Rhabdomyolyses.pdl

Proposition de prise en charge des rhabdomyolyses sévères
La prise en charge des rhabdomyolyses liées à des mutations du gène LPIN1 qui est proposée ci dessous tient compte de la sévérité de cette nouvelle maladie, des informations colligées dans les cas cliniques rapportés ou observés par les auteurs et des propositions thérapeutiques généralement recommandées dans les hyperkaliémies. Cette proposition de prise en charge n’est pas validée par des données cliniques et sera probablement amenée à évoluer.
Les rhabdomyolyses d’origine métabolique sont consécutives soit à un déficit de la béta-oxydation
mitochondriale, soit à des mutations du gène LPIN1, responsables de rhabdomyolyses sévères (CK >
10 000 U/L) et précoces (1er épisode < 6 ans). D’autres causes sont plus rares.
Les rhabdomyolyses par mutations du gène LPIN1 sont graves puisque un tiers des patients est décédé au
cours d’une crise. Les décès semblent majoritairement liés à des arrêts cardiaques, survenant très rapidement,
par hyperkaliémie (il semble avoir été décrit des fibrillations ventriculaires ou tachycardies ventriculaires, les
premières étant classiques dans les hyperkaliémies), mais aussi possiblement par une atteinte myocardique,
soit directement responsable de troubles du rythme, soit abaissant le seuil de tolérance à l’hyperkaliémie.
Les CPK peuvent ne s’élever que secondairement, alors même qu’existent déjà des douleurs musculaires
importantes. La fièvre, le jeune et/ou anesthésie et l’effort physique sont des facteurs déclenchants.
La prise en charge des rhabdomyolyses liées à des mutations du gène LPIN1 qui est proposée ci dessous tient
compte de la sévérité de cette nouvelle maladie, des informations colligées dans les cas cliniques rapportés
ou observés par les auteurs (Pr P de Lonlay, centre de références des maladies héréditaires du métabolisme
de l’enfant et l’adulte, et Pr Ph. Hubert, réanimation, Necker) et des propositions thérapeutiques
généralement recommandées dans les hyperkaliémies Cette proposition de prise en charge n’est pas validée
par des données cliniques et sera probablement amenée à évoluer.

CHEZ UN ENFANT CONNU COMME AYANT UNE ANOMALIE LPIN1 OU DANS UNE
FAMILLE DONT UN DES ENFANTS EST PORTEUR DE CETTE ANOMALIE
Il convient devant tout contexte fébrile :
1) d’apporter des glucides et de surveiller l’apparition de douleurs musculaires. 2) d’éviter les lipides Si surviennent des douleurs musculaires, il est proposé :
d’admettre aussi rapidement que possible l’enfant à l’hôpital, même si les chiffres de CPK sont de préférence en réanimation d’emblée du fait de la gravité de cette nouvelle maladie, mais certains épisodes n’entraineront ni insuffisance rénale ni hyperkaliémie menaçante ; admettre dans tous les cas en réanimation si : la kaliémie reste ≥ 5 mmol/l malgré une hyperhydratation bien conduite, car il ne paraît pas raisonnable d’attendre une kaliémie > 6,5 mmol/l alors que l’élévation peut être rapide, existe une anomalie de l’électrocardiogramme, quelle qu’elle soit ; oligurie et bilans entrées/sorties positifs, contre-indiquant la poursuite de l’hyperhydratation. si atteinte rénale, mais les chiffres de créatinine ne reflètent pas ici l’importance de l’atteinte rénale, car de la créatinine est libérée par la nécrose musculaire ; l’urée est plus fiable. de débuter dès son admission une expansion volémique de 20 ml/kg de sérum salé isotonique en 1 heure (NaCl 9 g/L ; 1 litre si adolescent) de mettre en place de 2 gros cathlons périphériques ou un cathéter veineux central, permettant d’assurer les apports i.v. prescrits et de prélever facilement des ionogrammes sans provoquer d’hémolyse (kaliémie fiable) d’assurer une hyperhydratation sur la base de 3 litres /m² [surface corporelle = (4 x P + 7)/ (P + 90)], sans attendre l’élévation de la kaliémie ou des CPK d’administrer de la carnitine (Levocarnil : 100 mg/kg/24 h) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pr P de Lonlay, centre de références des maladies héréditaires du métabolisme de l’enfant et l’adulte et Pr Ph. Hubert, réanimation pédiatrique. Hôpital Necker-Enfants Malades – Mai 2012.
Attention
1) Les anomalies de l’électrocardiogramme classiquement décrites au cours des hyperkaliémies sont (ordre
d’apparition habituel mais non obligatoire) : ondes T pointues, puis élargissement des complexes QRS, puis
perte de l’onde P, puis fibrillation ventriculaire, puis arrêt cardiaque. Ces anomalies ne sont pas corrélées aux
chiffres de kaliémie et tous les travaux insistent sur la faible sensibilité de l’électrocardiogramme pour
détecter une hyperkaliémie. Une fibrillation ventriculaire ou un arrêt cardiaque peuvent être le premier
symptôme d’une hyperkaliémie.
C’est pourquoi dans les rhabdomyolyses d’origine métabolique il apparaît prudent de considérer toute
anomalie électrocardiographique évocatrice d’une hyperkaliémie comme le témoin d’une hyperkaliémie
sévère ou menaçante, quel que soit le niveau de la kaliémie et, devant ce risque de mort imminente,
d’entreprendre un traitement d’urgence, ceci d’autant plus que la plupart des mesures thérapeutiques
proposées sont peu dangereuses.
2) L’hyperhydratation ne peut être considérée comme une mesure anodine. En effet, surtout dans un contexte
de risque d’atteinte tubulaire et d’oligurie, toute hyperhydratation peut induire rapidement un excès d’eau
libre et une hypotonie, responsables d’une hyponatrémie, d’un engagement cérébral, d’un décès ou de
séquelles majeures. C’est la raison pour laquelle est privilégié ici un soluté peu hypotonique (tonicité 256
mOsmol/L), mais toute hyperhydratation nécessite une surveillance clinique et biologique rapprochée, avec
calcul des bilans entrées/sorties et ionogramme sanguin.
Hyperhydratation sur la base de 3 l /m² ; avec un soluté comportant :
a. 200 ml de glucosé à 30 % (180 grammes/m², soit environ 6 g/kg/24 h) b. 400 ml de bicarbonate isotonique à 14 ‰ c. et 400 ml de Na Cl à 9 ‰ d. pas de potassium e. pas de calcium
Premiers examens
ionogramme sanguin complet avec Na, K, Ca, Ph, Mg, glycémie, urée et créat ; CPK. Recherche ECG Echocardiographie pour rechercher des éléments en faveur d’une myocardiopathie et pour évaluer la fonction VG et la tolérance de l’hyperhydratation. Quelle autre surveillance effectuer ?
ionogrammes avec Na et K toutes les 2 heures durant les 24 premières heures + dextro
ionogrammes complets avec Ca, Ph, Mg, urée et créat toutes les 6 heures
Surveillance du débit urinaire horaire > 2 ml/kg/heure (sonde urinaire obligatoire)
Surveillance pH urinaire avec papier pH fiable (pas bandelette) et densité urinaire ≤ 1005
bilans entrées/sorties toutes les 3 heures, de façon à adapter les traitements
ECG laissé branché, avec un bout de tracé toutes les heures
Echocardiographie à répéter au moins toutes les 8 heures durant les 24 premières heures ou plus
souvent si la situation clinique le justifie
Dès l’admission en réanimation, préparer :
- un flacon de bicarbonate isotonique à 14 ‰ dans la chambre - le chariot d’urgence (avec chlorure de calcium ou gluconate de calcium à 10 %) devant la chambre - tout le matériel pour pose d’’une dialyse péritonéale et hémodialyse (cathéter ; solutés ; mise en route d’une machine d’hémodialyse/hémofiltration). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pr P de Lonlay, centre de références des maladies héréditaires du métabolisme de l’enfant et l’adulte et Pr Ph. Hubert, réanimation pédiatrique. Hôpital Necker-Enfants Malades – Mai 2012. Si surviennent des modifications de l’ECG, même si seulement des ondes T pointues et sans attendre
une disparition des ondes P ou un élargissement des QRS ou encore un trouble du rythme (FV),
effectuer immédiatement :
Un apport i.v. de 10 ml/kg de bicarbonate isotonique à 14 ‰ (1,5 mmol/kg) (rincer le circuit avant o Soit en i.v. lente sur 10 minutes si seulement ondes T pointues et hémodynamique stable o Soit en i.v. lente sur 2 à 3 minutes si hémodynamique instable o Avec : Soit du CaCl2 à 10% : 0.2ml/kg soit 20 mg/kg de Chlorure de Calcium (3.7 mg/kg de Calcium élément ou 0.1 mmol/kg) (maxi 4 ml/dose) soit du gluconate de Ca à 10% : 0.6 ml/kg soit 60 mg/kg de Gluconate de Calcium (5.3 mg/kg de Calcium élément ou 0.13 mmol/kg) (maxi 12 ml/dose) Vérifier sur l’électrocardiogramme la régression des anomalies (en quelques minutes) ; si ce n’est pas le cas, répéter la même dose de Calcium. Faire un ionogramme (Na + K) Faire un électrocardiogramme Profiter du temps gagné (si régression du trouble du rythme ou de la conduction) pour injecter 30 ml/kg de bicarbonate isotonique à 14 ‰ par cathlon en intra péritonéal, en attendant de mettre en place aussi rapidement que possible une épuration extrarénale. Le choix de la technique d’épuration extrarénale reste à l’appréciation du réanimateur (dialyse péritonéale plus rapide en urgence, donc pouvant être privilégiée dans un premier temps, puis hémodialyse).
Les autres traitements proposés dans les hyperkaliémies ont-ils une place ?
Les traitements qui font rentrer le potassium dans les cellules (β2-adrénergiques et Insuline/Glucose) Leur indication paraît discutable dans un contexte d’altérations métaboliques des fonctions cellulaires et de destruction cellulaire aboutissant à une rhabdomyolyse. En l’absence de donnée de la littérature dans cette indication, leur rapport bénéfice/risque est jugé défavorable. Les traitements qui augmentent l’excrétion de Potassium (diurétiques ou résine échangeuses d’ions) On ne peut pas attendre un éventuel effet bénéfique du furosémide face à une hyperkaliémie menaçante ou rapidement évolutive. De plus, il existe un risque secondaire d’hypovolémie, néfaste dans ce contexte. Le Kayexalate (Sulfonate de polystyrène sodique) peut être utilisé par lavement intra-rectal : 1 g/kg/dose (max : 30-50 g) en solution pour une concentration finale de 25 %. Toutefois, son effet n’est pas très rapide (délai de l’ordre de 1 heure), ni très important. Il ne peut donc être considéré que comme un traitement adjuvant, mais certainement pas suffisant pour les hyperkaliémies menaçantes. NB : Le Kayexalate agissant principalement au niveau du côlon, son administration intra-gastrique est illogique (délai d’action 4 à 6 heures).

LORSQU’UNE ANOMALIE LPIN1 N’EST PAS CONNUE CHEZ L’ENFANT OU DANS SA
FAMILLE
Un tableau de douleurs musculaires en climat fébrile doit faire évoquer ce diagnostic et faire doser les CPK.
Si CPK > 25 000, considérer jusqu’à preuve du contraire le malade comme porteur de mutations LPIN1.


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sont :
– Agents α-agonistes
– Agents β-bloqueurs non sélectifs ou β1-spécifiques à haute dose
– Agents curarisants dépolarisants (succinylcholine)
– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (indométhacine)
– Cyclosporine, tacrolimus
– Digitale (intoxication)
– Diurétiques retenant le K (spironolactone, amiloride, triamterene)
– Héparine (régulière et de bas poids moléculaire)
– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (captopril, enalapril)
– Omeprazole
– Pénicilline G (potassique) à haute dose
– Trimethoprim (Bactrim)
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Source: http://portail-web.aphp.fr/mamea/IMG/pdf/rhabdomyolyses.PdL.pdf