Pharmacie française en ligne: Acheter des antibiotiques sans ordonnance en ligne prix bas et Livraison rapide.

Hek ujsag 5 139.cdr

Tartalom:
dők folyadékterápiája igazi kihívás még az intenzív Koponyasérültek
ellátást végző orvosok számára is. Maguk a súlyos folyadékterápiája.1. oldal
idegrendszeri kórfolyamatok és az azokat gyakorta kísérő szisztémás és központi idegrendszeri gyulla- dásos reakciók eltolódást okozhatnak az agyi folya- Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, dékterekben, valamint elektrolitháztartás-zavarok- hoz vezethetnek. A megfelelő folyadék- és elektrolit-pótlással biztosítani lehet a hemodinamikai stabili- Válogatás a HES-sel foglalkozó
tást és meg lehet előzni az amúgy is meglévő agy- irodalomból.9, 10. oldal
ödéma és a következményes csökkent agyi compli- F. Christ, et al : Hyperosmotic-hyperoncotic solutions du-
ance és intrakraniális nyomás(ICP)- fokozódás rom- ring abdominal aortic aneurysm (AAA ) resection
lását. Ugyanakkor a kezelés integráns része az oz- modiuretikumok, a kacsdiuretikumok és gyakorta a Klaus Ellinger, et al.: Optimal preoperative titrated
szteroidok adása, melyek további jelentős folyadék- dosage of hypertonic-hyperoncotic solutions in cardiac
tér- és ioneltolódást okozhatnak. Ahhoz, hogy ebben risk patients
Shock, vol. 3 No. 3. pp 167-172, 1995
a komplex rendszerben tájékozódjunk és a kezelés alapelveivel tisztában legyünk, néhány, a központi Maciel F; et al.: Comparison of hypertonic with isotonic
saline hydroxyethyl starch solution on oxygen

idegrendszeri folyadékmozgást szabályozó tényezőt extraction capabilities during endotoxic shock
· Ozmotikus nyomás: annak a hidrosztatikai erőnek
felel meg, amivel a szemipermeábilis hártya két olda- Koponyasérültek folyadékterápiája
lán helyet foglaló, különböző ozmolalitású oldatok ol-dószerének kicserélődését ellensúlyozhatnánk. Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, · Ozmolalitás (mosm/kg): ozmotikusan aktív ré-
szecskék, azaz az ionok és a nem disszociált oldott · A koponyasérültek, idegsebészeti és egyéb molekulák száma 1 kg oldószerben.
súlyos neuropatológiai kórképekben szenve- · Ozmolaritás (mosm/l): ozmotikusan aktív részecs-
kék, azaz az ionok és a nem disszociált oldott moleku-lák száma 1 liter oldatban. Az ozmolaritás egyenlő, vagy valamivel kevesebb az ozmolalitásnál.
· Kolloid-onkotikus nyomás: a fehérjék és a szinte-
Dr. Kálmán István, Dr. Paszternák László, Dr. Schéder tikus kolloidok ozmotikus nyomása. A plazmafehérjék Ákos, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László az összozmolalitás 0,5%-t, (1,5 mosm/kg-t) teszik ki. A plazma ozmolalitása – fiziológiás körülmények kö- zött – azonos az interstícális- és az intracelluláris tér ozmolalitásával. A plazmával azonos ozmolalitású folya- Amennyiben a vér-agy gát sérül, az intravazális tér dékokat izoozmolális, azaz izotoniás folyadékoknak, és az agy interstíciuma között kiegyenlítődik az ozmotikus és az onkotikus grádiens, így a Starling- egyenlet szerint egyedül a hidrosztatikai erő, vala- Starling-egyenlet: a kapillárison keresztül történő
mint az iszkémia mértéke és a neurotoxikus té- folyadékmozgást leíró fiziko-kémiai törvény. Rövi- nyezők határozzák meg az agyödéma nagyságát. A den, az intravazális és az interstíciális tér közötti különböző kórképekben valamennyi alapvető ödé- folyadékáramlást a két tér hidrosztatikai, ozmotikus ma-forma előfordul, de kórképtől és a kórfolyamat és onkotikus nyomáskülönbsége szabja meg. Az ép adott időbeli szakaszától függ, hogy melyik forma perifériás kapillárisok víz, kis molekulák, ionok szá- mára szabadon, nagy molekulák, kolloidok számára nem átjárhatók. Az endotél sejtek között nagy pó- · Interstíciális - vazogén ödéma. A vazogén ödé- rusok, "gap junction"-ok vannak. Az agyban fizioló- ma plazma-ultrafiltrátum. Vér-agy gát sérülés giásan, a vér-agy gát miatt egészen más a helyzet, kapcsán, a legkülönbözőbb kórképek (trauma, s így a Starling-egyenletet is újra kell értelmezni. infekció, állományi vérzés, tumor, iszkémiás · A vér-agy gát: kapilláris endotélből, bazálmem-
stroke) korai szakaszában jelenik meg, döntően bránból és asztrocita talpakból épül fel. Az endotél a fehérállományban, kesztyűujj-szerű képet perifériás erek endotélje; összekapcsolódásukat · Interstíciális - hidrokefaluszhoz kapcsolódó "tight junction"-nak nevezzük. A vér-agy gát úgy vi- ödéma. Az agykamrák körül kialakuló, fehér- selkedik, mint egy ozmométer szemipermeábilis állományban lévő ödéma két féle mechaniz- hártyája: a kapillárisok, bizonyos területektől elte- mussal jöhet létre. Vagy az interstíciális folya- kintve csak víz számára járhatók át szabadon. A peri- dék-áramlás lassult, esetleg teljesen gátolt a vaszkuláris terekben, szubependímális résekben és hidrosztatikai grádiens csökkenése miatt, vagy a fehérállomány interstíciumában preformált csator- a kifejezetten emelkedett ICP következtében a nákban, a nyirokáramláshoz hasonló, nyomás-grádi- liquor visszapréselődik a kamra-közeli interstí- ens által szabályozott folyadékáramlás történik az intraventrikuláris és a szubarahnoideális liquor-terek felé. A szürkeállomány igen kötött szövet, · Celluláris - citotoxikus és neurotoxikus ödéma. szemben a fehérállománnyal, mely szivacsként vi- Mindkét forma, a sejtmembrán károsodása mi- selkedik és tágulásának a zárt, csontos koponya szab att, elsősorban a szürkeállományban alakul ki. határt. Az agy víztartalmának 60%-a intracellulári- A citotoxikus forma iszkémia következtében san, 20%-a interstíciálisan helyezkedik el. alakul ki, éles határral. A neurotoxikus iszké- Ép vér-agy gáttal rendelkező agyban a folyadékmozgást mia nélkül, a sejtmembrán mechanikus vagy elsődlegesen az ozmotikus erők szabják meg, de mély- kémiai (pl.: nagy mennyiségű neurotranszmit- rehatóbb vizsgálatokból kiderült, hogy az agy nem „tö- ter interstíciális felszaporodása) károsodása kéletes ozmométer”. Hipoozmolális környezetben oz- motikusan aktív részeket ad le percek alatt és ezzel fe- A kezelés alapelvei. Az elsődleges ellátás és az
lére csökkenti a létrejövő agyduzzadást. Hiperozmolá- intenzív osztályos kezelés első számú szabálya a lis környezetben viszont az agy ozmotikusan aktív ré- folyadékterápiát tekintve, a szisztémás vérnyomás szeket halmoz fel. A vér-agy gát azon tulajdonságát, és a megfelelő agyi perfúziós nyomás (CPP) biz- hogy egy bizonyos anyagot milyen mértékben enged át tosítása, fenntartása. Tudjuk, hogy a hipoxia mel- a vérből, az adott anyagra vonatkozó reflexiós koeffi- lett az artériás hipotenzió és a magas ICP felelős cienssel fejezzük ki. Az érték nulla és egy között vál- elsősorban a másodlagos károsodások kialakulá- tozik. Azon anyagok, melyek reflexiós koefficiense kö- sáért. A másodlagos károsodások, a kezelés bár- zel van nullához, szabadon átjárnak a vér-agy gáton és mely szakaszában jelentkeznek is, lényegesen nö- akkumulálódhatnak az interstíciumban. Az egy közeli velik a halálozást. Milyen artériás vérnyomást, reflexiós koefficiensű anyagok viszont ozmotikusan ak- illetve CPP-t tartsunk fenn? Koponya-agysérülés, tívak. Az előzőkből adódik, hogy a vérben fiziológiásan de más intrakraniális kórkép esetén is a perfúziós jelenlévő anyagok (pl.: NaCl, albumin, glukóz) reflexiós autoreguláció lokálisan vagy globálisan sérülhet. koefficiensei 0,9-1,0 közelében vannak. A részletek ta- Vizsgálatok azt mutatják, hogy a CPP biztonsá- nulmányozására ajánlom az előbb említett, Dóczi által gosan elfogadható alsó határa ilyen körülmények írt, áttekintő tanulmányt és Cottrell tankönyvének között 70 Hgmm. Amíg nem tudunk ICP-t mérni feltételezzük, hogy az ICP 20 Hgmm (kivéve Amennyiben normovolémia ellenére sem érjük el a kí- liquorfolyással járó koponyaalapi törések ese- vánt vérnyomást, haladéktalanul vazoaktív szereket teit), így az artériás középnyomást legalább k alkalmaznunk. Milyen vazopresszort alkalmaz- zunk? Csupán néhány vizsgálat foglalkozott ezzel a kér- déssel. Mivel a dopamin agyi vérátáramlásra kifejtett · Ennek eszköze a normovolémia szigorú fenn- hatása dózisfüggő, viszont a noradrenalinnak, illetve az tartása, s így a koponyasérülteknél elsődleges adrenalinnak nincs szignifikáns hatása, ezért ez utób- feladat az intravaszkuláris volumen minél előb- biakat, elsősorban a noradrenalin használatát javasol- bi rendezése. Az intravénásan adott folyadék változatlan plazma-ozmolalitás mellett nem okoz agyödemát, kivéve, ha extrém hipervolé- Az elektrolitháztartás zavarai. A kézikönyvek rész-
mia miatt a hidrosztatikai nyomás jelentősen letesen tárgyalják, de előfordulási gyakoriságára külön- emelkedik, vagy a vér-agy gát kiterjedt sérü- mára azonban mindennapi probléma. Megjelenésük összefügg a sérülés súlyosságával, lokalizációjával és a · Betegeknek ezért izoozmotikus, azaz elektro- kezelés során alkalmazott infúziókkal, táplálással. litra nézve izotóniás oldatokat adjunk! Az agyi A lefolyást sokszor remissziók, váltva hiper- és hipo- folyadékmozgás szempontjából az már mind- natrémia, illetve kombinált elekrolitháztartási zavarok egy, hogy krisztalloid, vagy kolloid az infúzió. jellemzik. Feltétlenül szükséges az elektrolitok rend- A beadott krisztalloidok, függetlenül az oldat szeres, kritikus periódusokban akár 2-4 óránkénti el- ozmolalitásától a test extracelluláris terének lenőrzése. A következőkben csak rövid összefoglalót két része, az interstíciális és az intravazális tér adok a differenciál-diagnosztikai és a kezelési útmu- között oszlanak meg négyötöd/egyötöd arány- ban. Kis mennyiségű, 1-2 liter, enyhén hipooz-molális infúzió (Ringer-laktát, mért ozmolali- · A hipernatrémiás állapotok gyakoribbak, mint a hi- tás: 254 mosmol/kg) adása még elfogadható, ponatrémiás állapotok. A nátrium-retenció a szerve- zet normál reakciója sérüléskor. Központi idegrend- mosmol/kg alá a plazma-ozmolalitást. Az oz- szeri sérülés kapcsán az ártalom súlyosságától füg- motikus nyomás központi szerepe és a hiper- gően 2-4 napig tart, oka a hipotalamusz-hipofízis ozmolális oldatok alkalmazása miatt legalább 24 tengely sérülése, működészavara, válaszreakciója. óránként ellenőrizni kell a plazma-ozmolalitást. A háttérben gyakorta egyéb eredetű, hipoozmolális víz vesztése is lehet. Ez utóbbi esetben első felada- · Legutolsó szabályként kerüljük a cukortartal- tunk a plazma-nátrium szinttől függő és a vesztés mú infúziókat, mert a glukóz metabolizmusát sebességével arányos folyadékpótlás. Ha a beteg követően „szabad víz” marad, ami csökkenti a eszméletlen és a plazma-nátrium 145 mmol/l, akkor plazma-ozmolalitást és ezáltal növeli az agy ˝ izotóniás sóoldatot infundálunk és gyomorszon- víztartalmát. Állatkísérletes és klinikai vizs- dába desztillált vizet adhatunk. Elektrolitmentes gálatok egyaránt kimutatták, hogy bármilyen, cukoroldat csak előzőekre nem reagáló, vagy 160 az idegrendszert ért noxát követően a magas mmol/l plazma-nátrium szint felett adható. Ameny- (10 mmol/l fölötti) plazma-glukóz fokozza az nyiben ez elégtelen, furosemid adásával fokozhatjuk iszkémiás károsodások kiterjedését. A hely- a nátriumürítést. Terápiarezisztens esetben hemo- zetet rontja, hogy koponya-, agysérülteknél a dializis, vagy filtráció kerülhet szóba. A hipernatré- sérülés súlyosságától függően jelenik meg a mia kezelését addig folytatjuk, míg elérjük a 148 glukóz-intolerancia. Akut stroke állapotokban mmol/l plazmakoncentrációt, vagy legalább 20-25 történt klinikai összehasonlító vizsgálat azt mmol/l-rel csökkent a plazma-nátrium koncentrá- mutatta, hogy a hiperglikémia kezelése javítja ciója. Közben ki kell zárnunk a diabétesz inszipídusz az egy hónapos túlélést. Csecsemőknél elekt- fennállását, melyre jellemző a hipotóniás poliuria rolitra nézve izotóniás infúzióban, 2,5%-nak (diurézis: 250-1000 ml/óra, vizelet-fajsúly 1005, de megfelelő glukózzal kezeljük a betegeket. hiperozmolális anyagok jelenléte a vizeletben, mint Diabéteszes betegeknél, figyelembe véve az mannitol, glukóz, kontrasztanyag emelhetik a vize- idevágó irodalmat, szoros vércukor kontroll let-fajsúlyt). Ilyenkor a káliumos folyadékpótlással mellett az Albertini sémának megfelelően 5% egyidőben 1-2 csepp desmopressint (DDAVP) cse- vagy 10% elektrolitra izotóniás glukóz infúzió- pegtetünk az orr-, vagy a száj nyálkahártyájára. ba megfelelő mennyiségű káliumot és inzulint Amennyiben ez hatástalan, a desmopressin (Mini- adagolunk. Célunk egyaránt a hiper- és a hipo- rin) ˝-1 tablettás vagy ampullázott formában jön szóba, esetleg folyamatos perfúzoros adagolással. koncentrációjú hipertóniás sóoldatot használunk, Mindezek a szerek hosszú, 8-24 órás hatásúak. ha a szervezet ozmotikus terhelése azonos. Az agy- Rövidebb hatású, 4-6 órás az arginin-vasopressin ból kivont folyadék mennyisége az ozmotikus grá- (Pitressin), melyet intravénásan adhatunk; 5-10 E-t, diens nagyságától, az ozmotikus nyomáskülönbség vagy folyamatosan 1-2 E/óra dózisban.
fennállásának idejétől és a vér-agy gát épségétől · Hiponatrémia alakulhat ki a traumát követő foko- Az ozmotikus nyomáskülönbség akár 100-200 zott antidiuretikus hormon (ADH) termeléstől az el- Hgmm hidrosztatikai erőnek is megfelelhet és ső 2-3 napban. Gyakori, hogy mind só-, mind vízvisz- fokozhatja a kialkulóban lévő vérzések nagyságát. szatartás jelen van, ilyenkor inkább hiponatré- Többek között ez az oka annak, hogy az amerikai miásak a betegek. Súlyosnak tekintjük az állapotot, Brain Trauma Foundation által 1995-ben kiadott ha a plazma-nátrium 120 mmol/l. Két kórforma irányelvek szerint az elsődleges ellátásban csak járhat hiponatrémiával: a fokozott ADH szekréció agytörzsi beékelődés klinikai jelei esetén adható (SIADH) és a fokozott agyi natriuretikus faktor termelés következtében kialakuló agyi sóvesztő Az ozmodiuretikumok másik intrakraniális nyo- szindroma (CSW). Az előbbi vízvisszatartásos álla- máscsökkentő hatása a liquortermelődés csökken- pot, mely nem jár perifériás ödémával, de ICP tésén keresztül valósul meg. Ez azért is fontos, fokozódás kísérheti. A kezelése első lépésben folya- mert normális kompenzáló mechanizmus kereté- dékmegszorítás, ennek eredménytelensége esetén ben emelkedett ICP sem változtatja meg a liquor- hipertóniás sóoldatot (3-7,5%) adunk. A CSW foko- zott nátrium- és vízürítéssel járó állapot, melyet értelemszerűen hipovolémia kísérhet elégtelen A hipertóniás oldatok direkt vazodilatátor hatást folyadék- és sópótlás nélkül. Kiegészítésként ala- fejtenek ki a prekapilláris arteriolákra, elsősorban a csony dózisú mineralokortikoidot adhatunk, fludro- szplanchnikus területen és a vázizmokban, vala- cortison 0,2-0,4 mg/die adagban. A hiponatrémia mint állatkísérletes vizsgálatokban a n.vaguson ke- korrigálása kedvezőbb, ha lassan történik, szemben resztül érvényesülő reflexmechanizmusokat ak- a hipernatrémia rendezésével. A plazma-nátrium tiválnak és ezzel, különösen gyors adagolás esetén, szintjének emelése ne haladja meg a napi 10-15 vérnyomásesést okozhatnak. Ennek alapján elő- mmol/l-t, teljes normalizálásra ne törekedjünk, a ke- adódhat olyan szituáció, amikor a vazodilatátor ef- zelést abbahagyhatjuk 130 mmol/l szintnél.
fektus miatt az agyi vérvolumen növekedése intra-kraniális nyomásemelkedést hoz létre szisztémás Ozmodiuretikumok. Az intrakraniális nyomáscsök-
artériás vérnyomásesés mellett, s így a CPP jelen- kentő eszközök közül a hiperozmolális oldatok alkal- mazása az egyik legszélesebb körben használt terápiás A hipertóniás oldatok egyéb hatás folytán, elsősor- ban a viszkozitás csökkentésével javíthatják a mik- Hatásuk alapvetően az intravazális tér ozmolalitásának rocirkulációt, a regionális vérátáramlást, ezáltal növelésén alapszik és ezért ebből a szempontból mind- egy, hogy mannitolt, glicerint, ureát vagy különböző 1. táblázat. Ozmodiuretikumok hatásainak időbeli lefolyása
* Rudihill A, Gordon E, Öhman G, et al (1993): Pharmacokinetics and effects of mannitol an hemodynamics, blood and cerebrospinal fluid electrolytes, and osmolality during intracranial surgery. J Neurosurg Anesthesiol 5: 4-12 2. táblázat. Használatban lévő ozmotikus diuretikumok
mannitol 20% iv.
glicerin 10% iv.
glicerin 10% p.o.
nátriumklorid 7,5% iv.
izotóniás sóoldatban
ozmolaritás
reflexiós koefficiens
egyszeri dózis
0,25-2g/ttkg
0,2-0,5 g/ttkg
2,5-5 ml/ttkg
egyszerre beadható
térfogat

100-800 ml
150-400 ml
200-400 ml
A dózistartományok tág határok között mozognak követő időnyerésre használjuk. Az elektrolit-, a folya- és a mannitolról kimutatták, ami valószínűleg dékháztartás ellenőrzése és a hiány pótlása elenged- a többi ozmodiuretikumra is érvényes, hogy ki- sebb adag is hatásosan, bár kisebb mértékben A hipertóniás sóoldatok, gyakran kolloiddal kombi-
csökkenti az intrakraniális nyomást. Előnye a ki- nált formában mind kísérletes, mind klinikai körülmé- sebb dózisnak, hogy kisebb diurézis révén kisebb nyek között széles körben vizsgálatra kerültek, így már elektrolit- eltolódást okoz. Az átmeneti, kezdeti tisztázhatók alkalmazásuk indikációs területei is.
vérnyomásesés és intrakraniális nyomásemelke- dés nem/vagy kevésbé jelentkezik, a hatástartam Hatásaik: A beadást követően az extracelluláris térben pedig elhúzódóbb, ha lassan adjuk az oldatot. Az a- kialakuló magas ozmolalitás miatt a sejtekből víz kerül dagolást követő ún. „rebound” hatás, azaz a ké- az interstíciális és az intravazális térbe. Ez a volumen- sőbbiekben kialakuló, esetleg a kiindulónál maga- expanzió azonban átmeneti és nem magyarázza a sabb intrakraniális nyomás részben függ a vér-agy hipertóniás oldatok hosszabb távú hatásait. A kolloidok gát reflexiós koefficiensétől és a vér-agy gát épsé- hozzáadása megnyújtja a volumenexpanziós hatást. A gétől. A hipertóniás oldatok az endotélből is vizet tartós hatások részben reflexmechanizmusokkal, rész- vonnak el, így a vér-agy gát megnyílásához vezet- ben direkt szívizom hatással és a szplanchnikus és a renális területen kifejtett vazodilatátor hatásokkal ma- A tartós, ismételt adás alkalmazása kérdéses.
gyarázhatók. A reflexmechanizmusok a vénás érterü- Mindebből adódik, hogy az adagolás sebességé- leteken konstrikciót, illetve fokozott szívizom össze- nek, gyakoriságának, a beadott dózisnak, a kezde- ti intrakraniális nyomásnak és a szisztémás hemo- hatásuk révén az eritrociták és a duzzadt endotél zsu- dinamikai státusznak nagy szerepe lehet a kívánt gorodását hozzák létre, ami a mikrocirkulációt és a szö- hatás és hatástartam elérésében. Az amerikai iro- dalomban szellemesen „kétélű kard”-nak nevezik a mannitolt. Csak a fegyver pontos ismeretével le- Állatkísérletekben a szervezet gyulladásos reakciójá- het az adott beteg, adott kórképének, adott fázisá- nak csökkentését tudták kimutatani és ezért feltéte- ban az intrakraniális nyomásfokozódás ellen küz- lezik, hogy a hipertóniás só+dextrán oldatok beadása után kisebb az intravazális térből a fehérje kiáramlás és tovább javíthatják a tartós, pozitív folyadékegyen- A furosemid alacsony dózisban (5-20 mg) növel- Végül, de nem utolsó sorban, csökkentik az heti a mannitol hatását, de krónikusan diuretiku- mot szedők esetén nagyobb adag is szükséges le- het. A mannitol előtt adott furosemid elfedheti · Számos traumás beteg kezdeti volumen reszuszci- annak átmeneti ICP-t fokozó hatását, de jelentő- tációját vizsgálva összhasonlították a hipertóniás sebb diurézis miatt nagyobb az esély a hemodina- sóoldatok (dextránnal kombinálva, vagy anélkül) és mikai instabilitásra és ioneltolódásra. A mannitolt az izotoniás sóoldatok hatását. Az eredmények me- 15-20 perccel követő diuretikum adás viszont taanalízise nemrégiben jelent meg, mely 14 rando- megnyújtja és kifejezettebbé teszi az ICP csök- mizált vizsgálatot foglalt magába. A csak hiper- kentő hatást. A mannitol+furosemid kombiná- tóniás sóoldat használata vérzéses shockban nem ciót csak kétségbeejtő helyzetekre, beékelődést javította a mortalitást izotóniás sóoldat alkalmazásá- hoz viszonyítva. A hipertóniás sóoldat és a dextrán találták, hogy a sóoldat gyorsabban és haté- kombinációs készítmény használata esetén ugyan konyabban csökkentette a nyomást, negatív nem szignifikánsan, de csökkent mortalitás volt ész- haemodinamikai hatások nélkül, mint a man- lelhető. Ezért a szerzők a traumás betegek primer nitol. Ezen túl, a hipertóniás só a mannitol ha- folyadék reszuszcitációjában a hipertóniás só+dext- tástalanságát követően is tudta csökkenteni az rán oldatot ugyanolyan jónak, vagy jobbnak tartják, ICP-t. Wade és munkatársainak munkája hat, mint a standard izotoniás krisztalloid oldatok alkal- mások által végzett randomizált, kettős vak vizsgálat elemzése alapján kimutatta, hogy shock-os, koponyasérült betegek 24 órás túl- · A perioperatív folyadékterápia egyre jelentősebb élési, illetve kórházból történt távozási esélyei hangsúlyt kap, mivel a hipovolémia elkerülésével és majdnem kétszeresek, ha dextránnal kombinált az adekvát szöveti perfúzió fenntartásával javítható hipertóniás sóoldatot kapnak első ellátásként, a posztoperatív halálozás és csökkenthető az inten- szemben a standard izotóniás krisztalloiddal zív osztályos, illetve a kórházi tartózkodás. Az int- végzett volumenpótlással. Összegezve, jelen- raoperatív folyadékegyensúly helyreállítása terén legi tudásunk szerint a hipertóniás sóoldatok is, elsősorban a szív- és az aortaműtétek kapcsán, ICP csökkentőként használhatók az elsődleges vizsgálták a hipertóniás oldatok hasznosságát kol- ellátásban, kimondottan előnyösek hipotenziós loiddal kombinálva vagy anélkül, kolloid vagy krisz- koponysérültek ellátásában, valamint másra talloid oldatokkal összehasonlítva.
nem reagáló ICP fokozódás kezelésében és a vizsgálatokban a hipertóniás só+kolloidoldat sok- kal hatékonyabb plazma expandernek bizonyult, mint akár a krisztalloidok vagy a kolloidok. A műtét · Mellékhatások. Csak ismételt adagolás során re- alatt az interstíciumban felhalmozott folyadék ális veszély a hipernátrémia. Egyszeri adag in- kiürítését elősegítették és 48 órán keresztül a ku- fundálásakor a volumenviszonyoktól, a sóoldat mulatív folyadékegyensúly kevesebb infúzióval volt mennyiségétől, az adagolás sebességétől és a elérhető, mint a kontroll csoportban. Továbbá azo- kiinduló nátrium értéktől függően emelkedik a nos töltőnyomás mellett szignifikánsan magasabb plazma-nátrium, ami normál viszonyokat fel- szívindex volt mérhető, mint a kontroll csoportban. tételezve 3-5 ml/kg 7,5% sóoldat esetén átme- A bal kamrai töltőnyomás, a szívindex, vagy a kli- netileg sem haladja meg a 160 mmol/l-t. Trau- nikai hatás alapján 1 ml/kg dózisonként titrált ada- más betegek sürgősségi ellátásakor adott hiper- golással elkerülhetjük a túltöltést, mely a szokásos, tóniás sóoldat enyhe, átmeneti hiperklorémiás fix dózisú 3-4 ml/kg mellett előforduló szövődmény. · A hipertóniás sóoldatok intrakraniális nyomáscsök- Egyetlen tanulmány mutatott vérnyomásesést kentő hatást már 1919-ben Weed és McKibben le- gyors, 15 perces, nagy dózisú infúziót követően, melyben direkt vazodilatátor hatás és a túltöltés- írta. Hosszú szünet után, először az 1980-as évek- ből eredő bal kamra elégtelenség játszhatott sze- ben jelentek meg esetleírások, melyekben manni- tolra nem reagáló intrakraniális nyomásfokozódás- repet. A direkt vazodilatátor hatás koronária ér- betegeken steal mechanizmussal a szűkület mö- götti területeken áramláscsökkenést hozhat létre nyult gyermek koponyasérültek elsődleges ellátásá- ban, ICP csökkentő eszközként a 3%-os sóoldat, lé- és következményes kontraktilitás csökkenést. nyeges mellékhatás nélkül. Ezzel párhuzamosan Az alvadási faktorokra és a trombocitaszámra vo- számtalan állatkísérlet bizonyította, hogy a hipertó- natkozóan az in vivo vizsgálatok enyhe eltéréseket niás sóoldat legalább olyan hatásos, ha nem hatá- mutattak, ami a hipertóniás sóoldatnak tulajdonít- sosabb, mint a mannitol és hemodinamikai hatásuk- ható, de klinikai vizsgálatok ezt nem erősítették ban sem mutatnak szignifikáns különbséget.
A vércsoport-meghatározásban sem az in Ugyanezt mutatták ki Gemma és munkatársai elek- vivo, sem a sürgősségi osztályokon történt vizsgá- tív idegsebészeti műtéteknél. Ismételt adagolás latok nem jeleztek eltérést, vagy nehézséget.
hasznosságáról eddig egyetlen meggyőző cikk jelent meg ICP fokozódással bíró stroke-os betegek ese- tében. Schwarz és munkatársai azonos ozmotikus megterhelést biztosító 20%-os mannitolt és hidroxi-etil-keményítővel kombinált 7,5%-os hipertóniás A Szerkesztőbizottság köszönetet mond sóoldatot infundáltak ICP fokozódásban és azt Dr. Futó Judit Osztályvezető Főorvosnőneka közlemény átengedéséért. Irodalom
24. Ravussen P, Mounir AM, Archer D, et al (1988): Changes in CSF fluid pressure after mannitol in patients with and without elevated CSF 1. Dóczi T, Bodosi M (1992): Az agy térfogatszabályozása. Clin 25. Prough DS, Whitley J, Taylor CL et al (1991): Regional cerebral blood 2. Milhorat TH (1994): The blood-brain barrier and cerebral flow following resuscitation from hemorrhagic shock with hypertonic edema. In: Cottrell JE, Smith DS (eds) Anesthesia and 26. Burke AM, Quest DO, Chien S (1981): The effects of mannitol 3. Barzó P, Marmarou A, Fatouros P et al (1997): Contribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusion-weighted imaging. J Neurosurg: 900-907 27. Domino KB (1989): Fluid management for the neurosurgical patient. In: American Society of Anesthesiologists Annual Meeting New 4. Klatzo (1994): Evaluation of brain oedema concepts. Acta 28. Zornow MH (1996): Hypertonic saline as a safe and efficacious 5. Miller JD, Becker DP (1982): Secondary insult to the injured treatment of intracranial hypertension. J of Neurosurg Anesthesiology 6. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR et al (1993): The role of 29. Perkins WJ, Neuwelt EA (1994): Anesthetic management of patients secondary brain injury in determining outcome from severe underground blood-brain barrier disruption. In: Cottrell JE, Smith DS (eds) Anesthesia and Neurosurgery Mosby, St.Louis 448-462 7. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD et al (1991): Impact of ICP 30. Kaufman AM, Cardoso Er (1992): Aggravation of vasogenic cerebral instability and hypotension on outcome in patients with severe edema by multiple-dose mannitol. J Neurosurg 77: 854-856 31. Kofke WA (1993): Mannitol. Potential for rebound intracranial 8. Guidelines for the management of severe head injury (1995) hypertension? J Neurosurg Anesthesiol 5: 1-3 32. Shackford SR, Bourguignon PR, Wald SL et al (1998): Hypertonic 9.Tommasino C, Todd MM (1995): Fluid management in saline resustitation of patients with head injury: a prospective neurosurgical patients. In Van Aken H (ed) Fundamentals for randomized clinical study. J Trauma 44: 50-58.
Neuroanaesthetic Practice: BMJ, London, 133-149 33. Roberts PA, Pollay M, Engles C et al (1987): Effect on intracranial 10. Tommasino C, Moore S, Todd MM (1988): Cerebral effects of pressure of furosemide combined with varying doses and isovolemic hemodilution with crystalloid or colloid solutions. administration rates of mannitol. J Neurosurg 66: 440-446 34. Mazzoni MC, Borgstrom P, Arfors KE et al (1988): Dynamic fluid 11. Haljamae H, Lindgren S (2000): Fluid therapy present redistribution in hyperosmotic resuscitation of hypovolemic controrersies. In: Vincent JL (eds) Year book of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer, Berlin, 429-442 35. Smith G, Kramer GC, Perron P et al (1985): A comparison of several 12. Tommasino C (1999): Fluid management. In: Newfield P, Cottrell hypertonic solutions for resuscitation of bleed. J Surg Res 39: 517-528 JE (eds) Handbook of Neuroanesthesia. Lippincott Williams and Wilkins 368-384 36. Mouren S, Delayance S, Mion G et al (1995): Mechanism of increased myocardial contractility with hypertonic saline solutions in isolated 13. Young B, Ott L, Dempsey R et al (1989): Relationship between blood-perfused rabbit hearts. Anesth Analg 81: 777-782 admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured patients. Ann Surg 210: 466-473 37. Kien ND, Reitan JA, White DA et al (1991): Cardiac contractility and blood flow distribution following resuscitation with 7.5% hypertonic 14. King LR, Knowles HC, McLaurin RL et al (1971): Glucose saline in anesthetized dogs. Circ Shock 35: 109-116 tolerance and plsama insulin in cranial trauma. Ann Surg 173: 337-343 38. Lopes OU, Pontieri V, Rocha e Silva M Jr et al (1981): Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock: role of the innervated lung. Am J 16. Mikawa K, Maekawa N, Goto R et al (1991): Effects of exogenous 39. Goertz AW, Mehl T, Linder KH et al (1995): Effect of 7.2% hypertonic intravenous glucose on plasma glucose and lipid homeostases saline 6% hetastrach on left ventricular contractility in anesthetized in anesthetized children. Anesthesiology 74: 1017-1022 17. Myburgh JA, Upton RN, Grant C et al (1998): A comparison of the 40. Boldt J, Zickmann B, Rapin J et al (1994): Influence of volume effects of norepinephrine, epinephrine, and dopamine on replacement with different HES-solutions on microcirculatory blood cerebral blood flow and oxygen utilisation. Acta Neurochir Suppl flow in cardiac surgery . Acta Anesthesiol Scand 38: 432-438 41. Saetzler RK, Badellino MM, Buckman RF Jr (1996): Hypertonic saline 18.Matjasko MJ (1994): Multisystem sequelae of severe head injury. attenuates leukocyte/endothelium and leukocyte/platelet interactions In: Cottrell JE, Smith DS (eds) Anesthesia and Neurosurgery following hemorrhagic shock. Surg Forum 47: 41-43 42. Tollofsrud S, Noddeland (1998): Hypertonic saline and dextran after 19. Futó J, Molnár M (1997): Koponya-, agysérülések. In: Varga P: coronary artery surgery mobilises fluid excess and improves Vezérfonal a folyadékháztartás zavarainak kezeléséhez. 202-226 cardiorespiratory functions. Acta Anesthesiol Scand 42: 154-161 20. Warren SE (1981): Mannitol. Arch Int Med 141: 493-497 43. Prough DS, Whitley JM, Taylor CL et al (1991): Regional cerebral blood 21. Rudihill A, Gordon E, Öhman G, et al (1993):Pharmacokinetics flow following resuscitation from hemorrhagic shock with hypertonic and effects of mannitol an hemodynamics, blood and cerebrospinal saline. Influence of a subdural mass. Anesthesiology 75: 319-327 fluid electrolytes, and osmolality during intracranial surgery. 44. Fischer B, Thomas D, Peterson B (1992): Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma. J Neurosurg 22. Foxworthy JC Iv, Artru AA (1990): Cerebrospinal fluid dynamics and brain tissue composition following intravenous infusion of 45. Weed LN, McKibben PS (1919): Pressure changes in the cerebrospinal hypertonic saline in anesthetized rabbits. J Neurosurg Anesth 2: fluid following intravenous injection of solutions of various concentrations. Am J Physiol 48: 512-530 23. Lopez OU, Pontieri V, Rocha e Silva M et al (1981): Hyperosmolic 46. Wade CR, Kramer GC Grady JJ et al (1997): Efficacy of hypertonic 7.5% NaCl and severe hemorrhagic shock: role of innervated lung. saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery 122: 609-616 47. Boyd O, (2000): The high risk surgical patient. Where are we now? In: 69. Moore Gl, Summary JJ, Dubick MA et al (1990): The effects of Bennett D (ed) BIOS Scientific Publishers Limited, Oxford, UK, Clin hypertonic saline (7.5%)/Dextran 70 (HSD) on human red cell typing, lysis and metabolism in vitro. Vox Sang 59: 227 48. Christ F, Niklas M, Kreimeier U et al (1997): Hyperosmotic-hyper- oncotic solutions during abdominal aortic aneurism (AAA) resection. Acta Anaesthesiol Scand 41:62-70 49. Ellinger K, Fahnle M, Schroth (1995): Optimal preoperative titrated dosage of hypertonic-hyperoncotic solutions in cardiac risk patients. Shock 3:167-172 50. Oliveira SA, Bueno RM, Souza JM et al (1995): Effects of hypertonic saline dextran on the postoperative evolution of Jehovah's witness Válogatás a HES-sel foglalkozó
patients submitted to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Shock 3: 391-394 irodalomból
51. Boldt J, Zickmann B, Herold C et al (1991): Influence of hypertonic volume replacement on the microcirculation in cardiac surgery. Br J Anaesth 67: 595-602 Hyperosmotic-hyperoncotic solutions
52. Worthley LIG, Cooper Dj, Jones N (1988): Treatment of resistant during abdominal aortic aneurysm (AAA)
intracranial hypertension with hypertonic saline. J Neurosurg 68: 478-481 resection
53. Weinstabl C, Mayer N, Germann P et al (1991): Hypertonic, hyper- F. Christ, M Niklas, U. Kreimeier, L. Lauterjung, K. Peter oncotic hydroxyethyl starch decreases intracranial pressure following Departments of Anesthesiology and Surgery, Institute for 54. Suaerez JI, Qurshi AI, Bhardwaj A et al (1998): Treatment of refractory Surgical Research, Ludwig-Maximilians University intracranial hypertension with 23.4% saline. Crit Care Med 25: 1118-22 55. Brock F, David T, Bradley P (1992): Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma. J Neurosurg 56. Todd MM, Tommasino C, Moore S (1985): Cerebral effects of A jelentősen pozitív perioperatív folyadékba- isovolemic hemodilution with a hypertonic saline solution. J Neurosurg lansz megnövelheti a balkamra-elégtelenség kockázatát és ezzel a műtéti morbiditást és mor- 57. Walsh JC, Zhuang J, Shackford SR (1991): A comparison of hypertonic to isotonic fluid in the resuscitation of brain injury and hemorrhagic shock. talitást. Különösen igaz ez olyan esetekben, mi- kor excesszív folyadékbevitel válhat szükséges- 58. Scheller M, Zornow M, Oh Y (1991): A comparison of the cerebral and sé, vagy ha a beteg kardiális terhelhetősége eleve hemodinamic effects of mannitol and hypertonic saline in a rabbit model csökkent. Ilyen műtéti beavatkozás a hasi aorta of acute cryogenic brain injury. J Neurosurg Anesthesiol 3: 291-296 59. Gemma M, Cozzi S, Tommasino C et al (1997): 7.5% hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratentorial A szerzők jelen közleményükben kontrollált, procedures. J Neurosurg Anesthesiol 9: 329-334 prospektív vizsgálatuk eredményeit közlik. 60. Schwarz S, Schwab S, Bertram M et al (1998): Effects of hypertonic A vizsgálat célja a hipertóniás-hiperonkotikus saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with oldatok hatékonyságának megítélése volt, nagy increased intracranial pressure after stroke. American Heart Association, Inc 1550-1555 folyadékbevitelt igénylő műtéteknél, nevezete- 61. Wade CE, Grady JJ, Kramer GC et al (1997): Individual patient cohort sen a hasi aorta aneurizmájának sebészi megol- analysis of the efficacy of hypertonic saline/dextran in patients with dásánál. A vizsgálatba bevont betegeket két cso- trauamtic brain injury and hypotension. J of Trauma 42: 61-65 portba osztották, melyek demográfiai adatai jól 62. Tollofsrud S, Kramer GC (2000): Intra-operative use of hypertonic összehasonlíthatóak voltak. A terápiás csoport solutions. In: Vincent JL (ed): Yearbook of intensive care and emergency medicine, 476-485 betegeinek krisztalloidokat és 7,2%-os NaCl ol- 63. Vassar MJ, Perry CA, Gannaway WL et al (1991): 7.5% sodium datot adtak kolloiddal (6 ill. 10% HES és 6% dext- chloride/dextran for resuscitation of trauma patients undergoing rán) kombinálva. A kontroll csoport betegei helicopter transport. Arch Surg 126: 1065 krisztalloidokat és 1000 ml 10%-os HES-t kap- 64. Mattox KL, Maningas PA, Moore EE et al (1991): Prehospital tak. A volumenterápiát a posztoperatív szakban hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension: the USA multicenter study. Ann Surg 213: 482 szükség szerint folytatták. Minden betegnél in- 65. Prien T, Thüling B, Wüsten R et al (1993): Hyperton-hyperonkotischer vazív hemodinamikai monitorozást végeztek. Volumenersatz (7.5 % NaCl 10 % Hydroxyethylstärke 200.000/0.5) bei A méréseket a bőrmetszés előtt kezdték, az utol- Patienten mit Koronararterienstenosen. Zentralbl Chir 118: 257-266 só mérést 60 perccel az aorta lefogásának meg- 66. Kien ND, Moore PG, Pascual JM et al (1997): Effects of hypertonic szüntetése után végezték el. A pulmonális nyo- saline on regional function and blood flow in canine hearts during acute coronary occlusion. Shock 7: 274-281 más és pulmonális kapilláris éknyomás mellett minden mérésnél meghatározták a keringési 67. Hess JR, Dubick MA, Summary JJ et al (1992): The effects of 7.5% NaCl/6% Dextran-70 on coagulation and platelet aggregation in perctérfogatot, a szisztémás és a pulmonális vaszkuláris rezisztenciát, valamint a DO2, VO2I és 68. Vassar MJ, Perry CA, Holcroft JW (1990): Analysis of potential risks az oxigén extrakció értékét is. Artériás és kevert associated with 7.5% sodium chloride resustitation of hemorrhagic shock. Arch Surg 125: 1309 vénás vérből minden mérésnél vérgáz meghatá- rozást, a műtét elején és az utolsó mérésnél szé- Optimal preoperative titrated dosage of
rum laktát szint meghatározást végeztek. Ugyan- hypertonic-hyperoncotic solutions in cardiac
csak folyamatosan ellenőrizték a haemoglobin-, risk patients
haematokrit-, szérumnátrium-, kálium-, klorid- értékeket és a szérum osmolaritást. Mind a terá- Klaus Ellinger, Marcus Fähnle, Michael Schrott, and D. Michael Albrecht piás-, mind a kontrollcsoportban megfelelő hemo- Institute of Anesthesiology and Intensive Therapy, Klinikum Összefoglalva: A terápiás csoportban a pulmonális kapilláris éknyomás és az oxigénszállítás maga-sabb értékeket mutatott. Ez utóbbi - ellentétben a A hipertóniás-hiperonkotikus oldatok hatását és fel- kontrollcsoport betegeivel - emelkedett is ma- használási lehetőségeit számos alkalommal vizsgálták. radt. A perioperatív folyadékegyenleg szignifikán- Általában meghatározott dózisokat alkalmaztak a vizs- san eltért a két csoport betegeinél. A hipertóniás- gálatokban és alkalmaznak a klinikai felhasználásban is hiperonkotikus oldatot is kapott betegek folyadék- (4 ml/testtömegkg, vagy átlagosan 250 ml). Nincs arra igénye és ezáltal a bevitel is lényegesen kisebb vonatkozó vizsgálat, hogy ez a dózis megfelelő-e olyan volt (2471 ml, szemben a kontroll csoportban adott betegeknél, akiknek a kardiális terhelhetősége csök- kent. Tudott, hogy akár szívsebészeti, akár nem szív- A terápiás csoport betegei közül egy, míg a kont- sebészeti műtéteknél, a posztoperatív szövődmények roll csoport betegei közül öt szorult transzfúzióra. száma és a mortalitás ilyen betegek esetében lénye- A szérum nátrium és a klorid értékek a terápiás csoportban átmeneti emelkedést mutattak, ami nem haladta meg az irodalomból eddig is ismert A szerzők kontrollált vizsgálatot végeztek, annak meg- mértéket (legmagasabb érték: 158,9 mmol/l). ítélése céljából, hogy a kardiálisan csökkent terhelhe- Az utolsó mérés időpontjában ezek az értékek alig tőségű betegeknél milyen volumenterápia a követen- voltak magasabbak a kontroll csoport betegeinél dő, mi az ami a legkevésbé terheli a szívet. Vagyis: mi az mérteknél (148, illetve 143 mmol/l).
a volumen-beviteli stratégia, melynek segítségével a A szerzők értékelése szerint a hipertóniás-hiper- legmagasabb szívindex (CI) érhető el a lehetséges leg- onkotikus oldatok alkalmazása új perspektívát alacsonyabb pulmonális kapilláris éknyomás mellett. nyithat a perioperatív folyadékterápiában. A ki-sebb folyadékbevitel csökkenti a perioperatív bal- A vizsgálatba bevont betegeket két csoportba osztot- kamra elégtelenség kockázatát és ezzel a morta- ták. A 20 betegből álló terápiás csoportban 7,2%-os litást. A hipertóniás-hiperonkotikus oldatok is- NaCl oldatot adtak kolloiddal kombinálva (10% HES)* mert mikrokeringést javító hatása különösen elő- átlagosan 167,5 ml-t, 2,41 ml/ testtömeg kg-ot. Az ugyancsak 20 főből álló kontroll csoportban 10 %-os HES oldatot alkalmaztak, átlagosan 440 ml-t, Elolvasásra ajánljuk a röviden ismertetett közle- 6,33 ml/ttkg-ot. Az alkalmazott infúzió mennyiségét a ményt, mert bár speciális sebészeti és aneszte- hemodinamikai paraméterek változásának függvényé- ziológiai feladat a hasi aorta aneurizmáinak mű- ben határozták meg, adaptálták a beteg kardiális álla- téti kezelése - a mindennapi gyakorlatban is jól potához és a hipovolémia mértékéhez. A mérések so- hasznosítható, értékes adatokat tartalmaz.
rán szignifikánsan magasabb szívindex értékeket észleltek a terápiás csoportban. A pulmonális kapilláris éknyomás, az artéria pulmonális nyomás értékei és a centrális vénás nyomás mindkét csoportban emel-kedett a kiindulási értékhez képest, de a két csoport eredményei között nem volt értékelhető különbség. Ez nagyon fontos, exakt bizonyíték arra, hogy a szívindex növelhető nagy folyadék mennyiségek bevitele, a ke-ringés túlterhelése nélkül.
* A 7,2% NaCl-ot és 10% HES-t tartalmazó Osmohes törzskönyvezett készítmény Magyarországon is.
A vizsgálat eredményeit a következőkben foglalhatjuk HES oldatot adtak a keringési paraméterek stabi- lizálása, helyreállítása érdekében. A hipertóniás oldatot kapott csoportban a keringés reszuszci- a hipertóniás-hiperonkotikus oldatok általában tációjához – azonos artériás vérnyomás és szív- használatos adagja túl magas lehet bizonyos beteg- index eléréséhez – fele mennyiségű folyadékra csoportoknál, nem túl súlyos hipovolémia ese- volt szükség mint a másik csoportban. Szigni- fikáns különbséget találtak a két csoport között a a hipertóniás-hiperonkotikus oldatok egyénre tit- perifériás oxigén felhasználásban (61,9% a 44,0% ellenében), a hipertóniás oldattal kezelt csoport bizonyítottnak tekinthető a hipertóniás-hiperonko- tikus oldatok pozitív inotróp hatása. az individuálisan megállapított dózisú hipertóniás- A szerzők kísérletükből azt a következtetést hiperonkotikus oldatok alkalmazása során mellék- vonják le, hogy a hipertóniás sóoldat és HES hatást, jelentősebb szérumnátrium-szint emelke- kombinációja növelni képes a teljes test oxigén- felhasználási képességét szeptikus állapotban, valószínűleg a perfúzió javítása által.
A közleményt azért tartjuk referálásra érdemes-nek, mert a hipertóniás-hiperonkotikus oldatok újabb felhasználási lehetőségét veti fel. Szepti- Comparison of hypertonic with isotonic saline
kus sokkban a keringés, különösen a mikroke- hydroxyethyl starch solution on oxygen
ringés, a szervek perfúziója meghatározó a kime- extraction capabilities during endotoxic shock
Közismerten nehéz a szeptikus betegek számára Department of Intensive Care, Erasmus University Hospital Free a megfelelő volumen biztosítása, a normovolémia fenntartása. Ilyen esetekben, különösen a szep- szis korai stádiumában terápiás célkitűzéseink középpontjában mindig a szinte törvényszerűen A szerzők állatkísérletet végeztek annak megállapítása bekövetkező szövődmények, szervi károsodások céljából, hogy a kolloiddal (HES) kombinált hipertóni- megelőzése kell, hogy álljon. Minden olyan lehe- ás-hiperonkotikus oldat hatással van-e a szervezet oxi- tőség, ami segíthet abban, hogy a sokszervi elég- gén-ellátására és a szövetek oxigén-felhasználására, telenséget megelőzzük, megfontolásra, ellenja- szeptikus állapotban. A kontrollált, randomizált vizsgá- vallatok, mellékhatások híján kipróbálásra ér- lat során mesterségesen (2 mg/kg E. Coli endotoxin beadásával) endotoxin shock-ot hoztak létre kutyákon. A kutyákat random szerint két csoportba osztották, az egyik csoportban isotóniás, a másikban hipertóniás Tel: 250 8371, Fax: 250 8372, E-mail: freskabi@elender.hu

Source: http://www.fresenius-kabi.hu/uploads/articles/data/hek-ujsag-5.pdf

La rivolta del contadini di san salvatore monferrato - 14-25 ottobre 1898

La rivolta del contadini scoppiata nel comune di San Salvatore Monferrato, in provincia di Alessandria, nei giorni 24 e 25 ottobre 1898 si concluse in un bagno di sangue nel conflitto con i carabinieri inviati dal prefetto a protezione delle squadre antifil-losseriche incaricate di eseguire l’esplorazione dei vigneti della zona, per accertare se questi fossero stati colpiti dalla fillossera.

digidentcr.com

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw—2009 Update Approved by the Board of Trustees January 2009 Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws : Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD, Associate Professor, Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Stony Brook School of Dental Medicine, At

Copyright © 2010-2014 Pharmacy Drugs Pdf