A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | 0-9 |

Chiro oostakker op facebook 4

Chirojongens Sint-Amandus Oostakker - OJ/1201 Adres: Christiaan Brosteauxstraat 12 Adres: 9041 Oostakker (Gent) E-mail: [email protected] Website: www.chirooostakker.be MEDISCHE FICHE

Ouders! Deze steekkaart moet door u of een arts zorgvuldig ingevuld worden. Zo kan de leiding rekening
houden met de behoeften en mogelijkheden van uw kind tijdens het kamp.

A. Identiteit van het kind:
Leeftijd: . Geboortedatum: . / . / . (dd/mm/jjjj)
Indien u afwezig bent tijdens de bivakperiode, gelieve dan het telefoonnummer en/of gsm-nummer te noteren van een
familielid of kennis die bereikt kan worden:
.
B. Medische gegevens:
Naam en telefoonnummer van uw huisarts: .
Bloedgroep - resusfactor: .
Vroegere (ernstige) ziekten of heelkundige ingrepen:
.
.
Als er nog iets veranderd aan de gezondheidstoestand van uw zoon tussen de invuldatum van deze fiche en de
aanvangsdatum van het bivak, dan vragen wij u uitdrukkelijk dit telefonisch of bij vertrek mee te delen.

Was er recent een kinderziekte binnen het gezin? JA - NEEN
Zo ja, welke:
.
Huidige ziekten. Lijdt uw kind aan:
O astma O epilepsie O hartkwaal O hooikoorts O huidaandoening O reuma O slaapwandelen Andere: . Indien er hiervoor speciale medicatie of behandelingen moet toegepast worden, vermeld dit zeker op de volgende pagina! Is uw zoon gevoelig voor of allergisch aan bepaalde stoffen, levensmiddelen, geneesmiddelen,… ? JA - NEEN Zo ja, welke? . . . Indien er hiervoor speciale medicatie of behandelingen moet toegepast worden, vermeld dit zeker op de volgende pagina! Wat in geval van een aanval, allergische reactie, noodsituatie,… ? . . Breng ook de leiding persoonlijk op de hoogte wat er eventueel in noodsituaties moet gebeuren! Medische Fiche - Bivak 2013 te MELREUX Werd het kind gevaccineerd tegen klem (tetanus)? JA - NEEN - WEET HET NIET Zo ja, in welk jaar: . Normaal gezien in het 1ste lager en het 3de secundair onderwijs. Kreeg het reeds serum tegen klem (tetanus)? JA - NEEN - WEET HET NIET Zo ja, in welk jaar: . Is het kind incontinent (= bedwateren)? NEEN - AF EN TOE - DIWIJLS - DAGELIJKS Zo ja, welke behandeling is er? . Is het kind vlug moe? JA - NEEN Kan het deelnemen aan sport (baden inbegrepen) en spel afgestemd op zijn leeftijd? JA - NEEN Zo neen, waarom niet? . . Moet uw zoon tijdens het vakantieverblijf geneesmiddelen innemen? JA - NEEN Zo ja, welke, hoe dikwijls en hoeveel? Geneesmiddel
Dosering
Tijdstip
Meld dit ook zeker aan de leiding!

Aandachtspunten of bijwerkingen:
.
.
Wijze van bewaring en wie dient het toe te dienen:
.
.
C. Andere inlichtingen:
.
.
Duid aan:
O Ik geef toestemming aan de EHBO-leiding op bivak om bij hoogdringendheid aan mijn kind via de apotheek vrij O verkrijgbare pijnstillende of koortswerende medicatie toe te dienen (bv. Dafalgan, Imodium).
Gelieve twee kleefbriefjes van het ziekenfonds rechtsbovenaan de eerste pagina van dit formulier te bevestigen.

De SIS-kaart dient op kamp afgegeven te worden:
Voor Rakkers, Toppers, Kerels en Aspiranten: bij het binnenbrengen van de bagage; voor Sloebers en Speelclub: bij vertrek De ondergetekende(n) verklaart/verklaren zich akkoord met de deelname van het kind aan het bivak georganiseerd door de
Chirojongens van Sint-Amandus Oostakker, voor de periode gaande van:
24 juli 2013 t.e.m. 30 juli 2013 (Sloebers en Speelclub) / 18 juli 2013 t.e.m. 30 juli 2013 (Kerels)
20 juli 2013 t.e.m. 30 juli 2013 (Rakkers en Toppers) / 20 juli 2013 t.e.m. 31 juli 2013 (Aspiranten)
en het inschrijvingsgeld ten bedrage van € 110 (Sl en Sp) of € 140 (Ra-To-Ke en As) te hebben overgemaakt.
Dit bedrag kan in contanten overgemaakt worden of door middel van overschrijving op het bankrekeningnummer: 737-4240570-64.
De ingevulde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en enkel ingezien door de leiding en eventuele medische dienstverleners. De ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn. Datum, Handtekening ouder(s), Medische Fiche - Bivak 2013 te MELREUX

Source: http://www.chirooostakker.be/jongens/wp-content/uploads/2013/05/Medische-Fiche-Bivak-20131.pdf