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Les effets néfastes de l'abus d'alcool furent connus dès l'Antiquité. En Europe, l'extension de la culture 2-ENJEUX ECONOMIQUES ET
de la vigne alla de pair avec l'expansion du POLITIQUES
christianisme. La production de boissons alcoolisées s'est développée. Mais en raison des conditions de production, de conservation et de distribution, il est peu probable qu'aient pu se développer des états alcooliques du type de ceux que nous connaissons ; il s'agissait surtout d'ivresse et on parlait d'ivrognerie. C'est à la fin du XVlIle siècle et au début de la révolution industrielle La France est toujours dans le peloton de tête!
du XlXe siècle que l'usage de l'alcool se répand dans toutes les couches de la population. En 1849, un médecin suédois, Magnus Huss, observe que de nombreuses affections sont liées à l'absorption excessive d'alcool et crée le mot "alcoolisme". Ce n'est qu' après la Deuxième Prévention, information restent d’actualité! Guerre Mondiale que la notion d'alcoolisme-maladie La pathologie alcoolique apparaît lorsque l'équilibre 1.5 à 2 millions de buveurs dépendants. entre l'individu, le milieu où il vit et l'alcool se rompt. 8 millions de personnes vivent avec un buveur à risque ou dépendant. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
5 millions de français vivent de l'alcool. 1-ENJEUX SANITAIRES ET SOCIAUX
15% des malades hospitalisés en hôpital général L'ALCOOL ET SON
METABOLISME
10% des accidents de travail soit 70 000 par an. Les boissons alcoolisées sont de deux types : les produits fermentés sont obtenus par l'action de 30% des accidents mortels de la route soit 2600 levures sur un jus de fruit ou sur un moût, cette réaction s’arrête à 16°, mais on peut augmenter la teneur en alcool par distillation ; ce sont les eaux 35000 décès par an sont liés à l'alcool dont 20000 directement soit 3.5% des décès. 1- QUE DEVIENT L'ALCOOL INGERE ?
Les cirrhoses et les psychoses alcooliques sont responsables de 2.1% des décès (stat 1995). L'alcool ingéré est absorbé au niveau du duodénum et du jéjunum et arrive rapidement au foie par la 1/3 de cancers des voies aero digestives veine porte. Une partie va commencer à être supérieures. 1/3 de cirrhoses. 1/3 de " psychoses métabolisée ; le reste va se répandre par la circulation générale dans la quasi totalité des tissus contenant de l'eau. Le taux maximum d'alcool sanguin sera atteint une heure environ après l'absorption, si celle-ci est isolée, puis va Le réseau A.N.P.A. reçoit chaque année 15000 décroître lentement au fur et à mesure qu'il sera nouveaux consultants, 1/3 sont sans emploi ! dégradé par les hépatocytes (-0,15g/litre par heure) . 90 p. cent de l'alcool ingéré est éliminé par le foie L’alcoolisation est l’action de boire de l’alcool, elle ; le reste est évacué dans l'air alvéolaire (dépistage peut concerner tout le monde et n’implique pas par éthylotest et éthylomètre), l'urine et la sueur. 2- LA MOLECULE D'ALCOOL OU
L’alcoolisme est une situation pathologique, mettant en jeu des modifications du comportement liées à l’alcool, des difficultés sociales et Cette molécule (CH3-CH2OH) est métabolisée psychologiques et une dimension médicale. La notion de « maladie alcoolique » est un peu réductrice, mais a l’avantage de ne pas être l Elle subit une première transformation en moralisatrice et est donc plus facile à accepter. acétaldéhyde ou éthanal (CH3 CHO). Trois systèmes enzymatiques peuvent intervenir: - l'ALCOOL DESHYDROGENASE est l’enzyme COMMENT APPREHENDER LE
principale ; elle met en jeu un coenzyme le NAD. PATIENT ?
- le système du CYTOCHROME P-450 E1, qui n'intervient pas ou peu normalement, se développe 1- A-T-IL UN PROBLEME D'ALCOOL ?
· Lorsque le patient consulte pour ce motif, il faut - le CATALASE est une voie accessoire qui peut penser que d'autres problèmes peuvent être également se développer en cas d'intoxication · S'il vient pour une autre raison, il faut savoir y Ces deux dernières voies n'interviennent penser devant des troubles du comportement pratiquement pas chez un sujet consommant (agressivité, difficultés relationnelles, conjugales ou modérément mais peuvent métaboliser jusqu'à 40 p. familiales), des problèmes professionnels cent de l'alcool ingéré chez un consommateur (inefficacité, licenciement), des accidents, des régulier, ce qui est un des mécanismes d'augmentation de la tolérance à l'alcool. · Parfois c'est l'entourage qui fait la demande et il l La seconde étape est la transformation de va falloir apprécier la réalité du problème et savoir " l'éthanal (composé très toxique) en acétate ou qui demande quoi ?"
acide acétique (CH3 COOH) sous l'action de l'aldéhyde deshydrogénase présente dans le L'entretien.
cytoplasme et les mitochondries, faisant On précisera les quantités d'alcool ingérées, le rythme et le type de consommation (en groupe, L'acétate va participer à la formation d'acétyl- aux repas, au café, en solitaire) en sachant coenzyme A et entrer dans différents systèmes qu'arracher des "aveux" au malade est souvent métaboliques: cycles de KREBS producteur traumatisant et de peu d'intérêt médical, l'important d'énergie, synthèse des acides gras et du étant, non pas la quantité absolue ingérée, mais ce cholestérol, synthèse des corps cétoniques. que le sujet est capable ou non de supporter et 3- PROPRIETES GASTRONOMIQUES
L'examen clinique.
ET PSYCHOTROPES
Consommer de l'alcool est d'abord un plaisir, il accompagne de nombreux moments de la vie et - recherche de signes d'imprégnation : la grille de Le Go permet de codifier ceux-ci en cotant de 1 à L'alcool est désinhibiteur, anxiolytique, De signes d’aspect : Etat du visage, des antidépresseur, euphorisant, ce qui explique son De tremblements : bouche, langue, extrémités. 4- ALCOOLISATION ET ALCOOLISME.
Le total permet d'établir un score de 0 à 30 auquel on ajoute la notion de complications nerveuses, de troubles digestifs ou moteurs cotés de * à ***, la taille , la consistance du foie, le poids et la tension, cette grille est également un bon élément de •les ivresses pathologiques s'accompagnent de
troubles du comportement (actes de violence, usage d'armes) ou de risques d'accident (conduite Le bilan biologique.
Il permet souvent de préciser la situation et de •Les troubles neurologiques graves ; l'épilepsie, le
fournir des arguments objectifs qui sont utiles pour delirium-tremens, les encéphalopathies.
aborder un problème de consommation d' alcool •Les décompensations de cirrhose en particulier
en cas d'hémorragie digestive .
-une alcoolémie en cas d'intoxication aiguë :
rappelons que l'alcoolémie maximum tolérée au •Les dépressions graves avec risque suicidaire.
volant est de 0.50 g par litre de sang en France. Être capable de conduire avec une alcoolémie •En dehors de ces situations, l'urgence est surtout élevée (supérieure à 1.50 ou 2 g/l de sang) de réfléchir et de gagner la confiance du patient.
témoigne, le plus souvent, d’habitudes de 3- DE QUEL TYPE D'ALCOOLISATION
S'AGIT IL ?
-Un bilan biologique standard souvent perturbé : deux signes sont plus particulièrement recherchés. Le premier contact.
-L’élévation du volume globulaire moyen (VGM):
Traditionnellement, en France, le premier contact cette macrocytose s'accompagne ou non d'anémie avec l’alcool se fait en famille autour de et serait due à une carence en folates ou un l’adolescence, à l’occasion d’une fête. Il s’agit d’une sorte d’initiation dont les conditions peuvent
déterminer durablement les futures relations d’un -L’élévation des gamma-glutamyl-transférases
sujet avec l’alcool. Toute banalisation du produit, (gamma GT) ; ces enzymes, présentes dans le son association à des notions de force, de virilité ou rein, le pancréas et le foie, interviennent dans la de santé, l’idée que boire c’est être adulte ou c’est synthèse des protéines ; les valeurs usuelles sont inférieures à 50 Ul chez l’homme, 40 Ul chez la important sur la future relation d’un jeune avec femme (les normes peuvent varier d’un laboratoire à l’autre), leur taux s'élève en cas de souffrance hépatique : intoxication alcoolique, hépatite Parfois le premier contact a lieu plus tôt, soit en (toxique ou virale), cirrhose, cancer du foie, ictère raison d’habitudes familiales, soit dans le cadre
par obstruction, pneumopathie, mononucléose d’une «transgression» en cachette des parents.
infectieuse, diabète, prise de phénobarbital ; ce
n'est donc pas un signe spécifique
de la
consommation excessive d'alcool ; c'est un L'alcoolisatisation aiguë.
examen d'orientation qui prend toute sa valeur dans un contexte clinique évocateur et un examen de Il peut s'agir d'un sujet qui ne consomme pas d'alcool de façon régulière ou d'un consommateur régulier ayant consommé plus d'alcool que -Un nouvel examen, le CD Tect est censé refléter la consommation des trois dernières semaines, ce dosage a été validé mais son interprétation reste l L'ivresse simple se déroule en trois phases :
-La phase d'excitation psychomotrice : perte du l Dans cette situation, il ne faut pas hésiter à contrôle supérieur, libération des instincts, « NOMMER L’ALCOOL ».
ralentissement du temps de réaction et du 2- Y A T- IL UNE SITUATION
-La phase d'incoordination et d'instabilité : D'URGENCE ?
désorientation temporo-spatiale, troubles de Il existe peu de situations d'urgence vraie en l’équilibre, somnolence, troubles végétatifs parfois. alcoologie, mais il faut savoir les reconnaître, elles peuvent mettre en péril la vie du sujet ou de son -La phase de coma (alcoolémie supérieure à 3 grammes) profond sans signe de localisation avec abolition des réflexes ostéo-tendineux, diminution individu a perdu la liberté de s'abstenir d'alcool ». de la sensibilité et hypotonie ; les deux risques principaux sont l'hypothermie et l'hypotension. Sur le plan biologique, I'ivresse peut s'accompagner Définitions du DSM IV.
d'hypoglycémie parfois grave, de déshydratation et d'acidose. Il faut éliminer un delirium tremens, une (Classification américaine des « maladies encéphalopathie ou d'autres intoxications. mentales » permettant de définir la relation à l’alcool de façon claire et comparable quels que soient le lieu et l’équipe soignante.) l Les ivresses pathologiques :
-Ivresse hallucinatoire, souvent effrayante, le Patient n'ayant jamais consommé d'alcool . ce qui sera bien sûr rare en dehors de quelques -Ivresse délirante: mégalomanie, jalousie, Consommation contrôlée et modérée. -Ivresse excito-motrice avec agitation désordonnée et agressivite pouvant conduire à des actes médico- Même commentaire que ci-dessus, cela pourra concerner également quelques consultants pour alcoolémie positive et des patients venant l L'épilepsie où il faut distinguer :
-la prise d'alcool chez un malade épileptique, soigné ou non, qui peut déclencher une crise. A - Mode d' utilisation inadéquat d'une substance
-la survenue de crises d'épilepsie chez un patient conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d'au moins une des manifestations suivantes L’alcoolisation chronique.
utilisation répétée d'une substance conduisant à
Il est très difficile de définir ce qu'est une l'incapacité de remplir des obligations majeures, au
consommation excessive d'alcool ; les différentes travail, à l'école ou à la maison (par exemple, absences tentatives pour fixer une norme ont échoué. répétées ou mauvaises performances au travail du fait
de l'utilisation de la substance, absences, exclusions Cette maladie est évolutive, le facteur temps est
temporaires ou définitives de l'école, négligence des ‚ utilisation répétée d'une substance dans des
situations où cela peut être physiquement dangereux
La tolérance.
(par exemple, lors de la conduite d'une voiture ou en faisant fonctionner une machine alors qu'on est sous C'est l'ensemble des éléments qui permet à un individu d'augmenter progressivement les doses d'alcool pour pouvoir continuer à en obtenir les mêmes effets sans dommage apparent. Cette tolérance augmente progressivement chez le consommateur à risque en raison de facteurs ƒ problèmes judiciaires répétés liés à l'utilisation d'une
métaboliques neurochimiques et psychologiques. substance (par exemple, arrestations pour comportement anormal en rapport avec l'utilisation de la substance). Deux définitions historiques de
l’alcoolisme:
utilisation de la substance malgré des problèmes
- celle de Jellinek: « est alcoolique tout individu interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents,
dont la consommation de boissons alcooliques causés ou exacerbés par les effets de la substance (par peut nuire à lui-même ou à la société ou aux deux. » exemple disputes avec le conjoint à propos des
conséquences de l'intoxication, bagarres). - celle de Fouquet: « il y a alcoolisme lorsqu'un B - Les symptômes n'ont jamais atteint, pour cette
classe de substance, les critères de la Dépendance à
-Sans dépendance physique : absence de tolérance ou de
une substance.
sevrage (c'est à dire tant de l'item 1 que de l'item 2). L'alcoolisme Féminin.
Mode d'utilisation inadapté d'une substance conduisant
20 à 25 p. cent des malades alcooliques sont des à une altération du fonctionnement ou une souffrance,
femmes ; elles consultent souvent plus tôt que les cliniquement significative, caractérisé par la présence de hommes, en raison d'une mauvaise acceptation trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un sociale et de formes cliniques particulières. Sur le moment quelconque d'une période continue de 12 mois : plan physique, le poids moyen plus faible, la part plus importante des lipides dans lesquels l'alcool 1) tolérance, définie par l'un des symptômes suivants :
ne diffuse pas, les facteurs hormonaux rendent les femmes plus fragiles et les exposent à des (a) besoin de quantités notablement plus fortes de la
complications somatiques plus précoces et plus substance pour obtenir une intoxication ou l'effet
graves. Il s'agit, le plus souvent, d'alcoolisations désiré.
irrégulières s'accompagnant de troubles de la personnalité ; l'alcool est volontiers consommé au (b) effet notabl ement diminué en cas d'utilisation
"goulot" sans intermédiaire avec le désir de continue d'une même quantité de la substance.
combler un vide ; il s'agit souvent d'une attitude d'autodestruction. Ces femmes vivent difficilement 2) sevrage caractérisé par l'une ou l'autre des
leur féminité, les relations conjugales et familiales sont très perturbées ; il faut savoir y penser devant des malaises inexpliqués, un désintérêt pour la (a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance
famille, le travail, des problèmes de fécondité, des (b) la même substance (ou une substance très proche)
est prise pour soulager ou éviter les symptômes de
L'alcool et la sexualité.
sevrage.
Les malades alcooliques rencontrent souvent des 3) la substance est souvent prise en quantité plus
difficultés dans leur vie sexuelle. Il faut savoir importante ou pendant une période plus prolongée
aborder ce sujet avec les patients, I'équilibre des que prévu.
relations conjugales étant souvent une des (4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux,
pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance.
-Chez l’homme, l'alcool par son action
désinhibitrice est souvent au départ un moyen de (5) beaucoup de temps est passé à des activités
"se donner du courage", mais rapidement, il devient nécessaires pour obtenir la substance (par exemple
le centre d'intérêt principal de leur vie. Par ailleurs, fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets.
une consommation régulière d'alcool entraîne souvent une diminution de la libido et une altération des "performances" sexuelles. Il en résulte une (6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs
sexualité impulsive, parfois brutale, sans échange importantes sont abandonnées ou réduites à cause de
-Chez la femme alcoolique, la sexualité est
(7) l'utilisation de la substance est poursuivie bien
souvent mal acceptée et perçue avec dégoût, que la personne sache avoir un problème psychologique
l’alcool est un moyen d’accepter des relations ou physique persistant ou récurrent susceptible d'avoir
été causé ou exacerbé par la substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien que la personne Les jeunes et l’alcool.
admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le suje t Une société moderne doit prévoir son évolution et reconnaisse l'aggravation d'un ulcère du fait de la accompagner ses citoyens tout au long de leur vie. Toute politique de santé doit s’appuyer sur une bonne connaissance de la situation sanitaire des -Avec dépendance physique : présence d'une tolérance
jeunes et promouvoir leur santé, afin de leur ou d'un sevrage (c'est à dire des items 1 ou 2). permettre d’entrer dans l’âge adulte dans les comme étant l’apanage de l’état d’adulte, de la virilité, de la force, de la fête, et les habitudes familiales de consommation excessive risquent de Une société moderne aux bases
fausser la future relation d’un jeune avec l’alcool et de lui donner un sentiment de « normalité » alors traditionnelles.
que sa consommation entraîne déjà des risques. L’usage des boissons alcoolisées fait depuis Les « nouveaux alcooliques ».
plusieurs siècles partie des habitudes des français, les raisons en sont multiples : Nous constatons qu 'un nombre de plus en plus - Les conditions sanitaires ont longtemps été important de sujets jeunes consultent les équipes difficiles : l’eau des pluies, des sources ou des des Centres d'Hygiène Alimentaire et d'Alcoologie rivières n’était pas toujours potable et la (C.H.A.A). Leurs modes d'alcoolisation sont assez consommation de vin, de bière ou de cidre a été différents des modèles traditionnels et posent de un moyen d’échapper au « péril fécal ». nouveaux problèmes, tant sur le plan diagnostique - Un certain symbolisme mystique est associé à l’usage du vin, qui représente, dans les religions chrétiennes, le sang du Christ ce qui conditionne La recherche d’une « défonce ». très probablement fortement la perception de cette boisson dans les pays occidentaux, en particuliers 15 % des nouveaux consultants des C.C.A.A de l'Association Nationale de Prévention de l’Alcoolisme (A.N.P.A) ont moins de 30 ans. Nous - Dans un pays qui a érigé la table au niveau d’un voyons apparaître des consultants sortant à peine art et la gastronomie au niveau d’une culture, les de l'adolescence, garçons ou filles, qui s'al- boissons alcoolisées et leur usage symbolisent un coolisent pour s'occuper. Il ne s'agit ni de la certain « art de vivre » et comporte une indéniable répétition d'un modèle parental, ni d'une réponse consciente à des problèmes d'angoisse, mais de la recherche d'une "défonce" dans une société qui ne
La consommation de boissons alcoolisées par les sait plus leur proposer d'avenir. Ces jeunes jeunes a donc été longtemps très précoce, on recherchent avant tout des sensations, I'alcool
additionnait le lait des biberons d’ eau-de-vie pour devient un jeu "je bois pour m'amuser" et ce jeu, des raisons « antiseptiques » dans certaines campagnes. Jusqu’à une période récente, l’eau rougie (de vin) et le cidre sont encore bien souvent Nous constatons également l'association de plus des boissons admises pour les jeunes enfants. en plus fréquente de la prise d'autres toxiques,
l'alcool servant soit à potentialiser l'effet de ceux-ci, soit à les remplacer temporairement. De nos jours, l’initiation à la consommation
d’alcool a généralement lieu plus tard, autour de Il peut s'agir de produits illicites (haschisch, mais l’adolescence à l’occasion d’un événement également héroï ne), dont l'alcool, associé à des particulier, anniversaire, fête, communion, etc. opiacés mineurs (codéine), constitue un substitut Les conditions de cette initiation vont fortement de choix. 4% des nouveaux consultants des conditionner les relations du sujet avec l’alcool. Une information sur ce que sont les boissons consommateurs de drogues illicites.
alcoolisées, la place qu’elles ne devraient pas occuper dans nos habitudes alimentaires et les risques qu’elles font courir devraient permettre à chacun une bonne maîtrise de sa consommation. La prise concomitante d'alcool et de médicaments
Malheureusement, dans de nombreuses familles, psychotropes
l’usage de boissons alcoolisées est présenté psychisme) est également de plus en plus somnifères courants) et les opiacés (opium, fréquente, posant le problème des effets héroï ne, morphine, codéine.). Il existe dans secondaires mais aussi celui de l'aggravation des certains quartiers des grandes villes un véritable addictions (terme anglo-saxon signifiant marché noir des médicaments psychotropes qui dépendance au sens large), puisqu'il existe de sont vendus au comprimé et généralement nombreux phénomènes de dépendance croisée
consommés avec de l'alcool. 8% des nouveaux entre l'alcool, les benzodiazépines (famille à consultants sont également consommateurs de laquelle appartient de nombreux tranquillisants et psychotropes licites au niveau national. des deux alcools préférés des jeunes (la bière et les alcools forts), on retrouve une augmentation significative du risque suicidaire. Les ivresses solitaires sont associées à un risque plus important que celles survenant dans un contexte festif. La précocité des ivresses semble également jouer un Les antécédents de toxicomanie intra-veineuse, la promiscuité sexuelle, l'effet désinhibiteur de l'alcool Plus un jeune consomme tôt des boissons qui favorise des relations sexuelles impulsives et alcoolisées et plus il évolue vers une non protégées augmentent considérablement le consommation régulière, plus les risques sont risque de contamination par les virus VIH ( importants. L’association à des troubles virus du SIDA ) et ceux des hépatites B et C. du comportement et à l’utilisation de drogues illicites aggrave également le risque suicidaire. L’alcool et accidents de la route.
Les équipes des C.H.A.A sont donc confrontées à un nombre croissant de ces patients présentant un profil psychopathologique assez différent de ceux Les jeunes paient un lourd tribut à l’alcool au volant auxquels nous étions habitués, une insertion ou à moto, ce sont cette fois les alcoolisations sociale souvent très précaire, des problèmes conviviales qui sont les plus concernées. juridiques, sociaux et médicaux particulièrement complexes. Leur demande est souvent assez floue Les statistiques « REAGIR » (Réagir par des et les réponses que nous sommes habitués à enquêtes sur les accidents graves et des initiatives fournir à des patients ayant de nombreuses années pour y remédier) étudient les causes des accidents d'alcoolisation derrière eux apparaissent souvent inadaptées. L'existence de polytoxicomanies et
les risques de contamination virale imposent
aux équipes de soin un travail en réseau avec des
partenaires médicaux et sociaux afin d'améliorer 7554 concernaient au moins un jeune conducteur les réponses qui peuvent être fournies à ces jeunes 5605 conduisaient un véhicule léger, l’alcool est Face à ces nouveaux défis, il parait essentiel que impliqué dans 28 % des cas (contre 14 % chez les les équipes soignantes s'impliquent dans des actions de prévention qui doivent déborder le strict 1023 conduisaient une moto, l’alcool est impliqué L'ensemble des équipes de prévention et de soins en alcoologie doivent aussi rappeler aux pouvoirs Plus de la moitié de ces accidents ont lieu la nuit. publics et aux décideurs politiques le risque qu'il y aurait à banaliser les problèmes liés à l'alcoolisation Plus de la moitié de ces accidents ont lieu le et à l'alcoolisme en France. Des problèmes sanitaires plus récents et apparemment plus inquiétants pour l'opinion publique en raison de La prévention et l’information concernant les leurs implications sécuritaires ne doivent pas faire risques de l’alcool sur la route sont ici essentielles, oublier ce vieux compagnon de la civilisation européenne, l'alcool, qui a su, lui, nouer les L’alcoolo-dépendance chez les jeunes.
On parle plus de risque alcool que d’alcoolo- Ivresses et tentatives de suicide.
dépendance chez les jeunes, celle-ci existe pourtant. Dans une récente étude de la Société Française d’Alcoologie, portant sur plus de 1000 Les récentes études de l’INSERM montrent que la patients alcoolo-dépendant, 13 % avaient moins de consommation d’alcool sous toutes ses formes est 30 ans. L’Association de la consommation de associée à une augmentation du risque suicidaire. tabac et de drogues illicites augmente les risques Celle-ci est modeste si l’on considère l’alcool dans de survenue d’une alcoolo-dépendance : chez les sa globalité, mais si on étudie la consommation patients toxicomanes consultants dans des centres spécialisés, la dépendance à l’alcool est retrouvée dans 50 % des cas. Malheureusement, L'éducation et la reproduction du modèle que
ces jeunes consultent souvent tardivement et le constitue le parent du même sexe jouent
diagnostic est souvent occulté par les autres probablement un rôle beaucoup plus
dépendances, il est pourtant indispensable de faire important, mais l'exemple peut au contraire être
le diagnostic aussi précocement que possible afin de limiter les risques et de proposer des soins Facteurs physiologiques.
La facilité avec laquelle un sujet va développer des Les difficultés liées à la thérapeutique.
phénomènes de tolérance et de dépendance à l'alcool est très variable, celà tient à son état général Il n’existe actuellement que peu de structures à son sexe à son poids et à sa constitution d'où une spécialisées dans la prise en charge des grande inégalité face à l'alcool.
problèmes liés à la consommation pathologique d’alcool chez les jeunes. Il n’est pas certain qu’il Facteurs psychologiques.
« marginaliser », néanmoins certaines réponses On ne peut pas définir le portrait type du malade thérapeutiques doivent-être adaptées; un discours alcoolique, on retrouve fréquemment une certaine trop strict sur le caractère définitif de l’abstinence, immaturité, une difficulté à assumer le statut
même s’il peut être souvent souhaitable, est d'adulte, « à se placer en sujet », des traits
difficile à entendre pour un jeune qui n’a pas encore anxieux ou dépressifs. L'alcool est aussi un
vécu, le discours des associations dites d’anciens moyen de soulager une souffrance avant de
buveurs apparaît souvent également inadapté pour devenir un besoin.
des patients dont l’expérience de vie est totalement différente de celle de la majorité des participants à Alcool et dépression.
ces réunions. Le développement de phénomènes nouveaux concernant la relation des jeunes avec Les symptômes de l’alcoolodépendance et ceux l’alcool impose aux équipes des structures de de la dépression sont voisins, on retrouve tristesse, soins d’inventer d’autres outils thérapeutiques et un perte de l’élan vital, désintérêt, anorexie, insomnies. Il est indispensable avant de porter le diagnostic de dépression chez un malade alcoolique de s’assurer de la persistance de ces 4- QUELS SONT LES FACTEURS
ETIOLOGIQUES ?
d’abstinence. Le plus souvent le tableau clinique était du à l’alcoolisation et non à un état dépressif Facteurs génétiques et familiaux.
sous-jacent. Il est inutile ou illusoire de traiter
par antidépresseurs un patient alcoolique non
Il existe une influence certaine du milieu familial et les enfants de parents alcooliques sont plus Deux études anciennes ont fait évoquer une 5-LA CONSOMMATION D'ALCOOL
ENTRAINE -T-ELLE DES
Sur un échantillon d'Américains de 30 ans, tous COMPLICATIONS SOMATIQUES ?
adoptés en bas âge et n'ayant pas connu leurs parents biologiques, le taux d'alcoolisme était La recherche des complications revêt une significativement plus important chez ceux dont un importance diagnostique et pronostique qui va des parents biologiques était lui-même alcoolique. conduire au choix des indications thérapeutiques. De même dans le cas de jumeaux vrais, séparés à la naissance et placés dans des familles Les complications digestives et ORL.
différentes, le fait que l'un soit alcoolique augmente la probabilité pour l'autre d'avoir aussi des •Les voies aéro-digestives supérieures
De récentes études auraient retrouvé des Bouche, langue, amygdales, pharynx, larynx, anomalies chromosomiques pouvant expliquer ces oesophage peuvent être le siège de cancers, en
particulier en cas d’association à une intoxication Mais de nombreuses incertitudes existent et les facteurs génétiques sont aujourd’hui très discutés. •L’estomac.
du foie est souvent augmenté. Il est alors, dur,
indolore avec un bord inférieur tranchant. L'action érosive de l'alcool entraîne fréquemment L'échographie montre un foie augmenté de volume des gastrites. L'alcool ne provoque pas d'ulcère
non homogène, les fonctions hépatiques sont
par lui même, mais il en est un facteur aggravant, ralenties ( baisse de l'albuminémie et du Taux de
de même pour les cancers de l'estomac.
Prothrombine), mais il peut également y avoir une atrophie du foie. La cirrhose hépatique entraîne un ralentissement du passage sanguin à travers le foie, Le pancréas.
provoquant une augmentation de la pression en amont appelée hypertension portale.
L'alcool provoque une activation des enzymes digestives à l'intérieur même du pancréas qui se Au stade de cirrhose décompensée : La défaillance détruit lui même, c'est la pancréatite aiguë
du foie s'aggrave, son architecture est en partie
révélée par des douleurs et une élévation de
détruite, la bile s'écoule difficilement entraînant un
l'amylasémie.
ictère (élévation de la Bilirubine sanguine), la
Si l'intoxication persiste, des poches de nécrose synthèse de l'albumine s'effondre provoquant un déséquilibre osmotique responsable des oedèmes.
C'est la pancréatite chronique confirmée par
L'hypertension portale provoque une fuite du l'échographie et le scanner. L'évolution peut
plasma dans la cavité abdominale; c'est l'ascite et
conduire à un cancer du pancréas.
un développement de la circulation collatérale au La fonction endocrine du pancréas est également niveau de la paroi abdominale et du bas oesophage perturbée (synthèse de l'insuline) I'alcoolisation ; ce sont les varices oesophagiennes qui
peut aggraver ou même provoquer un diabète .
peuvent se rompre et entraîner des hématémèses
(vomissements sanglants). La baisse des facteurs •Le foie.
hémorragique . Le pronostic est grave et la récupération ne sera jamais complète. L'apparition d'un cancer du foie (hépatome primitif) peut
-I'hépatite alcoolique aiguë avec asthénie et
encore aggraver la situation. L'abstinence totale
ictère, l'examen peut montrer une hépatomégalie est la règle absolue
ferme et souple . Le taux des Transaminases
Les complications neurologiques.
-La stéatose , due à des dépôts graisseux
(triglycérides) dans le tissu hépatique sans •Au niveau périphérique.
destruction de celui ci, la fonction hépatique est
conservée, la symptomatologie souvent discrète:
l'examen montre une hépatomégalie régulière,
homogène et souple confirmée par l'échographie.
Atteinte sensitive et motrice d’origine axonale touchant principalement les membres inférieurs dont les fibres sont plus longues. Le premier signe est la disparition du réflexe achiléen. -La cirrhose hépatique.
Au niveau central.
Au stade de cirrhose compensée: c'est-à-dire tant que la diminution des fonctions hépatiques ne perturbe pas l'ensemble de l'organisme : le volume
de la gaine de myéline dont le rôle est d'accélérer
l'influx nerveux et semble liée à des troubles de Le tableau associe troubles de la mémoire,
troubles de l'humeur, fausses reconnaissances.
Au pire, il peut associer une amnésie antérograde et une désorientation temporo-spatiale complète.
Il n’est pas toujours réversible.
Elle associe un ralentissement psychomoteur, des troubles de l'équilibre, des troubles visuels, des céphalées, puis une confusion mentale, parfois
des épisodes délirants. C'est une urgence !
Le patient présente un trouble de la vision des couleurs et une baisse de l'acuité visuelle avec
rétrécissement du champ visuel. Elle peut conduire
à la cécité .
maladies cardio vasculaires ou les autres •Le delirium tremens.
complications liées à la consommation d’alcool. S’il n’y a pas lieu de recommander l’abstinence totale à C’est un syndrome de sevrage provoqué par l'arrêt
un patient coronarien buveur modéré, l’ OMS a brutal et intempestif de l'intoxication alcoolique . clairement précisé qu’il serait irresponsable et
L'effet de "frein" que l'alcool exerçait sur le système contraire à l’éthique de conseiller à un sujet
nerveux n’existe plus et le système "s'emballe". Il abstinent quelle qu’en soit la raison de se
associe des tremblements, des sueurs, une
(re)mettre à consommer sous prétexte de
déshydratation, une confusion mentale totale avec
prévention des maladies coronariennes. désorientation et un délire hallucinatoire très
angoissant. Il peut être mortel en l'absence de Le syndrome alcoolo-foetal.
traitement, c'est une urgence grave. Sa survenue
est un signe majeur de dépendance physique.
•Au cours de la grossesse, I'alcoolémie du
foetus est identique à celle de sa mère, une
Les complications cardio-vasculaires.
consommation régulière d'alcool est donc préjudiciable à la croissance de l'enfant. •L'hypertension artérielle.
•Pendant la grossesse, on note un retard de
Complication fréquente et précoce souvent croissance in utero.
méconnue, elle peut-être provoquée ou aggravée •A la naissance, on note un retard de croissance Tout bilan d’hypertension devrait inclure la
global et des anomalies morphologiques
recherche d’une consommation excessive d’alcool. constituant le syndrome d'alcoolisme foetal : -Lèvre supérieure mal dessinée, sans relief. •La cardiomyopathie alcoolique.
Son mécanisme est mal connu. On note d'abord une dyspnée, des palpitations, puis apparaissent des signes d'insuffisance cardiaque. Il n'y a pas
d'obstacle mais une baisse de la force de •Ces enfants présentent souvent un retard de croissance, un déficit psychomoteur avec des
Cardiomyopathie Non Obstructive.
difficultés d'acquisition de la marche, de la parole, des troubles scolaires, des troubles caractériels.
Le paradoxe français.
•Des doses relativement modérées de l’ordre de quatre verres par jour pendant la grossesse Différentes études internationales ont montré que entraînent des anomalies chez plus de la moitié de petites doses d’alcool, et en particulier de vin des enfants, et aucune consommation pendant
semblent avoir un effet protecteur contre les
la grossesse ne parait pouvoir être considérée
maladies coronariennes (angine de poitrine et
comme étant sans risque.
infarctus), cet effet s’observe pour des doses situées entre un et deux verres par jour (soit
sept à quatorze par semaine) et disparaît pour des doses plus fortes, il ne concerne pas les autres de prévention et de soins dans ce domaine. On sait que la perte d'un travail entraîne rapidement une perte des repères, des horaires, des habitudes vestimentaires et parfois de l'hygiène, l'alcool ne fait qu'amplifier ces problèmes ce qui rend d'autant 6- ALCOOL ET TRAVAIL.
plus aléatoire l'hypothèse d'une reprise d'activités. Malgré une législation aujourd'hui assez précise, les relations que l'alcool entretient avec le milieu du Alcoolisme et travail.
travail ont toujours été assez ambivalentes. Elles reflètent la difficulté de chacun à se situer par Le malade alcoolique est un homme de
rapport à sa propre consommation d'alcool et par travail.
rapport à l'image que lui renvoie celui qui boit. Le lieu de travail est un milieu préservé il donne une Les conditions économiques actuelles rendent bien entendu plus que jamais nécessaire une politique A quoi correspond le travail pour le malade du travail puissent l'accompagner et l'encourager. Le discours d'abstinence de celui qui a trop bu - Un surinvestissement qui joue le rôle d'écran par
n’apparaît pas crédible à ses collègues, et bien souvent au premier "accident de parcours", la -Un alibi : "Je ne suis pas malade puisque je
sanction tombe. Il est donc essentiel que la hiérarchie comprenne qu'on ne sort pas d'une -Une explication : "Avec le travail que je fais ".
maladie aussi grave sans quelques passages -Une fuite par rapport au milieu familial et à ses
-Une déculpabilisation : "On ne peut rien me
reprocher (sur le plan professionnel .)" Alcoolisation et travail.
-Une affirmation de la virilité pour les hommes.
Pour éviter d'en arriver à des situations difficiles, il Tous les niveaux hiérarchiques et toutes les est essentiel de pouvoir mettre en place une professions sont concernés. La répartition entre les prévention du risque alcool et de sensibiliser différentes catégories socio-professionnelles chacun au problème de l'alcoolisation, sur le lieu correspond à celle observée dans la population de travail et en dehors du cadre professionnel. Il existe un problème éthique : Comment respecter La phase de « tolérance ».
Le malade alcoolique joue le rôle de "clown social", Il y a une contradiction apparente entre le respect il est celui qu'on aime bien, qui amuse qui des choix de chacun, la nécessité de ne pas juger, fait rire mais on se garde bien d'aborder le le désir de ne pas dire et le devoir moral de prévenir problème de son alcoolisme car étiqueter quelqu'un comme alcoolique suppose que l'on se positionne soi même par rapport à sa consommation. On sait qu'il existe une certaine relation entre la Le prétendu respect de la vie privée amène chacun moyenne d'une population et les pathologies constatées. Il faut également insister sur les circonstances de la vie où le risque est encore plus Le fait établi persiste, l'employeur considère important comme la grossesse par exemple. souvent que former quelqu'un d'autre au même poste lui coûtera cher, donc on temporise. Ces considérations devraient amener une entreprise responsable à mettre en place un La phase de rejet.
dispositif de prévention du risque alcool. Voyons quelles peuvent en être les modalités. Paradoxalement celui ci survient souvent de façon brutale au moment où des soins sont proposés, ce L’état des lieux.
qui correspond souvent à une période où sont constatées des défaillance sur le plan Il est essentiel de tenir compte de la réalité des problèmes d'alcoolisation et d'alcoolisme dans une entreprise, de l'organisation du travail, du désir de Les masques tombent, on considère alors chacun de changer les habitudes et de prendre facilement qu'il est trop tard pour maintenir conscience de l'image que la société donne d'elle l'intégration de ce salarié devenu encombrant. Le malade alcoolique devient bouc-émissaire et on Les objectifs.
imagine qu'en le chargeant de tous les problèmes de la société et en le mettant dehors on réglera les -La prévention individuelle par rapport au risque
difficultés de l'entreprise. Le rôle du médecin et de l'infirmière du travail est évidemment essentiel à ce -Le dépistage des sujets en danger par rapport à
un abus d'alcool ou une dépendance à l'alcool afin de pouvoir proposer des soins suffisamment tôt Après le sevrage.
Quand il a été possible de réintégrer le patient -La sécurité pour les salariés de l’entreprise et ses
dans son cadre professionnel, il est essentiel que le médecin du travail l'assistante sociale l'infirmière Les avantages.
sanctionner mais au contraire de préserver l'emploi -Diminution du nombre et de la gravité des accident -La durée ; seule une action de prévention
s'inscrivant dans le temps est susceptible de faire évoluer des habitudes dont les racines culturelles productivité de l’entreprise (Les malades alcooliques abstinents sont souvent perçus par leur hiérarchie comme d’excellents éléments). -Le secret ; il est indispensable que ceux qui sont
amenés à recevoir les confidences des personnes -Amélioration de l'image de la société à l'extérieur en difficulté avec l'alcool s'engagent à respecter un (et ce, tout particulièrement vis à vis de secret absolu et que la campagne se déroule dans -Amélioration de la cohésion au sein de Les moyens.
Ils seront adaptés à la situation de chaque Les pièges.
entreprise, mais le thème central de la campagne sera l'analyse de la relation que chacun entretien -Il est indispensable d'impliquer la totalité du
avec l'alcool. Un médecin du travail ou un service personnel, y compris les cadres, la hiérarchie et
de médecine du travail isolé n'aura guère la les dirigeants, et ce pour deux raisons : La possibilité d'aller au delà du dépistage des patients première est que l'alcoolisation et l'alcoolisme peuvent concerner tout le monde. La deuxième est que les responsables doivent montrer l'intérêt qu'ils Un plan de prévention du risque alcool ne peut qu'être une décision politique au sein d'une entreprise et doit faire l'objet d'un consensus de -Les règles doivent être claires, simples et
respectées : Menacer un salarié de sanction s'il ne se soigne pas et ne plus s'occuper de lui a toujours Le réseau.
un effet désastreux sur l'ensemble du personnel, sur la crédibilité de la campagne et sur la -Le service de médecine du travail et le service motivation de ceux qui s'y sont impliqués. -La concertation avec l'ensemble des salariés et
-Un "groupe relais" sera créé au sein de l'entreprise en particulier les représentants syndicaux est incluant si possible des anciens malades. fondamentale. Il convient d'expliquer qu'il ne s'agit pas de faire la "chasse aux sorcières", de -Les mouvements d'anciens buveurs de l'entreprise, s'il en existe, ou extérieurs à celle ci.
-Le comité départemental de prévention de l'alcoolisme, le centre d'hygiène alimentaire et ACCOMPAGNEMENT ET
TRAITEMENT
DU MALADE ALCOOLIQUE
La maladie alcoolique est une pathologie Disons d'emblée que le but que nous recherchons complexe, sociale, médicale et psychologique, est de permettre le retour à une situation
s'accompagnant de problèmes relationnels et d'équilibre que l'on pourrait appeler le bien-être et
parfois de troubles de la personnalité. Le traitement que l'abstinence n'est qu'un moyen va donc aborder simultanément ces différents L'accompagnement s'inscrit dans le temps car les
difficultés du patient vont évoluer sur une longue LES OBJECTIFS
période, il devra être aussi précoce que possible. Dans notre société, l'alcool est omniprésent. Sa J'aborde intentionnellement ce chapitre en premier consommation en tant que rite d'initiation à la vie car la prise en compte et la résolution des adulte et aide à la communication conditionne les problèmes sociaux conditionne le succès du relations individu - alcool. Ces différentes étapes ne seront pas franchies de façon identique. La vie d'un indivi du commence dès sa conception, et est Le travail.
conditionnée par les caractères physiques et Le patient a-t-il un travail ? et, dans ce cas, y a-t-il transmettre de façon héréditaire et par l'éducation des difficultés à ce niveau ? L'équipe doit se mettre qu'ils lui donneront. Le caractère et les traits en relation, le cas échéant, avec l'assistante dominants de la personnalité s'élaborent dans les sociale, le médecin du travail ou une association tout premiers moments de la petite enfance, vont d'anciens buveurs travaillant au sein de l'entreprise ensuite se succéder diverses périodes qui vont . Le maintien de l'activité professionnelle est
caractériser les relations du sujet et de l'alcool : fondamental, particulièrement de nos jours, en cas de menace de licenciement, il est parfois possible de négocier avec l'employeur une période d'essai LES MOYENS
pendant laquelle on va "donner une dernière chance" à l'employé. Quand il n'a pas d'emploi, il faut vérifier l'inscription à l'ANPE, la perception
d'allocations, déculpabiliser le patient chômeur et Il faut garder à l'esprit deux notions importantes : valoriser la "reconquête" d'un emploi. a) l'alcoolisme est une pathologie globale,
médicale, sociale et psychologique. Son traitement Les finances.
va nécessiter un travail d'équipe de façon
Beaucoup de nos patients présentent des situations financières très dégradées avec des b) l'évolution de nos sociétés occidentales a dettes importantes. Les organismes de crédit et progressivement supprimé la notion de risque et les promoteurs incitent des gens peu informés à celle de défi. Un des effets pervers du progrès souscrire des emprunts bien au delà de leurs social parait-être de démotiver certains sujets par rapport à la vie. L'alcool, l'usage d'autres toxiques ou de tranquillisants est souvent un moyen de capacités de remboursement. Il est essentiel d'envisager des plans de redressement, ceci en
supporter cette situation faussement confortable. relation avec les services sociaux, car une La part du travail qui va consister à redonner au psychothérapie et un traitement médical sont sujet le goût de la vie, le goût du combat et celui complètement illusoires chez une personne du défi en prenant des risques et en acceptant
des incertitudes apparaît donc indispensable. Il
est nécessaire de développer ces actions très La justice.
précocement afin d'inciter le patient à se prendre en charge, à relever les défis et ainsi à revaloriser
Certains patients nous sont adressés en raison de son image à ses yeux et à ceux de son entourage.
conduite délictueuse (alcoolémie positive au volant, acte médico-légaux), il est parfois nécessaire de les assister dans ce domaine . Nombreuses aussi sont les procédures de divorce où il est important LES SEPT PILIERS DE LA
d'essayer de limiter les conflits et d'encourager les SAGESSE ALCOOLOGIQUE
solutions simplifiées type consentement mutuel. 2- PILIER PSYCHOLOGIQUE.
différents domaines dans lesquels l'ensemble des soignants vont intervenir. La prise en charge psychologique de la pathologie alcoolique est bien évidemment essentielle. Elle va du soutien léger du patient et souvent de son 1- PILIER SOCIAL.
conjoint à la psychothérapie proprement dite pratiquée par un psychologue ou un psychiatre dans le but d'amener à une prise de conscience des mécanismes de l'alcoolisation et de lutter -mouvement dits d'anciens buveurs, ils sont
contre celle ci. Cette thérapeutique amenant très nombreux, il est souhaitable qu'ils restent souvent une certaine frustration, il est important indépendants des équipes soignantes. Les patients feront leurs choix en fonction de leurs affinités et
mouvement d'anciens buveurs jouent un rôle leurs options philosophiques. Le caractère amical, la prise de responsabilité au sein de ces
associations, l'entraide et la solidarité sont
autant de facteurs favorables. L'adhésion à ce type 3- PILIER FAMILIAL.
d'activité permet également au patient de garder en mémoire, pendant longtemps, qu'il a un problème
avec l'alcool sans prolonger au delà du nécessaire
La famille et particulièrement le conjoint souffre des consultations qui perpétuent l'idée de maladie . également à cause de l'alcool . Le patient Les anciens buveurs sont les alliés naturels et
alcoolique est souvent amené à renoncer en partie à souvent indispensables des soignants.
son rôle au sein du groupe, il va donc falloir redéfinir de nouvelles relations et de nouveaux
6-PILIER CULTUREL.
rôles pour chacun, sans l'alcool. Il est néanmoins un principe essentiel : à l’exception d’un premier La culture est la connaissance du monde qui nous entretien où on ne connaît pas la personne, on ne
entoure et un moyen de se l’approprier pour y vivre doit en aucun cas recevoir les membres de la
mieux. Il ne s’agit pas d’une approche élitiste de famille ou de l'entourage en l'absence du
l’alcoologie, mais de donner à chacun les moyens patient afin d'éviter les "non dits" toujours
de se valoriser et de choisir ses objectifs. préjudiciables à la relation de confiance, il est
toujours possible d'orienter un conjoint ou un enfant Les outils sont les ateliers thérapeutiques
(écriture, musique, arts plastiques) mais aussi leur prolongement associatif (bibliothèque, club de

4- PILIER CORPOREL.
Maîtriser un moyen de communication sur un plan culturel ou artistique est souvent le meilleur moyen Le malade alcoolique fait souffrir son corps, il l' pour savoir ensuite l’utiliser dans sa vie. oublie , parfois le rejette ; un travail de 7-PILIER MEDICAL.
«restauration narcissique » va permettre une
nouvelle harmonie . L'action se développe dans Le traitement médical va souvent rythmer trois directions : I'esthétique, le sport (si possible
l'accompagnement, il comprend deux dimensions celui que le patient pratiquait précédemment) et la sexualité très souvent perturbée lorsqu'il existe un
problème d'alcool avec perte d'intérêt, absence de -le diagnostic : type de consommation, gravité,
contraception, absence de surveillance etc. Il s'agit là d'une dimension importante de la vie relationnelle qui doit être abordée avec un -le traitement: sevrage, maintien de l'abstinence,
traitement des complications, traitement psychotrope . Il a un rôle charnière, mais n'a de
5- PILIER ASSOCIATIF
sens que quand tous les autres éléments sont en (LES GROUPES).
L'apprentissage d'une nouvelle vie sociale est favorisé par la participation à des activités de LA CHRONOLOGIE
-groupe de parole au sein d'une structure de
Il n'existe pas de traitement type, le déroulement des soins est variable d'un individu à l'autre, néanmoins quelques points de repère sont utiles. -groupe d'activité (groupe piscine par exemple).
-groupe de psychothérapie. Il est indispensable
qu’il soit animé par un thérapeute bien formé. cours desquels peut survenir un pré DT ou un DT 1-LES TROIS ETAPES :
Sur le plan pratique, le traitement associe une
A- La préparation.

vitamino thérapie B et PP à fortes doses, une réhydratation par voie orale dont le volume devra dépasser largement la quantité de boissons Etape essentielle puisque c'est au cours de celle-ci alcoolisées habituellement ingérée afin de prévenir que l'on va définir les objectifs et choisir les tout phénomène de déshydratation et la moyens . Il est essentiel d'obtenir l'adhésion du prescription de tranquillisant, à assez forte dose. malade au programme proposé en lui faisant comprendre qu'il n'existe pas de solution miracle, que l'abstinence est un moyen de parvenir à régler ses problèmes mais n'est pas un but en soi, qu'elle qui sera indiqué chez un patient seul, anxieux, doit être obtenue mais qu'une reprise de présentant des complications médicales ou une consommation est possible, qu'il est important de situation de conflit familial ou chez des sujets dont savoir en parler et que cela ne signifie pas la très forte consommation peut faire redouter la forcément rechute au sens de retour à la "case survenue de complications de sevrage. Il a lieu départ' . En dehors d'une situation d'urgence dans un service de médecine compétent en médicale, il est important d'éviter les décisions alcoologie et utilise le même type de traitement, la hâtives et de laisser le choix au malade, ceci réhydratation pouvant être intraveineuse. Il dure
B- Le sevrage.
Les premiers jours passés, débute le programme de "consolidation". Ces soins doivent recevoir Il s'agit de l'arrêt total de la consommation de l'adhésion du patient, une attitude passive l'alcool, il faut le présenter comme une étape et se méfier du terme de cure souvent investi d'un caractère magique et miraculeux par les patients. Il est important d'utiliser les moyens les plus légers possibles, afin de garder en réserve d'autres C'est la classique "cure" pratiquée en centre
possibilités en cas d'échec. Trois possibilités spécialisé souvent assez loin du domicile du malade . Il sera réservé au patient ayant connu des échecs avec des moyens plus légers, et à
ceux présentant des complications importantes
ou des troubles psychologiques majeurs. Les
techniques sont sensiblement les mêmes, mais la Chez un patient motivé ne présentant pas de durée est plus longue habituellement quatre complication médicale majeure, il est possible semaines et va permettre l'amorce d'un travail de dans environ 50 % des cas et présente l'avantage psychothérapie, d'ergothérapie, de relaxation.
de ne pas déraciner le patient de son milieu familial. Il impose le respect absolu de quelques - le patient doit être en arrêt de travail et ne pas Etat physique ou psychologique précaire. conduire car le traitement est difficilement Mise à distance prolongée par rapport à l'alcool. compatible avec ces deux activités et le sevrage Indication d'outils thérapeutiques spécifiques. - il ne doit pas être seul afin d'être, ainsi que la personne qui l'accompagne, au courant des Un sevrage ne doit pas se décider en urgence.
symptômes pouvant faire craindre les troubles du Le patient doit être volontaire
sevrage (sueur, tremblements, hallucinations, (pas de cure en Hospitalisation à la demande d’un etc.) et ainsi pouvoir contacter un membre de Il doit y avoir une prise en charge financière.
- le patient doit être vu tous les jours, par un membre de l'équipe, pendant la période la plus critique, c'est à dire les 4 ou 5 premiers jours au -La réhydratation.
Essentielle, car les reins vont continuer à éliminer une quantité de liquide correspondant au volume de boissons ingérées avant le sevrage et vont avoir Il s'agit de faire retrouver une vie harmonieuse sans besoin de temps pour s’adapter, il faut donc alcool, au patient et à sa famille. Ce travail est apporter une quantité suffisante de liquide et ne parfois amorcé au cours d'une hospitalisation réduire les apports que très progressivement pour longue mais sera, de toute façon, à poursuivre éviter tout accident de déshydratation pouvant pendant plusieurs mois, par une équipe pluri
participer à l’apparition d’un Delirium Tremens. disciplinaire, dans un centre d'hygiène alimentaire et d'alcoologie ou une consultation hospitalière le Par voie orale, de l’eau et des jus de fruits (qui plus souvent et ce en relation étroite avec le apportent des sels minéraux) en évitant les excès médecin traitant et les services sociaux concernés. Elle s’appuie sur ce que nous avons appelé les Par perfusion, si les quantités nécessaires sont sept piliers de la sagesse alcoologique.
très importantes ou si l’on souhaite pouvoir injecter rapidement un calmant chez un patient agité. Si le La phase de consolidation doit-être prolongée, en soluté contient du glucose, il est essentiel de relation avec le médecin traitant permettant s’assurer d’un apport de Vitamine B1 par voie
progressivement, à l'équipe, de prendre une orale ou intra musculaire (en l’absence d’allergie distance avec le patient. Il est essentiel de lui faire sentir qu'il sera le bienvenu en cas de difficultés, en consomme de la vitamine B1 ce qui peut entraîner cas d'angoisse ou de reprise de consommation . chez des malades carencés et dénutris, une Un espacement trop rapide des rendez-vous est baisse de son taux sanguin et des troubles souvent un facteur angoissant qui peut entraîner -Les anxiolytiques (sédatifs en général).
Pour éviter le syndrome de sevrage (dont la forme la plus grave est le Delirium Tremens), provoqué par la suppression de l’effet calmant de l’alcool. est efficace et bien toléré, il prévient les crises les "interdicteurs" ou "antabuses" comme le La dose initiale est 30 à 60 mg par 24 h en 3 à 6 disulfirame (Esperal®) (TTD B3B4®). Ce produit
prises, avec réduction progressive de la posologie se prend de façon quotidienne, il n'a aucun effet sur une semaine environ en fonction de l’état du chez un patient abstinent . En cas d'absorption d'alcool, il interfère avec le métabolisme provoquant D’autres benzodiazépines (Seresta®, Xanax®.) l'accumulation d'un dérivé intermédiaire: peuvent être utilisées en fonction des habitudes I'actetaldehyde qui entraîne des réactions des médecins, elles sont un peu moins efficaces désagréables : flush (bouffées de chaleur), pour prévenir les crises d’épilepsie. nausées, vertiges, vomissements. ll faut Le Meprobamate (Equanil®) et ses dérivés impérativement en respecter les contre-indications, (Atrium®) peuvent également être utilisés. car les accidents peuvent être graves: Epilepsie, Maladies cardiaques, insuffisance hépatique. -Les vitamines du groupe B.
sont nécessaires pour permettre au système responsabilisant et est souvent trop investi par les nerveux de reconstituer les gaines de myèline patients d'un pouvoir magique. Cependant, chez lésées par l’alcool et des apports insuffisants en des sujets motivés, il peut être une aide au vitamines (B1 essentiellement) et améliorer la maintien de l'abstinence à condition d'être prescrit, après sevrage, chez un malade régulièrement suivi et informé que le produit n'évite pas les "envies de -L’ Acamprosate (Aotal®)
boire". Son efficacité est également variable d'une est en principe prescrit après le sevrage, certains l’utilisent dès ce stade, ce qui n’est pas conforme à Les « implants d’Esperal», comprimés retard implantés sous la peau et actifs six mois ont été retirés du marché en raison d ’accidents C- La consolidation.

thérapeutiques et d’une efficacité insuffisante, le ne sont indiqués que chez des patients présentant un réel état dépressif confirmé à distance (une les "additolytiques", produits agissant sur les dizaine de jours) du sevrage. le traitement doit être mécanisme de la dépendance et visant à réduire prolongé, et on évitera les produits présentant des risques toxiques importants en cas de tentative de L’Acamprosate (Aotal®)
est un agoniste du GABA (c’est à dire qu’il stimule Un traitement autrefois classique est de les récepteurs normalement activés par ce moins en moins utilisé: La «cure de Champeau »
neurotransmetteur) et se prescrit après sevrage, ou « piqûres chauffantes »: injections intra-
chez un patient régulièrement suivi . Il parait veineuses rapides de Sulfate de Magnésium dont le diminuer notablement l'envie d’alcool. Il s'agit d'un but est de faire sentir au patient son corps et de lui produit qui aide le malade à "dire non". Là encore, il apprendre à se relaxer. L'essentiel de son intérêt est essentiel d'informer les patients des limites de repose dans le dialogue qui s'instaure avec un La Naltrexone (Revia®)
est un anti-morphinique qui empêche les dérivés de l’alcool ayant une activité de type morphinique de se fixer sur les récepteurs aux endorphines et de stimuler les centres du plaisir. La prise d’alcool est LES C.C.A.A
moins gratifiante et l’envie de boire diminue. Ce sont des lieux de consultation, situés le plus souvent dans des appartements, à l’extérieur des hôpitaux. Créés en 1970 sous le nom de Centres d’
Hygiène Alimentaire (CHA), chargés de l’accueil
des buveurs à risque et de leur entourage, ils ont vu sont prescrits en raison des fréquentes carences leur compétence élargie en 1983 et sont devenus causées par l’absorption régulière d’alcool, et une Centres d’ Hygiène Alimentaire et d’ Alcoologie
alimentation souvent déséquilibrée. Ils contribuent à (CHAA) ce qui officialisait le fait que les équipes l’amélioration du fonctionnement du système soignaient également des buveurs dépendants. Depuis 1999, du fait de leur changement de statut administratif (loi de 1975) ils sont devenus, Centres de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA). sont souvent nécessaires chez des patients Leur organisation est précisée dans une circulaire souvent anxieux, le soutien psychologique n’étant ministérielle. Elle comprend une équipe pas toujours suffisant, on privilégiera des produits n’induisant ni dépendance ni troubles de la -Un secrétariat chargé de l’accueil, fonction
mémoire, l’usage des benzodiazépines doit-être -Un ou plusieurs travailleurs sociaux, chargés de
la première évaluation, du bilan social et d’une partie de l’accompagnement alcoologique en sont utilisés avec parcimonie, leur prescription relation avec le reste de l’équipe soignante. n’est pas LA réponse à un trouble du sommeil, le médecins somaticiens
traitement doit être de courte durée et utiliser des (généralistes le plus souvent) formés à l’alcoologie, produits n’induisant pas de dépendance. chargés du bilan médical, des choix thérapeutiques -Un ou plusieurs psychiatres habituellement
chargés de l’évaluation psychologique de certains sont parfois utiles chez des patients agressifs ou malades et du suivi psychothérapique de ceux qui agités, leur usage reste exceptionnel et doit se le nécessitent. Ils peuvent être amenés à prescrire limiter à des produits faciles à manier. -Un ou plusieurs psychologues dont la mission
Les « post-cures » reçoivent des patients sevrés,
est voisine de celle des psychiatres, mais ne dont l’essentiel des problèmes médicaux est réglé. Les programmes sont également très variables -Plus rarement, les équipes peuvent comporter infirmières, diététiciennes ou éducateurs.
-La réinsertion professionnelle (ce qui devient Il est souhaitable de développer des activités
collectives, groupes de parole, ateliers
thérapeutiques, activités sportives, en s’appuyant éventuellement sur une structure associative 2-OUTILS THERAPEUTIQUES.
faisant participer les patients, mais en gardant une indépendance par rapport aux mouvements dits Les outils classiques.
Les équipes de CCAA participent à des actions de Déconditionnement (Piqûres chauffantes). prévention, d’information et de formation
(cours, accueil de stagiaires) en relation avec les Comités Départementaux de Prévention de Rencontre avec les associations d'anciens buveurs. L’Association Nationale de Prévention de l’Alcoolisme gère plus de la moitié des CHAA implantés en France, les autres dépendent des Les outils " PSY "
DDASS, d’hôpitaux, de centres de santé Psychothérapie individuelle d’inspiration analytique. Le financement est essentiellement public,
dépendant principalement du ministère de la santé, mais également des caisses de sécurité sociale, et des collectivités territoriales. Les actes ne sont Les outils culturels.
« CURES ET POST-CURES »
Ateliers de masque, photo, arts plastiques. 1-DEFINITION.
Il s’agit de services spécialisés accueillant des patients alcooliques motivés. Il est préférable pour Les outils " américains ".
des raisons de coût et d’efficacité de les réserver à des patients motivés déjà engagés dans un suivi Mis au point par des équipes d’outre Atlantique ils régulier et chez qui on aura tenté un traitement ont l’intérêt de la nouveauté et l’inconvénient de la ambulatoire. Il faut garder à l’esprit qu’au retour le difficulté dans laquelle se trouvent les patients de patient aura souvent du mal à retrouver sa place les poursuivre à l’extérieur, peu d’équipes les dans sa famille qui aura appris à vivre sans lui. Les « cures » reçoivent généralement des patients
non sevrés, le séjour comprend le sevrage, un bilan La Programmation Neuro Linguistique (PNL). médical et psychologique approfondi et un travail de réadaptation physique et psychologique. Les programmes thérapeutiques sont parfois très 3-OBJECTIFS.
différents, il faut connaître les outils thérapeutiques des différents centres et orienter les patients sur des indications médicales précises. La durée de -Restaurer la confiance en soi et l’image de soi c’est la « Restauration narcissique ».
-Apprendre à vivre sans alcool et intégrer que c’est Le bilan est souvent lourd, le moyen de l'accepter est la dérision. Les patients vont donc raconter un peu complaisamment, à l'équipe soignante ou aux autres malades, leurs histoires d'alcool et d'alcoolisation, les bons moments, ceux où l'alcool EVOLUTION DE L'ETAT
était leur meilleur ami, ce sont leurs "histoires de
chasse
", elles traduisent la difficulté à affronter une
D’ESPRIT DU PATIENT
4- LES INTERDITS.
Il est essentiel que le patient soit motivé et acteur La phase de consolidation est maintenant bien de ses soins, il faut également tenir compte de son amorcée . Afin d'assurer son choix de vie dans état d'esprit pour franchir les différentes étapes du l'abstinence, le patient va avoir besoin de points de traitement. Le patient va passer par des stades qui repère et de "barrières" le protégeant contre
l'alcool, ce sont: l'équipe soignante, le groupe, les médicaments, les activités extérieures qu'il va pratiquer et les responsabilités qu'il va prendre ainsi que les « rites conjuratoires »
d'itinéraire pour aller au travail, contourner les 1- LE DENI.
cafés), en laissant parfois la place pour frôler le risque (le diabolo fraise qui accompagne le tiercé Lors des premiers contacts, le patient est souvent dans une position défensive, il peut nier
complètement sa dépendance à l'alcool ou Si la vigilance baisse trop vite, la venue de minimiser celle-ci, sous estimer sa consommation difficultés peut entraîner des reprises de consommation . C'est souvent pour le patient psychologiques et sociales. Cette négation l’occasion de mesurer sa dépendance et d'asseoir s'adresse tant au soignant qu'à lui même . Il faut plus fortement son choix d'abstinence à condition donc lui laisser le temps de mesurer la gravité de qu'il ose venir en parler et donc qu'il sache que ce ses problèmes et de désirer s'en sortir, c'est la raison de l'importance de la phase de préparation
. Un sevrage imposé ou dont l'accord aura été 5- L'« INTROJECTION DES INTERDITS ».
"arraché" au patient risque de n'avoir qu'un effet Il s'agit de l'intégration au fond de l'inconscient
des interdits que le patient s'est donné, il est
2-LA PHASE DE DEPRESSION.
définitivement établi pour lui que l'alcool est un poison, il va progressivement pouvoir se passer des La prise de conscience des difficultés à surmonter différentes barrières qu'il avait dressées entre s'accompagne souvent d'un certain découragement l'alcool et lui, mais ce stade est toujours tardif et du patient et d'une culpabilisation vis à vis des
conséquences de ses actes et de l'abandon de ses responsabilités. Ceci survient habituellement autour de la phase du sevrage et se trouve aggravé par la ABSTINENCE ET RECHUTE
suppression des effets antidépresseurs de l'alcool. L'accompagnement psychologique est
fondamental et il peut-être nécessaire, à ce stade,
de mettre en route un traitement antidépresseur sachant que celui-ci n'agit pas immédiatement et Diverses écoles s’opposent sur ce sujet, sans faire devra, s'il est entrepris, être poursuivi pendant de l’abstinence un dogme et de la rechute un
tabou, on peut dire que la dépendance est
presque toujours un phénomène permanent et
Cette période est délicate, elle peut-être un facteur que chez un patient dépendant, la reprise d’une de reprise de la consommation et il ne faut pas consommation contrôlée est le plus souvent illusoire et donc dangereuse, car la perte de 3-LA PHASE DE « COMPLAISANCE ».
La difficulté est parfois de savoir si le patient est en
situation de dépendance ou d’abus d ’alcool et
c’est alors l’évolution qui nous renseignera.
L’hypothèse d’une « reconsommation » doit-être
d’emblée évoquée comme un événement pouvant
survenir
et dont il faut alors parler. Le patient doit
en connaître le risque même à distance du sevrage,
mais notre rôle n’est en aucun cas d’interdire ou de
donner des ordres. Chacun doit pouvoir en fonction
des informations qui lui sont données faire un
choix personnel. Il est néanmoins discutable de
laisser croire à des patients dépendants que
l’abstinence n’est pas nécessaire sur le long
terme.
Le terme de « Rechute » est souvent traumatisant
pour les malades, car il suppose l’anéantissement
des efforts déjà accomplis, il est nécessaire de
dédramatiser un tel événement, de parler de
« Reconsommation » et de créer un climat de
confiance qui évitera le déni ou la fuite dans la
crainte d’un jugement.
CONCLUSION

Le suivi alcoologique doit être pluridisciplinaire,
prolongé dans le temps et basé sur la confiance
réciproque. Il est important de respecter la
progressivité dans les moyens utilisés et de faire
du patient l'acteur et non le sujet de son
rétablissement.

Source: http://internet.anpaa.asso.fr/upload/synthese/4587ee0d_synthese-maladie-alcoolique.pdf

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