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Microsoft powerpoint - immunprophylaxe,diagnostik und therapie bei hepatitis b und c

Immunprophylaxe,Diagnostik und
Therapie bei Hepatitis B und C

Serologische Verläufe der Hepatitis-B Infektion Erstmals aufgetretene Leberentzündung durch Infektion mit Hepatitis-B-Virus(HBV) Leberentzündung durch Infektion mit HBV (Persistenz von HBsAg) und dem biochemischen Nachweis einer Leber-zellschädigung > 6 Monate • Kein Hinweis auf eine Hep. B-Inf.
•5 – 10% bleiben HBsAg negativ –Diagnostik mit PCR • Zeitfenster dieser Konstellation: einige Wochen, danach Bildung von Anti HBc IgM – Infektiösität ist anzunehmen (zusätzliche Diagnostik: Anti-HBc-IgM, PCR) Akute, infektiöse Hepatitis-B – bei Verlust von HBsAg nach < 6 Monaten und negativer Viruslast nach < 8 Wochen kein Hinweis auf Chronifizierung Bei Persistenz von HBsAg > 6 Monaten und nachweisbarer Viruslast > 8 Wochen – Hinweis auf Chronifizierung, Serokonversion aber nicht auszuschliessen – in Abhängigkeit von der Viruslast ist von Infektiösität auszugehen Durchstandene Hepatitis-B Infektion – eine Infektiösität ist nicht anzunehmen; Immunität in Abhängigkeit vom Anti-HBs-Titer Selten als isoliertes Anti-HBs nach Infektion – Immunität in Abhängigkeit vom Titer Durchgemachte Hepatitis-BInfektion: Infektiösität unwahr-scheinlich, fragliche ImmunitätLow-level HBsAg-Träger: chron. Verlauf mit HBsAg unterhalb der NW-Grenze; Infektiösität nicht auszuschliessen, Möglichkeit der Hepatitis-D Superinfektion Serokonversion einer frischen Hepatitis-B: Stadium der Serokonversion von HBsAg zu Anti-HBs; Infektiösität wahrscheinlich, Ausheilung anzunehmen Stellenwert der Viruslastbestimmung in der Die Quantifizierung der HBV-DNA ist bei chronischer Hepatitis nur für die Therapieplanung und die Beurteilung der Infektiösität der Pat. bedeutsamDie Bestimmung der HBV-DNA ist in der Regel für die Diagnose der akuten Hepatitis-B nicht erforderlich, jedoch ratsam bei unklarem oder negativem HBsAg † Bei der Reaktivierung einer Hepatitis-B werden oft Escape-Mutanten selektiert, die im HBsAg-Test verschiedener Hersteller wechselnd reagieren können. Zum Teil werden sie gar nicht detektiert, oder sind nicht inhibierbar, d.h. scheinbar unspezifisch. Der Nachweis der Escape-Mutanten erfolgt mit der PCR und anschliessender DNA-Sequenzierung rate der akuten Hepatitis-B (95 – 99% der Fälle) besteht bei Erwachsenen keine Indikation für die jetzt verfügbaren antiviralen Medikamente – Cave: Patienten mit fulminanter Hepatitis-B(0,1 – 0,5% der Fälle) labordiagnostischen und klinischen Befund † In aller Regel behandlungsbedürftige Patienten: HBeAg(+), HBV-DNA+ > 106 Kopien/mlHBeAg(-), HBV-DNA(+) 105 – 106Kopien/ml † Besonders behandlungsbedürftige Patienten: Patienten mit deutlicher oder fortschreitender FibrosePatienten mit ZirrhosePatienten mit dekompensierter Zirrhose † In der Regel nicht behandlungsbedürftig: HBsAg-Träger; HBeAg(-) und HBV-DNA < 105Kopien/ml, normale oder minimal erhöhte GPT, minimale histologische Veränderungen Interferon-α kann erfolgreich zur primären Behandlung einer chron. Hepatitis-B bei HBeAg+ Pat. mit kompensierter Lebererkrankung eingesetzt werden.
Therapiedauer: 1/ Woche für 4 – 6 Monate Lamivudin (100 mg/die p.o.) kann erfolgreich zur primären Behandlung einer chron. Hepatitis-B bei HBeAg+ Patienten eingesetzt werden.
Probleme können Lamivudin-resistenteMutanten machen, dann Umstellung auf 10 mg p.o./die zur primären Behandlung einer chron. Hepatitis-B bei HBeAg+ Pat.
Therapiedauer: 6 Monate nach erfolgter HBeAg-Serokonversion Famciclovir; Tenofovir (Einsatz bei HIV-HBV-koinfizierten Pat.) „Ständigen Impfkommission“ (STIKO) sollen alle Säuglinge ab dem 2. Lj. geimpft werden; alle noch nicht geimpften Jugendlichen bis zum 17. Lj, sowie Personen mit erhöhten Hepatitis-BRisiko Personen mit erhöhtem Hepatitis-B-Risiko: † HB-gefährdetes Personal, Studenten im Gesundheitsdienst einschl. Reinigungspersonal; Mitarbeiter in der Psychiatrie, Polizisten; Sozialarbeiter, Gefängnispersonal mit Kontakt zu Drogenabhängigen † Dialysepatienten, Hämophiliepatienten; Pat. vor ausgedehnten Operationen mit Einsatz von Herz- Lungenmaschinen † Personen mit chron. Lebererkrankungen, sowie HIV-positive Pat. ohne † Familienanghörige HBsAg+ Familienmitglieder, Sexualpartner von † Risikopgruppen wie homosexuelle Männer, Prostituierte, † Durch Kontakt mit HBsAg-Trägern in einer Gemeinschaft gefährdete Personen (Kindergärten, Schulklassen usw.) † Reisende in Länder mit hoher HBsAg Prävalenz † Für erfolgreich geimpfte Personen (Anti-HBs-AK > 100 IU/l) und letzte Impfung/ Boosterung < 10 Jahre sind KEINE speziellen Massnahmen erforderlich Falls die erfolgreiche Impfung > 10 Jahre zrückliegt sind ebenfalls keine speziellen Massnahmen erforderlich, wenn:
ein aktueller Anti-HBs-AK-Titer von > 100 IU/l vorliegt, oderbei der letzten betriebsärztlichen Untersuchung (die nicht länger als 3 Jahre zurückliegt) wurde ein ausreichender Hepatitis-B Impfschutz festgestellt Treffen die Aussagen nicht zu, ist ein differenziertes Vorgehen erforderlich Festellung, ob tatsächlich mit einer HBV-Übertragung zu rechnen ist.
Bei folgenden Konstellationen muss mit einer Übertragung gerechnet werden:HBsAg im Spendermaterial positivUntersuchung des Spenders nicht möglich (Nadel aus Abfall), oder Zeitpunkt der Untersuchung > 48h Falls nicht mit der Übertragung zu rechnen ist sind keine speziellen Massnahmen nötig Muss mit einer Übertragung gerechnet werden gilt: Bisher nicht Geimpfte: Sofortige Simultanimpfung mit Aktiv-Impfstoff und HB-Immunglobulin Non-Responder: Sofortige Simultanimpfung mit Aktiv-Impfstoff und HB-Immunglobulin Erfolgreich Geimpfte (kein aktueller Anti-HBs-Titer und Impfung > 10 Jahre): Testung des Anti-HBs-Titers innerhalb von 48h – Procedere nächste Folie Low-Responder (Anti-HBs nach Grundimmunisierung < 100 IU/l): Procedere nächste Folie bei erfolgreich Geimpften: nein (STIKO ja) Liegt das Ereignis (Nadelstichverletzung) länger als 48 h zurück, empfiehlt die Konsensus-kommission die Gabe von Immunglobulin nach Rücksprache mit einem hepatologischem Zentrum Postexpositionelle Kontrolluntersuchungen:nach 12 Wochen: GOT, GPT und Anti-HBcnach 26 Wochen: GOT, GPT und Anti-HBc Definitionen der C-Hepatitiden† Akute Hepatitis C: Akute nekroinflammatorische Leber-entzündung, hervorgerufen durch das Hepatitis-C-Virus mit entsprechender Symptomatik, veränderten biochemischen Werten und Nachweis von Virus-RNA wie oben, nur Virusnachweis > 6 Monate Zur Diagnostik der Hepatitis-C reicht im Regelfall die Bestimmung von GPT, γ-GT und HCV-Antikörpern aus Die Transaminasen reflektieren nicht den aktuellen Stand der LeberzellschädigungBei V.a. fortgeschrittene Lebererkrankung sollten weitere Tests (Albumin, CHE, Quick) angeschlossen werdenDiagnosesicherung und Verlaufsbeurteilung durch Leberbiopsie Die akute, unbehandelte, Hepatitis-Cgeht bei etwa 50 – 80% der Pat. in eine chronische Hepatitis-C über, von denen wiederum 1/3 eine Leberzirrhose ent-wickelnLiegt eine Leberzirrhose vor, so kann bei etwa 2 – 5% der Patienten/Jahr mit dem Auftreten eines hepatocellulärenKarzinoms gerechnet werden Virusparameter scheinen keinen relevanten Einfluss auf den natürlichen Verlauf der Infektion zu habenVon Seiten des Wirts wirken sich folgende Einflüsse ungünstig auf den Verlauf aus: - höheres Alter bei Infektion- männliches Geschlecht- Alkoholkonsum- Koinfektion mit HIV- Koinfektion mit HBV- 3 -5fach erhöhte Transaminasen- Zirrhose, Fibrose- Steatosis Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Ziel des Prophylaxeschemas ist es zu erreichen, im Falle von HCV-Infektionen Mitarbeitern des Gesundheitssystems ein Therapiekonzept mit möglichst hohen Chancen auf eine Viruselimination anzubieten. Neuere Studien, die im Rahmen des Kompetenznetz Hepatitis durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass eine durchgeführte Interferontherapie die Prognose ganz entscheidend verbessert und in aller Regel eine Chronifizierung verhindern kann Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Falls die serologische Diagnostik beim Indexpatienten ergibt, dass keine HCV-Kontamination vorlag, erübrigen sich alle weiteren Untersuchungen beim verletzten Mitarbeiter Falls der Indexpatient HCV-positiv war, oder beim Indexpatienten keine serologischen Untersuchungen möglich sind, werden serologische Nachuntersuchungen beim verletzten Mitarbeiter notwendig Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Serologische Untersuchungen unmittelbar nach der Nadelstich-verletzung:- beim Indexpat.: GOT, GPT, Anti-HCV (falls Anti-HCV+, dann HCV-PCR) - beim verletzten Mitarbeiter: GOT, GPT, Anti-HCV Vorgehen bei Nadelstichverletzung mit V.a. Untersuchungen durchgeführt werden, so werden folgende Nachuntersuchungen beim verletzten Mitarbeiter empfohlen: weiteres Vorgehen mach Rücksprache mit einem hepatologischem Zentrum Mitarbeiter eine akute HCV-Infektion festgestellt wird, sofort, oder nach einer kurzen Beobachtungsphase besprochen werden Die hohe Chronifizierungsrate der akuten Hepatitis-C rechtfertigt therapeutische Ansätze zur Verhinderung eines chronischen Verlaufes !Die Therapie sollte mit Interferon-α als Monotherapie für 24 Wochen durchgeführt werdenTherapieziel: kein Nachweis von HCV-RNA 6 Monate nach Therapieende Zugelassene Medikamente zur Therapie der Interferon-α2a allein oder in Kombination mit Ribavirin Interferon-α2b allein oder in Kombination mit Ribavirin Peginterferon-α2a allein oder in Kombination mit Ribavirin Peginterferon-α2b allein oder in Kombination mit Ribavirin Standartherapie der chronischen Hepatitis-C Therapieziel: kein Nachweis von HCV-RNA 6 Monate nach TherapieendeDer fehlende HCV-RNA Nachweis im Serum korreliert mit dem fehlenden HCV-RNA-Nachweis im LebergewebeIndikation zur Therapie bei allen Pat., die symptomatisch sind, die unter Berücksichtigung von Lebensalter und Komorbidität ein Risiko für die Entwichklung einer Zirrhose haben und von denen ein relevantes Transmissionsrisiko auf Dritte ausgeht Diagnostik vor Therapie der chron. Hepatitis-C - Differential-Blutbild- GOT, GPT- Bilirubin- Quick/ INR, Albumin, CHE- Glukose- Kreatinin- Anti-HCV-Antikörper- HCV-RNA quantitativ- HCV-Genotyp Neue RiLiBÄK 2008 zur
Qualitätssicherung
laboratoriumsmedizinischer
Untersuchungen und Point of Care
Teste (POCT) in der
niedergelassenen Arztpraxis:
Rechtliche Vorgaben für die
Durchführung und Abrechnung der
Untersuchungen

Source: http://www.labor-benrath.de/admin/upload/pdf/immunprophylaxe_diagnostik_und_therapie_bei_hepatitis_b_und_c.pdf

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Output Australia | June 2009 | Page 9 Thickener sizing and the importance of testwork In this current climate, with scrutinising eyes fixed firmly on the bottom line, cutting corners on the costs and effort associated with testwork at the early stages of a project may appear attractive. After all, surely relevant experience combined with some calculated guesswork, can’t go too far wrong?

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Relevant Magazine of Right to Die-NL (NVVE) Volume 36, nr. 4, December 2010 Summaries by Corry den Ouden-Smit Two general practitioners and the practice ‘THE PATIENT DECIDES WHAT IS UNBEARABLE’ Constance de Vries is 25 years physician in a village in Limburg; Dick Arentz has been physician in Haarlem, during 35 years. How do they think about the self chosen death? What do they learn from their

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