REVATIO Dr n. med. Marcin Kurzyna Klinika Chorób Wewnêtrznych Klatki PiersiowejInstytut GruŸlicy i Chorób P³ucKierownik Kliniki – Prof. dr hab. med. Adam Torbicki
Revatio jest postaci¹ syldenafilu przeznaczon¹ do przewlek³ego stosowania w terapii têtniczego nadciœnie-
nia p³ucnego (TNP). Pouczaj¹ce jest przeœledzenie ewolucji zastosowañ syldenafilu na przestrzeni ostat-
nich lat. W pocz¹tkowym okresie by³ testowany jako lek przeciwd³awicowy, ale póŸniej, ju¿ w zupe³nie innym
wskazaniu, sta³ siê jedn¹ z ikon farmakoterapii koñca XX wieku. Bêd¹c przedmiotem rozlicznych ¿artów, by-
wa³ nies³usznie postrzegany jako afrodyzjak, by obecnie powróciæ do terapii chorób uk³adu sercowo-naczy-
niowego z nowym, mocnym wskazaniem. Trzeba bowiem pamiêtaæ, ¿e syldenafil jest przede wszystkim lekiem
rozszerzaj¹cym naczynia. Jego dzia³anie jest najsilniejsze w tych obszarach naczyniowych, w których aktyw-
noœæ fofodiesterazy 5 jest najwiêksza, a wiêc w naczyniach cia³ jamistych pr¹cia oraz kr¹¿enia p³ucnego. Sylde-
nafil w sposób wysoce selektywny blokuje fosfodiesterazê 5 i zwiêkszaj¹c t¹ drog¹ stê¿enie cyklicznego cGMP,
nasila dzia³anie endogennego tlenku azotu. W TNP syldenafil dzia³a przede wszystkim naczyniorozszerzaj¹co,
ale wykazuje równie¿ wp³yw antyproliferacyjny na komórki œródb³onka i miêœni g³adkich (Tantini, Basic
Pierwsze pozytywne doniesienia o zastosowaniu syldenafilu w TNP pochodz¹ z badañ nierandomizowanych
oceniaj¹cych lek albo w warunkach ostrego testu hemodynamiczhego (Wilkens, Circulation, 2001, Ghofrani, Ann.
Int. Med., 2002), albo przewlek³ego leczenia, gdzie by³ do³¹czany do terapii iloprostem (Ghofrani, JACC, 2003). Je-
dnak rozstrzygaj¹ce znaczenie dla jego zastosowania w TNP mia³o dopiero randomizowane, kontrolowane place-
bo badanie SUPER-1 (Galie, NEJM, 2005). Objê³o ono 278 pacjentów z idiopatycznym TNP (63%), TNP
zwi¹zanym z chorob¹ uk³adow¹ (30%) oraz TNP po korekcji wrodzonych wad serca (7%). Pacjenci zostali przy-
dzieleni do czterech grup: placebo albo syldenafilu podawanego 3 x / dobê w dawce po 20 mg, 40 mg lub 80 mg.
Wiêkszoœæ nale¿a³a do klasy czynnoœciowej II (39%) i III (58%). Wyd³u¿enie dystansu w teœcie 6-minutowego mar-
szu – stanowi¹ce pierwszorzêdowy punkt koñcowy – wynosi³o w grupach syldenafilu 20 mg, 40 mg i 80 mg, odpo-
wiednio: 45 (p<0,0001), 46 (p<0,0001) i 50 metrów (p<0,0001) w stosunku do grupy placebo. Ró¿nice pomiêdzy
grupami, w których stosowano ró¿ne dawki leku, nie okaza³y siê statystycznie istotne. Prze¿ywalnoœæ w czasie ro-
cznej obserwacji wynios³a 96%, w stosunku do prognozowanych 70%. Istotne, ¿e tylko 6% pacjentów wymaga³o
do³¹czenia do stosowanej terapii prostanoidów lub antagonistów receptora endotelinowego.
Warto w tym miejscu zauwa¿yæ, i¿ w obserwacjach d³ugoterminowych poddano ocenie wyniki leczenia dawk¹
syldenafilu 3 x 80 mg, podczas gdy zarówno EMEA, jak i FDA zarejestrowa³y dawkê 3 x 20 mg. Prawdopodobnie
agencje te kierowa³y siê podobn¹ do wy¿szych dawek skutecznoœci¹ (stwierdzon¹ w badaniu 3-miesiêcznym)
oraz mniejsz¹ liczb¹ dzia³añ niepo¿¹danych. Ocenê d³ugoterminowej skutecznoœci dawki 3 x 20 mg przynios¹ naj-
Wytyczne ESC rekomenduj¹ syldenafil do terapii TNP w III klasie czynnoœciowej. Ze wzglêdu na wykazywan¹
skutecznoœæ, brak powa¿nych dzia³añ ubocznych oraz stosunkowo nisk¹ cenê, syldenafil ma szansê staæ siê le-
kiem pierwszego wyboru nie tylko w III, ale prawdopodobnie równie¿ w I klasie czynnoœciowej. Przemawiaj¹ za
tym tak¿e dobre wyniki badañ w leczeniu skojarzonym z prostanoidami (Ghofrani, JACC, 2003; Gomberg-Mait-
land, Am.J.Cardiol, 2005) i bozentanem (Mathai, Eur Resp J., 2006). Najbli¿sze lata przynios¹ zapewne potwier-
dzenie korzystnego dzia³ania syldenafilu w innych postaciach nadciœnienia p³ucnego: zakrzepowo-zatorowym
(Bresser, Proc Am Thorac Soc, 2006), ¿ylnym – tak przed transplantacj¹ serca (Gomez-Moreno, Transplant.Proc,
2005), jak i po jej przeprowadzeniu (Kulkarni A, J. Heart Lung Transplant, 2004) - oraz nadciœnieniu p³ucnym zwi¹-
zanym z hipoksj¹ (Richalet, AJRCCM, 2005).
– What is the policy question?– What costs and benefits are included?– Some examples– How easy are they to replicate in – Costs can be just those costs falling ongovernments, these costs with any otherimpacts generally given in money terms or anyimpact that can be valued in money terms forexample loss of life, fear of crime– Private borne by individuals/families– External bor
The Logic behind CDC and NIOSH Recommendations for Postal Workers It is obvious that the authorities are uncertain about what to say and what to do about the biological attack on America. It is a balance between responsible reporting to avoid panic and appropriate precautions to protect the public. As we all know, anthrax has been found in the postal system, exposing postal workers. The
REVATIO