinischen Ma- nifestation um Wochen vorausgehen (3).
sudomotorisch: veränderte Schweißsekretion
· Störungen der motorischen Funktion: Bewegungs-
4.Nervenleitgeschwindigkeit: zum Nachweis einer
ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 13/2 (2003) Vasokonstriktion zur Folge (8).Weiterhin kommt esbei einer Nervenverletzung zu einer vermehrten Aus- 6.Quantitative sensorische Teste und sudomotori-
sprossung von sympathischen Fasern im Spinalgan- sche Teste: speziellen Zentren vorbehalten
glion.Dadurch entsteht eine pathologische Koppe-lung zwischen Sympathikus und somatosensiblen System mit der Folge einer verstärkten peripheren Erkrankungen, die mit Schwellungen bzw. Lymph- und zentralen Sensibilisierung (9 ). Bei Beteiligung ödemen einhergehen, Erkrankungen des rheumati- des Sympathikus an der Aufrechterhaltung des Schmerz- schen Formenkreises, Knochenmarksödem, Osteo- geschehens wurde die Funktion des nozizeptiv- spi- porosis migrans, Malignome, lokale Entzündungen nalen Reflexbogens mit der Existenz multizeptiver “wide-dynamic-range (WDR)”-Neuronen in der Sub- stantia gelatinosa des zuigeordneten Spinalsegmentes Der zugrundeliegende Pathomechanismus des CRPs begründet (10). Neugebildete Ab-Fasern wachsen dabei ist nach wie vor nicht endgültig geklärt. Es wird an- in die Lamina II des Hinterhorns ein und interagieren genommen, dass ein initiales Trauma zu einer un- mit Neuronen, die normalerweise nozizeptive Infor- physiologischen Aktivierung nozizeptiver Afferenzen mation von C-Fasern bekommen. Dieses “Sprouting” führt. Dies hat eine erhöhte Spontanaktivität und ver- ermöglicht der lamina II nun auch die Aufnahme von stärkte Reaktion auf polymodale Reize zur Folge. Die nicht schmerzahften Stimuli, die in weiterer Folge als sich dabei entwicklende periphere Sensibilisierung führt schmerzhaft fehlinterpretiert werden können und zum durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen ( vor allem klinischen Symptom der Allodynie führen. Beim CRPS Subtanz P –SP- und Calcitonin Gene Related Peptide kommt bis zu 80% der Fälle ein sympathisch unter- – CGRP) zu einer primären Hyperalgesie besonders gegenüber Hitzereizen im verletzten Areal (4). Die beilängerem Schmerzeinstrom veränderte Erregungsüber- tragung an glutaminergen Synypsen über NMDA- Re- Die frühe Intervention ist maßgeblich für den Erfolg.
zeptoren führt zu einer zentralen Sensibilisierung der Besonders die physikalischen Maßnahmen orientieren Neurone. Bereits im Rahmen der peripheren Sensi- sich an in diversen Konsensuspapieren immer am bilisierung kommt es zu einer erhöhten Expression postulierten stadienhaften Ablauf der CRPS. Dabei von SP und CGRP in den Ab-Faseren. Diese Neuro- dominiert in Stadium I primär die Bekämpfung von transmitter, die für die zentrale Sensibilisierung essen- Schmerz und sensorischen Phänomenen, Zeichen von tiell sind, weden normalerweise nur von C und Ad- vasomotorischen und sudomotorischen Fehlfunktionen Fasern produziert. Über diesen Weg können aber auch und prominenten Schwellungen. Im Stadium II, das 3-6Monate nach Beginn stattfindet steht die Schmerz- nicht schmerzhafte Stimuli über eine Ab-Faser- Akti- bekämpfung ganz massiv im Vordergrund sowie vaso- vierung zur zentralen Sensibilisierung beitragen. Die motorische Phänomene und zunehmende motorisch- zenrale Sensibilisierung ist prinzipiell reversibel und trophische Störungen. Das III. Stadium ist charakteri- benötigt zur Aufrechterhaltung eine kontinuierliche siert durch abnehmende Schmerz-Sensibilitätsstörung nozizeptive-C-Faseraktivität. Dieser liegt beim sympa- und ausgeprägten, zunehmenden motorischen und thischunterhaltenem neuropathischen Schmerz eine trophischen Funktionsstörungen (12, 13).
Ephapsenbildung zwischen nozizeptiven Afferenzenund sympathischen Efferenzen zugrunde (sym- pa- Eine kürzlich veröffentlichte Studie unterstützt diese thisch-afferente Koppelung). Dabei wird die Sensibili- Theorie jedoch nicht: es wurde keine signifikanten tät der nozizeptiven Afferenzen auf zirkulierende Unterschiede bezüglich der Dauer von CRPS, keine Katecholamine erhöht, außerdem kommt es dort zur Unterschied zwi schen Schmerzdauer der einzelnen vermehrten Exprimierung von a-adrenergen Re zep- Stadien gefunden (14). Im 3. Stadium war der Schmerz toren (5). Diese Vorgänge setzen die Erregungsschwelle deutlich geringer als im Stadium 2, dafür war die mo- peripherer Nozizeptoren herab. Die Messung von torisch-trophische Komponente umso dominanter.
Katcholaminen und ihren Metaboliten im venösen Auch die Vermutung, dass die motorischen Defizite Blut zeigen in der betroffenen Extremität sogar ver- im Stadium II größer sind als im Stadium I haben sich minderte Werte (6 ). Es besteht also bei Patienten mit nicht bestätigt Es wurde empfohlen, eine mehr funk- sympathisch unterhaltenem Schmerz (SMP) keine tionelle Unterteilung vorzunehmen: ein vornehmlich Hyperaktivität der sympathischen Efferenzen (7).
mit vasomotorischen Störungen einhergehendes, limi- Die pathologisch veränderte Funktion der C-Fasern tiertes Stadium I, ein Stadium II, das von neuro- und der assoziierten Gefäße haben eine verstärkte pathischem Schmerz und massiven Sensibiltätsstörun- gen dominiert wird und ein florides Stadium III („klassi- · Am Beginn milde Hautstimulation und langsame scher Sudeck“), in dem besonders die motorischen- rhythmischen Bewegungen, aktiv unterstütztes trophischen Störungen mehr als doppelt so häufig Training, zum Beispiel PNF- Techniken (23) - dann vorkommen als in den ersten beiden Stadien. Die aktives Training mit zunehmender Belastung (24).
durchschnittliche Dauer der subjektiven Beschwerden · In der Spätphase, wenn die Einsteifung der Gelen- ke im Vordergrund steht, sind auch manuelle Tech-niken zur Mobilisierung erlaubt.
Therapeutische Optionen
· Qigong Übungen, 40 min.2 x proTag führten zu ei- Prinzipiell werden evidence-gestützte (16, 17, 18), auf ner signifikanten funktionellen Verbesserung und einer Rationalen beruhende (19,20) und empirisch er- Schmerzreduktion bei Patienten mit CRPS in der probte Therapie ansätze unterschieden. Auf die Be- späten Phase im Vergleich zu einer Kontrollgruppe(25).
handlungsverfahren bezogen, kann man über physika-lische Therapie, medikamentöse und psychologische Behand- lungen sowie regional-anästhetische Tech- Die Inhalte der Ergotherapie beim CRPS werden in den Arbeiten von Oerlemans (26, 27) wie folgt be-schrieben: Physikalische Therapie(je nach Krankheitsstadium)
· Lagerung, eventuell Schienenversorgung, wenn vom Alle Publikationen bestätigen die Wichtigkeit der physikalischen Therapie beim CRPS (9,19,21). Selbst- · Desensibilisierung mit verschiedenen taktilen Ma- verständlich muss die Therapie dem Krankheitssta- terialien ( Linsenbad, sanfte Bürstungen.) · Funktionswiederherstellung der betroffenen Ex- Die Behandlung folgt einem Algoritmus, in dem nach tremität eingebaut im Alltagsaktivitäten jeweils 2-3 Wochen ein signifikante Besserung zu sehen · Selbständigkeitstraining in den Aktivitäten des täg- sein muss, da die sonst nächste agressivere Therapie-o ption gewählt werden muss (21). Die erste Phase Eine weitere ergotherapeutische Behandlungsmethode, konzentriert sich hauptsächlich. auf die Überzeugung die beim CRPS häufig eingesetzt wird, ist das „Stress des Patienten für die Steigerung der Compliance, der Loading Program“: Dieses beinhaltet aktive Übungen, zweite Schritt umfaßt Motivation, Mobilisierung und die den Einsatz der betroffenen Extremität mit zu- Desensibilisierung. Entsprechend dem Verlauf wer- nehmender Belastung mit minimaler gleichzeitiger Ge- den am Beginn Schmerzreduktion, abschwellende Maß- lenksbewegung erfordern (28). Die beiden wesent-l nahmen und Erhaltung der Mobilität der betroffenen ichen Übungen sind „Scrubbing“ and „carrying”.
Extremität im Vordergrund stehen. In späteren Stadiendagegen werden neben der Schmerzreduktion die Funk- tionswiederherstellung (Beseitigung von Kontraktu- Der Wert dieser Maßnahmen wird widersprüchlich ren, Versbesserung der Muskelkraft usw.) und Ein- diskutiert. Baron und Mitarbeiter (9) sehen den Wert in gliederung in den Alltagsprozess Therapieziele sein.
der Prophylaxe von Kontrakturen und in späten Sta- Von Beginn an ist die Schulung der Patienten ein wichtiger Teil der Therapie. Dazu gehört Information, Aufforderung die betroffene Extremität aktiv zu ge- Bei sehr schmerzhaften Schwellungen kann die ma- brauchen und Selbstverantwortung zu übernehmen.
nuelle Lypmphdrainage sowohl zur Schmerz- als auch Entsprechend der Multimodalität der Schmerzen und zur Ödemreduktion eingesetzt werden.
seiner Auswirkungen auf alle Dimensionen des ICF In einer prospektiv randomisierten Studie, in der eine (22) erfordert das CRPS ein strukturiertes, individuelles Gruppe von CRPS- Patienten Lymphdrainage und und stadiengerecht angepasstes Rehabilitationspro- Bewegungstherapie und eine Bewegungstherapie alleine erhielt, konnte kein zusätzlicher Effekt durch Lymph-drainage gefunden werden (29).
Wichtig ist, dass das Übungsprogramm nie aggressiv ist und in seiner Dosierung kontinuierlich angepasst Kühle Kohlensäurebäder (28- 32°) für 10- 20 Minuten wird- keinesfalls dürfen dabei vermehrt Schmerzen haben eine analgetische Wirkung und einen guten antiödematösen Effek beim CRPS (30).
ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 13/2 (2003) (35), welche die Wirksamkeit stützen. In dieser Arbeit Klinische Studien zur Kryo- oder Thermotherapie bei wurden bei 18 von 35 Patienten sehr gute oder gute Ef- CRPS liegen mit Ausnahme einer Unter- suchung zur fekte bei der Nachuntersuchung 10 bis 36 Monate spä- Hochvoltbehandlung mit oder ohne Kryotherapie (31) nicht vor. Es wurden jedoch theoretische Überlegun-gen zum therapeutischen Einsatz thermischer Maß- Gelegentlich wurde eine Symptomverstärkung nachElektrotherapie berichtet. 2 von 4 Patienten mit CRPS Die Abhängigkeit der zu wählenden Thermotherapie in Stadium I boten eine klinische Verschlechterung von der aktuellen Hauttemperatur des Patienten ist nach Behandlung mit aufsteigender Galvanisation plus kaum umgesetzt. Immerhin wird in den frühen Stadien Langzeitkryotherapie plus Heilgymnastik plus Lymph- der Erkrankung, die üblicherweise eine Überwärmung der betroffenen Region zeigt, milde Kältetherapie em-pfohlen (9). Eine Schmerzreduktion kann mit Kryo- Unterschiedliche Veränderungen in der 3 Phasenszinti- therapie insbesondere mit milder grossflächiger Küh- graphie wurde nach eine galvanischen Probebehand- lung mit langsamen Abkühleffekt z. B. in Form von lung beschrieben (36). Leider wurde in dieser Arbeit Umschlägen mit Wasser erreicht werden. Eis und Ei- nicht beschrieben, ob Patienten mit Aktivitätsanstieg spackungen, die die Gewebstemperatur aggressiver bzw. Aktivitätsabfall nach Galvanisation unter schied- absenken, sollten vermieden werden, da es zu einer re- liche klinische Symptome zeigen. Trotzdem wurde flektorischen Vasodilatation mit Schmerz- und Ödem- diese Merkmal dazu benutzt, in einer vergleichenden Studie, nur jene Patienten mit Galvanisation zu thera-pieren, die nach der Probebehandlung eine Aktivitäts- Eine Kontraindikation zur Eisbehandlung entbehrt in minderung gezeigt hatten (37). Die Studie fand keinen ihrer Absolutheit eine ausreichende Begründung. Es signifikanten Unterschied zwischen Gymnastik plus gilt jedoch derzeit als Therapieprinzip, dass möglicher- Kryotherapie und Gymnastik plus Kryotherapie und weise sowohl zu geringe als uch zu deutliche Reize den Galvanisation. Eine signifikante Verringerung von Heilungsverlauf verzögern (9). Eine Stützung dieser Schwellung, Schmerz, Hypertrichose, und Überwär- Ansicht durch epidemiologische Daten fehlt jedoch.
mung sowie Verbesserung der Beweglichkeit wurde inin beiden Gruppen erzielt.
Wärmeunverträglichkeit ist ein häufiges Symptom beiPatienten mit CRPS. Wärme kann bei manchen ent- zündlichen Prozessen das Ausmaß der Schwellung Zu dieser Therapieeform liegen 2 Fallserien (31,3 8) fördern. Daher sollten Wärmeapplikationen in der und Daten einer vergleichenden Untersuchung über den Effekt von Hochvoltherapie mit und ohne Kryo- Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physi- In einer retrospektiv ausgewerteten Fallserie erzielten kalische Medizin und Rehabilitation zur Behandlung 23 von 29 Patienten mit M.Sudeck und 25 von 29 beim Komplexen Regionalen Schmerzsyndrom (33) Patienten mit algodystrophen Weichteilödemen nach empfiehlt versuchsweise Elektrotherapie mit nieder- galvanischer Hochvoltbehandlung. eine Symptom- frequenten Strömen (diadynamische Ströme, Ultra- reizstrom, insbesondere wenn heftige lokale Schmer-zen vorherrschen. Außerdem wird die transkutane In einer weiteren Fallserie wurden 25 Patienten mit elektrische Nervenstimulation (Minimum: 2 - 3 mal tgl.
M.Sudeck mit galvanischer Hochvolttherapie und 20 Minuten; optimal über längere Zeiträume, z. B. über Krankengymnastik 5mal/Woche insgesamt 4 Wochen lang behandelt (38) . 7 Patienten erhielten zusätzlich2 Wochen lang humanes Calcitonin s.c. und 2 Patien- In einem rezenten Überblicksarbeit zum CRPS wer.
ten eine Querdurchflutung des Ganglion stellatums den die Elektrotherapie und Thermotherapien nicht mit Impulsgalvanisation 50/70. 2 Patienten waren nach 10 Behandlungen beschwerdefrei, bei den ver- bliebenen 23 Personen kam es zu einer im Vergleich Qualitative hochwertige Daten, die Empfehlungen zur Ausgangssituation signifikanten Verminderung zur TENS Therapie stützen, liegen nicht vor. Es fin- der Seitendifferenz der Hauttemperatur, des Schmerzes, den sich lediglich Fallberichte und eine einzige Fall serie Kein signifikanter Unterschied fand sich bei Patienten mazepin oder Gabapentin. Zentrale Schmerzhemmer mit algodystrophen Ödemen die entweder mit Hoch- wie die Opiate und Calcitonin haben positive Effekte.
voltbehandlung oder einer lokalen Kryotherapie plus Der Einsatz von Sympathikolytika wird im Abschnitt Hochvoltstimulation behandelt worden waren (31).
regional-anästhetische Techniken besprochen.
8 von 14 Patienten erzielten nach der Monotherapie mit galvanischer Hochvoltstimulation eine zumindest Klinische Studien zur Wirksamkeit der NSAR beim 25 perzentige Schmerzreduktion, bei 4 Patienten ver- CRPS existieren nicht. Ähnlich wie beim neuropathi- änderten sich die Schmerzen nicht (Reduktion des schem Schmerz wird auf Grund von Studien bei der Ausgangswertes 0 bis 25%), 2 Patienten gaben eine Arthritis und wegen des ähnlichen Wirkmechanismus Schmerzverstärkung an. 8 Patienten boten nach der der Kortikosteroide(19)eine Wirksamkeit postuliert.
Therapie eine Abschwellung von mehr als 50%, bei 3Patienten war die Volumensreduktion maximal 50% und 4 Patienten zeigten eine Volumensvermehrung .
Kortikosteroide galten bis in die Mitte der siebzigerJahre als die Pharamakotherapie der Wahl beim Mor- In der Gruppe mit Hochvolt und Kryotherapie er- bus Sudeck (39). In der Literatur finden sich sich zwei zielten 9 von 15 Patienten eine Schmerzreduktion von randomisierte Studien, die beide eine Überlegenheit mehr als 25%, 3 Patienten reduzierten die Schmerzen gegenüber Plazebo nachweisen. Die eingesetzten Do- maximal um 25% und bei 3 Patienten kam es zu einer sen waren mit 30mg Prednison/tgl durch 12 Wochen Schmerzverstärkung. In der Kombinationsbehandlung (40), bzw. 32mg Methylprednisolon durch 2 Wochen kam es bei 10 Patienten zu einer Schwellungsminde- und dann Abbau auf 0 mg jedoch beträchtlich (41).
rung von mehr als 50%, eine Verminderung zwischen0 und 50% fand sich bei 3 Patienten und 1 Patient bot nach Therapie eine verstärkte Schwellung.
Calcitonin kann entweder subcutan gespritzt oder per Medikamentöse Therapie
Nasen spray appliziert werden. Obwohl die Substanzseit 1978 zur Behandlung des Morbus Sudeck einge- Es existieren 3 systematische Reviews, die über die setzt wird (39), finden sich in der Literatur nur 3 Evidenz der Wirksamkeit der vorwiegend medika- randomisierte Studien zu ihrer Wirksamkeit. Dabei mentösen Therapie Auskunft geben. Zielsymptome wurde ein mäßiger analgesierender Effekt bestätigt, einer medikamentösen Therapie sind die regionale eine signifinanteÜberlegenheit gegenüber Plazebo Entzündung, der Reiz-abhängige und der Reiz-un- wurde nur in einer von zwei placebokontrollierten Studien gefunden (16). Die Wirksamkeit von 100Utäglich subkutan verabreichtem Calcitonin durch 3 Für die Reduktion der Entzündung stehen nicht
Wochen war zu den Effekten einer physikalischen steroidale Antirheumatika (NSAR), Kortikosteroide Therapie über den gleichen Zeitraum nicht signifikant und Radikalenfänger wie Dimethyl-sulphoxide (DMSO) beruht auch die Wirksamkeit von Biphosphonaten Zwei Studien untersuchten den Einfluß von Calci- auf einem entzündungshemmenden Effekt.
tonin auf das Ergebnis der 3-Phasenszintigraphie imVergleich zu Indomethazin (43) bzw. Naproxen (44).
Beim Reiz-abhängigen Schmerz wird als verur sa-
In beiden Untersuchungen zeigte Calcitonin grössere chen- der Pathomechanismus eine Beteiligung von NMDA- Rezeptoren in der Entwicklung der zentralenSensibilisierung vermutet. Als NMDA Anatagonisten stehen Ketamin und Adamantin zur Verfügung.
Patienten, die mit DMSO-Salbe behandelt worden Der Reiz-unabhängige Schmerz wird mit der peri-
waren, zeigten signifikant weniger Entzündungsschmer- pheren Sensibilisierung in Verbindung gebracht. Zur zen als die mit einer Plazebosalbe behandelten Kon- Modifikation diese Schmerzes bieten sich eine Reihe trollpatienten (45). Die Schmerzreduktion wurde je- von Phamaka an, wobei vielfach die Erfahrungen in doch nicht statitisch signifikant erzielt der Behandlung des neuropathischen Schmerzes ana-log auf das CRPS angewendet werden. Zur Diskus- sion stehen Ionenkanalblocker wie die trizyklischen Patienten, die nach eine Radiusfraktur erlitten hatten Antidepressiva, die selektiven Serotonin-Uptake-In- und deswegen konservativ mit Ruhigstellung mittels hibitoren und Antiepileptika wie Phenytoin, Carba- Gipsschiene behandelt worden waren, erhielten nach ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 13/2 (2003) randomisierter Zuteilung entweder 50 Tage lang täg- Bei einer eindeutigen Wirkung eines Sympathikus- lich 500mg Vitamin C oder Placebo. Die Häufigkeit blocks mit einem Lokalanästhetikum ist die länger- eines CRPS betrug in der Verumgruppe 7,4% und fristige Ausschaltung des betreffenden Ganglions mit Phenol oder Alkohol in Erwägung zu ziehen.
Zu dieser Substanzgruppe finden sich zwei rando- misierte kontrolliertre Studien. Die Infusion von 7,5mg Intravenöse Blockaden erfogen mit Guanethidin, Alendronate durch 3 Tage reduzierteSchmerz, Schwe- Reserpin, Ketanserin, Bretylium bei SMP nach Han- llung und Bewegunseinschränkung signifikant deut- nington-Kiff unter Anwendung der Bierschen Tech- licher als Plazebo (47). Die intravenöse Gabe von nik (52). Bei Betrachtung der vorliegenden kontrol- 300m Clodronate täglich durch 10 Tage reduzierte den lierten Studien ist die Wirksamkeit von Guanethidin Schmerz signifikant besser als eine Plazeboinfusion jedoch keineswegs gesichert. Von 4 placebokon- trol- (48). Beide Studien stützen den therapeutischen Effekt lierten Studien ergab nur eine einen signifikanten von intrravenösen Diphosphonaten bei Patienten mit Vorteil für Guanethidin. In dieser placebokontrollier- ten Studie wurde vergleichend die Wirksamkeit vonKochsalzlösung, Reserpin oder Guanethidinblocka- Regional-Anästhetische Techniken
den untersucht (53). Unter Berücksichtigung metho- Das Zie ist gemeinsam mit einer pharmakologischer discher Mängel zeigte die Guanethidingruppe bei Intervention die Schmerzreduktion, um eine funk- 60% der Patienten einen Erfolg. Zuvor hatten aber alle tionelle Restauration so schnell wie möglich zu unter- Patienten auf eine analgetisch wirksame Grenzstrang- blockade positiv reagiert. Die diagnostische Sensiti-vität einer Guanethidinblockade zur Diagnose eines SMP liegt daher nur bei ca. 57%. Als Erklärung könnte dafür Bei Beteiligung des Sympathicus an Aufrechterhaltung in Frage kommen, dass Guanethidin nur jene Schmer- des Schmerzgeschehens begründet Roberts (10) die zen senkt, die auf einer peripheren Interaktion zwi- Funktion des nozizeptiv-spinalen Reflexbogens mit der schen Sympathikus und dem sensiblen System beruht.
Existenz multizeptiver „wide-dynamic-range“ (WDR)- Es gibt Hinweise, dass der analgetische Effekt der Neuronen in der Substantia gelatinosa des zugeord- intravenösen regionalen Sympathikolyse (IVRS) nicht neten Spinalsegments. Diese Schaltneuronen können durch nozizeptive Signale aus der Peripherie aktiviert renalin-Wiederaufnahme beruht, sondern auch auf werden und direkt sympathische Efferenzen auslösen.
einer ischämischen oder kompressionsbedingten Blo- Diese wiederum setzen die Erregungsschwelle peri-pherer Nozizeptoren herab. Gestörte C-Fasern und assoziierte Gefäße entwickeln eine Hypersensibilitätauf zirkulierende Katecholamine, was zu einer ver- Ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA) stärkten Vasokonstriktion führt (8 ). Es besteht kein GLOA wird mit niedrig dosiertem Morphin, Fentanyl, Hinweis auf eine gesteigerte Sympathikusaktivität.
Sufentanil, Bupre norphin durchgeführt. Eine pro-spektiv randomisierte Studie verglich Stellatum- blockaden mit GLOA (54 ). Die Anzahl der Responder Blockaden am Ganglion cervicale inferius (Stellatum) unter GLOA-Therapie war signifikant höher. Außer- und im LWS-Bereich lumbale Sympathicusblockaden dem bestand eine signifikant stärkere Analgesie, be- auf Höhe L2-4 mit Lokalanästhetika können immer sonders bei längerem Meßzeitraum. In der Nach- noch als die Referenzmethode bezeichnet werden, um beobachtung zeigte sich zwar eine relative Besserung, einen sympathisch unterhaltenen Schmerz zu diagnosti- auf Dauer wurde aber kein Patient schmerzfrei. Nach zieren (49). In einer kontrollierten, prospektiven Studie dem Intention-to-treat Prinzip ergab sich eine An- zum Vergleich zwischen Grenzstrangblockade und sprechrate von ca. 38%, was in der Größenordnung Guanethidinblockaden verringerte sich die Schmerz- der herkömmlichen Sympathicusblockaden lag. Der intensität nach beiden Methoden, aber es fand sich Vorteil einer GLOA liegt in einer initial besseren und kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.
etwas längeren Analgesie und bei längerer Schmerz- Die Guanethidinblockade hielt jedoch länger an (50). .
anamnese einer besseren Wirksamkeit. Insgesamt je- Eine andere vergleichende Studie zeigte einen ein- doch zeigen sich in etwa die gleichen Ansprechraten deutigen Benefit von sympathischen Ganglienblocka- wie bei Standardblockaden mit einem Lokalanästhe- den im Vergleich zu Placebo bei CRPS-Patienten (51).
rende psychische Störungen in Kombination mit dem Schmerz das typische Psychogramm eines chronischen Schmerzpatienten ergeben (typischer Weise mit De- dislokation und eine Infektion. Diese Technik ist für pression, Angst, Hoffnungslosigkeit, Agression auf die ersten 6 Wochen besonders bei schnell ver laufen- medizinsches System,.) oder ob die psychischen Ver- den Fällen sinnvoll, bis die Medikamente voll greifen änderungen als sekundäre Konsequenz auf die chroni- (55). Zentrale neurale Infusionen in den zervikalen schen Schmerzen zu werten sind. Schmerzpatienten oder lumbalen Epiduralraum sind in der Lage, den mit CRPS zeigen aber geringere psychische Alteratio- Grad der Allodynie, des Dauerschmerzes und des nen und bessere Copingstrategien als vergleichbare Schmerzes während der Durchführung von Beweg- chronische Schmerzpatienten anderer Genesen.
· Entspannungsmethoden: Progressive Muskelrela- Epidurale Applikation von Bupivacain, Clonidin (al- xation nach Jacobson, Biofeedback (auch für pha-2 Adrenozeptoragonist), oder Opiaten führt in Muskeltonusreduktion, Temperaturkontrolle), An- den meisten Fällen zu einer ausreichenden Schmerz- leitung zur Selbsthypnose, Autogenes Training, linderung. Eine strenge Asepsis ist notwendig, da die · Antidepressiva:beirelevanterDepression(überBeck- Plazierung des Katheters als kleiner chirurgischer Ein- Inventar, Klinische Selbstbeurteilungsskalen nach griff zu werten ist. In der ersten Phase ist ein kurzer Zerssen, Hautzinger Depressionsinventar) Verord- stationärer Aufenthalt empfehlenswert (2-3 Tage), um nung von Antidepressiva in höherer Dosis die optimal wirksame Dosis des Medikaments zu er- · Gruppentherapie: Verbesserung der Copingstrate- mitteln. Die alleinige Verwendung von Bupivacain gien, intensive Information über Verlauf der Er- kann bei längerer Anwendung zu propriozeptiven und krankung, Erlernen von Entspannungstechniken motorischen Nebenwirkungen führen, was für die · Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Interventionen: funktionelle Wiederherstellung extrem kontraproduk- tiv ist. In diesen Fällen wird eine Kombination eines Schonung, Bewegungsphobie als auch zur Steige- Lokalanästhetikums mit einem Opiat verabreicht, nach monatelangem Gebrauch (mehr als 6 Monate) sollte Symptom orientierte Therapieauswahl.
eine Umstellung auf ein neuromodulativesVerfahrenin Erwägung gezogen werden(56).
Eine holländische Gruppe hat ein Therapiekonzeptfür das CRPS 1 publiziert, das für die medikamentöse Therapie des CRPS aus den vorhandenen Sympto-men, deren Ursachen und den pharmakologischen Wirkungen klinische Konzequenzen beschreibt. Prin- Auf der Website der Amerikanische Selbsthilfegruppe zipiell ist dieses Ansatz auch für nicht medika mentöse für Patienten mit sympathischer Reflexdystrophie fin- det sich ein Literaturüberblick (57), der basierend aufden Ergebnissen von Fallserien und einer einzigen Ein Algorithmus für die Behandlung des CRPS in randomisierten Studie (58), die Wirksamkeit der Rücken- Abhängigkeit der Schmerzintensität wurde publiziert marksstimulation zur Schmerzminderung bei CRPS (19), in dem die Physikalische Therapie Ausgangs- bestätigt. Unklar bleibt jedoch, ob auch andere Sym- punkt der Behandlung darstellt (Abbildung 1). Dieses ptome des CRPS positiv verändert werden können.
Schema zeigt einerseits ein klares, an der Schmerz-beeinflussung orientiertes therapeutisches Vorgehen.
Trotz des fehlenden Nachweises von körperlichen Andererseits weist es auf den fehlenden Standard der Wirkungen, die über die Schmerzdämpfung hinaus- medikamentösen Therapie, da für keines der empfoh- gehen, hat eine kürzlich publizierte holländische Ar- lenen Pharmaka kontrollierte Studien oder auch nur beit (59) die Rückenmarkstimulation als die kosten- Fallserien in der Behandlung des CRPS vorliegen. Alle günstigste Therapie bei CRPS klassifiziert.
Medikamente sind in Richtung neuropathischen Schmerzzentriert, wobei für diese Indikation auch eine Evidenz Psychologische Therapieoptionen
der Wirsamkeit zu finden ist (Übersicht bei 16).
Bilsang ist keine spezielle Schmerzpersönlichkeit für 1.Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain.
CRPS nachgewiesen. Es ist unklar, ob prädisponie- ÖZPMR, Österr. Z. Phys. Med .Rehabil 13/2 (2003) 2.Ring EFJ, Ammer K. The Technique of Infra red Imaging in thetic dystrophy in hemiplegia.n Arch Phys Med Rehabil. 1993, Medicine. Thermology international 2000, 10(1):7-14 3.Weiss L, Alfano A, Bardfeld P, Weiss J, Friedmann LW.Prog- 4.Treede RD. Pathophysiologie und Diagnostik von sensiblen nostic value of triple phase bone scanning for reflex sympa- Störungen bei SMP. Schmerz 1998; 12:250-260) Abbildung 1Algoritmus zur Therapie bei CRPS (nach 19) Klinische Diagnose eines CRPS
Beginn mit physikalischer Therapie
Mäßiger Schmerz beschränkt Partizipation
Starker Schmerz beschränkt Partizipation
Medikation (trizyklische Antdepressive,
Gabapentin, schwache Opiate) plus
physikalische Therapie
Klinische Besserung
Weiter unerträglicher Schmerz
Fortsetzung der
physikalischen Therapie und
Diagnostische Sympatikusblockade
Reduktion der Medikation
Positiver Effekt
Negativer Effekt
Weitere Sympathikusblockaden plus
Weitere Nervenblockaden plus
physikalische Therapie
physiklalische Therapie
Klinische Besserung
Weiter unerträglicher Schmerz
Klinische Besserung
Fortsetzung der
Medikation (trizyklische
Fortsetzung der
physikalischen Therapie und
Antdepressive, Gabapentin,
physikalischen Therapie und
Reduktion der Medikation
schwache Opiate) plus
Reduktion der Medikation
physikalische Therapie
Klinische Besserung
Weiter unerträglicher Schmerz
Fortsetzung der physikalischen
Rückenmarksstimulation oder
Therapie und Reduktion der
intrathekale Schmerzpumpe
Medikation
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