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Tratamento da Doença de
Parkinson
Henrique Ballalai Ferraz*
A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia de curso progressivo, geral- A levodopa ainda é a pedra angular do trata- mente com início assimétrico em uma metade do corpo. Pode manifestar-se mento da doença de Parkinson apesar de seuuso por longo prazo não ser isento de pro- combinando dois ou mais dos seguintes sinais: tremor de repouso, rigidez blemas. Nas fases oligossintomáticas podemos muscular, acinesia e comprometimento dos reflexos de manutenção de postura.
optar pela utilização de selegilina, anticoli-nérgicos e amantadina. Quando os sintomas são As manifestações clínicas da doença decorrem de uma deficiência de um pouco mais proeminentes, mas não inca- dopamina (DA) cerebral resultante de degeneração dos neurônios pacitantes, os agonistas dopaminérgicos (DA)isoladamente são úteis. Se há algum grau de pigmentados da substância negra mesencefálica. A causa da DP ainda não é incapacidade nas atividades do dia-a-dia, ou se conhecida até o presente, mas há evidências de que fatores genéticos, houver intolerância aos outros medicamentos,a levodopa deve ser iniciada. Esta deve ser ambientais e o envelhecimento podem estar envolvidos na etiopatogênese.
mantida na menor dose possível e se doses Há várias formas de tratamento para a doença, mas a medida mais eficaz maiores forem requeridas, o melhor é adicionaragonistas DA. Na fase de flutuações e disci- consiste em restabelecer, ao menos parcialmente, a transmissão dopami- nérgica. O uso da levodopa é uma das formas para se restaurar essa neuro- medidas a serem tomadas a orientação die-tética, o fracionamento das doses e o uso de transmissão e, no presente, ainda é a mais efetiva e viável de todas1. A le- agonistas DA. O tratamento cirúrgico (talamo- vodopa penetra no sistema nervoso central e, por ação da enzima dopa tomia e palidotomia) tem um papel importantenas fases em que as complicações não são descarboxilase cerebral, é convertida em dopamina2.
resolvidas com as medidas habituais.
O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento da DP no final da década de 60. Pacientes que estavam seriamente comprometidos, muitos UNITERMOS
confinados à cama ou à cadeira-de-rodas, recuperaram a mobilidade com a Doença de Parkinson, levodopa, complicações nova droga. A DP tornou-se a primeira doença degenerativa do sistema nervoso a ser tratada com a reposição de neurotransmissores. Apesar doimpacto inicial positivo, alguns problemas surgiram com a levodopa. Aintolerância gastrintestinal foi um dos efeitos colaterais mais observados noinício e, além disso, alterações psiquiátricas e hipotensão ortostática foramnotadas em alguns pacientes. Essas complicações tornaram-se mais rarasquando os inibidores da dopa descarboxilase periférica foram incorporadosaos comprimidos de levodopa. Passado algum tempo, outros problemassurgiram com o tratamento prolongado, em particular as flutuações dorendimento motor e as discinesias induzidas pela levodopa. Hoje sabemosque cerca de metade dos pacientes, após cinco anos de tratamento com alevodopa, vai apresentar essas complicações1. Apesar disso e do surgimentode novas alternativas terapêuticas, a levodopa permanece até hoje como a droga mais eficaz no tratamento da DP.
Setor de Distúrbios do Movimento. Discipli- Até há bem pouco tempo, suspeitava-se que as flutuações e discinesias na de Neurologia da Escola Paulista deMedicina – UNIFESP.
associadas ao uso da levodopa eram decorrentes do tempo de uso da droga FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
e, por esta razão, havia uma tendência em reservar-se o impede a produção de parkinsonismo nos animais de uso da levodopa para os pacientes com formas mais experimentação submetidos à exposição do MPTP avançadas da doença ou que, pelo menos, manifestassem (metil-fenil-tetra-hidro-piridina). O MPTP é uma comprometimento funcional nas atividades do dia-a-dia.
protoxina que sob a ação da MAO-B da glia converte- Mais recentemente, tem sido demonstrado que a se em MPP+, a toxina que de fato consegue penetrar no levodopa em si não parece ser tóxica para as células do neurônio dopaminérgico e destruí-lo. Não sabemos SNC e muitas evidências apontam para que o tempo exatamente como ocorre a destruição do neurônio na decorrido de doença é que é o fator decisivo para pro- DP, mas se algum mecanismo tóxico houver com a duzir modificações nos circuitos neurais, favorecendo participação da MAO, a selegilina poderia ter um papel o aparecimento das flutuações e discinesias1.
preventivo. Outro possível papel neuroprotetor reside Com relação às outras drogas antiparkinsonianas, no fato de que a inibição da MAO resultaria numa sabemos que as flutuações não acontecem e as diminuição do processo oxidativo intracelular e portanto discinesias também são incomuns, mesmo usando-as por diminuiria a produção de radicais livres. Um estudo um período prolongado. Apesar do uso da levodopa estar cooperativo com um grande número de pacientes cada vez mais liberalizado, podemos optar por não realizado na América do Norte (DATATOP) demonstrou utilizá-la nos pacientes com formas brandas e oligos- que a utilização de selegilina nas fases iniciais da DP é capaz de retardar a necessidade de levodopa, o que, emoutras palavras, significa reduzir o ritmo de progressãodos sintomas4. Algumas evidências apontam para queessa ação da selegilina ocorra pelo seu efeito sintomático OPÇÃO PELA NÃO-UTILIZAÇÃO DA
e não por uma neuroproteção verdadeira. Uma delas LEVODOPA
baseia-se no fato de que esse retardo na progressão nãose mantém depois de dois anos e, outra, que a selegilina Se a opção é pela não-utilização da levodopa, temos não previne o aparecimento das discinesias e flutuações1.
disponível para uso inicial uma das seguintes drogas, Além disso, o efeito antioxidante da selegilina só é isoladamente ou em combinação: selegilina, antico- linérgicos (biperideno ou triexifenidila), amantadina e De qualquer modo, haja ou não um efeito neuro- agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, protetor, a selegilina é uma boa opção para aqueles pacientes cujos sintomas são leves e não produzam A selegilina é uma droga que atua inibindo irrever- nenhum tipo de incômodo significativo. Tem como efeito sivelmente a enzima monoaminoxidase B (MAO-B) que colateral mais freqüente a insônia e, por isso, deve-se é uma enzima com distribuição generalizada no cérebro.
evitar a tomada da droga no período vespertino ou No metabolismo da DA cerebral, esta, depois de liberada na sinapse, é recaptada pelo neurônio pré-sináptico.
Há muito tempo os anticolinérgicos vêm sendo Dentro do neurônio e das células da glia a MAO-B utilizados empiricamente na DP e sua atuação hoje pode degrada a dopamina. Enquanto a MAO-B parece atuar ser explicada pela preponderância de acetilcolina especificamente sobre a dopamina, a MAO-A prefe- observada no estriado dos pacientes com diminuição da rentemente atua sobre a tiramina, serotonina (5-HT) e neurotransmissão dopaminérgica a partir da substância norepinefrina (NE). Essa especificidade da MAO-B negra. Essas drogas são razoavelmente eficazes sobre o permite que a utilização da selegilina não esteja tremor e a rigidez muscular, mas a atuação sobre a associada ao efeito hipertensor e taquicárdico (cheese acinesia, que é o sintoma mais debilitante da DP, é effect) que costuma ser observado com a utilização dos desprezível. Reservamos os anticolinérgicos para inibidores não-seletivos da MAO. O aumento da dis- aqueles pacientes com formas unilaterais ou predo- ponibilidade da dopamina dentro das células seria um minantemente assimétricas e nos quais a acinesia não é dos possíveis mecanismos de ação da droga. Outro significativa. O uso é limitado pelo aparecimento de mecanismo plausível para a ação da selegilina seria sua efeitos colaterais periféricos (boca seca, obstipação, metabolização em derivados anfetamínicos que podem retenção urinária, turvação visual) e centrais (sonolência, ter alguma atividade antiparkinsoniana decorrente do confusão mental, delírios e alucinações) que são muito efeito estimulante sobre o SNC (explicando também a mais freqüentes a partir dos 65 anos e nos pacientes com insônia, um de seus efeitos colaterais)3.
algum grau de declínio cognitivo. É importante salientar A possibilidade de haver um efeito neuroprotetor que os anticolinérgicos são contra-indicados nos surgiu a partir da demonstração de que a selegilina pacientes com glaucoma ou com prostatismo.
FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
A amantadina é uma outra opção no tratamento dos pacientes desenvolvem acentuada intolerância à pacientes nas fases iniciais da DP. Seu mecanismo de medicação, manifestando-se com náuseas, vômitos, ação não está totalmente esclarecido, mas há evidências hipotensão ortostática, confusão mental, alucinações e de que aumente a liberação de DA para a fenda sináptica.
Sabe-se que também apresenta um fraco efeito Algumas vezes, utilizamos as drogas mencionadas anticolinérgico e mais recentemente foi demonstrado em combinação de duas ou até três, embora a neces- exercer uma ação bloqueadora de receptores N-metil- sidade de combinar duas ou mais dessas drogas seja um D-aspartato (NMDA)3. O bloqueio dos receptores forte indício de que o paciente esteja precisando receber NMDA é capaz de facilitar a transmissão DA no es- a levodopa. O quadro 1 mostra as linhas gerais que triado. A amantadina atua razoavelmente bem na rigidez, seguimos na opção de não utilizar a levodopa.
tremor e acinesia. Alguns pacientes podem experimentaruma perda da eficácia após algum tempo de tratamento,mas a suspensão do uso por 30 dias é capaz de fazer OPÇÃO PELA UTILIZAÇÃO DA
reverter a situação. Tem como efeitos colaterais mais LEVODOPA
comuns o aparecimento de livedo reticular e edema detornozelo. Alguns pacientes podem queixar-se de efeitos Quando o controle dos sintomas parkinsonianos já não é mais satisfatório com as drogas anteriormente Os agonistas DA, ao contrário da selegilina, antico- citadas, é o momento de utilizar a levodopa.
linérgicos e amantadina, atuam diretamente nos O mecanismo de ação básico da levodopa está receptores da dopamina, não necessitando passar por centrado na capacidade de esta ser convertida em uma metabolização no neurônio pré-sináptico. Há duas dopamina dentro do cérebro e corrigir o estado de famílias de receptores DA: os receptores D1, estimu- deficiência DA característico do parkinsonismo2. Apesar ladores da enzima adenil ciclase, e os receptores D2, disso, mesmo após mais de 25 anos de uso bem-sucedido indutores de inibição da adenil ciclase. Os agonistas da levodopa na doença de Parkinson, não sabemos mais utilizados são a bromocriptina, a pergolida e o exatamente como ocorre essa conversão no estriado. A pramipexol5. Teoricamente, os agonistas são drogas mais hipótese clássica do mecanismo de ação central supõe potentes que os anticolinérgicos e a amantadina (mas que os terminais sinápticos nigroestriatais sobreviventes menos que a levodopa) e costumam ser reservados para dos parkinsonianos (sabe-se que na época do início dos aqueles pacientes um pouco mais sintomáticos. Da sintomas da DP, cerca de 50-60% dos neurônios DA já mesma forma que a selegilina, o uso dos agonistas DA foram degenerados) captam a levodopa e a bateria permite que a introdução da levodopa seja postergada, enzimática do neurônio encarrega-se de converter a DA, e com a vantagem de não induzir flutuações do estocá-la em vesículas e liberá-la para a fenda sináptica.
desempenho motor4. São drogas mais caras e devem ser Existem hipóteses alternativas, todas elas com iniciadas em doses bem baixas, pois, do contrário, os embasamento científico. Uma delas advoga que a DA Linhas gerais de utilização de antiparkinsonianos não-associados à levodopa
• Selegilina (Deprilan, Jumexil, Niar): iniciar com 2,5 a 5 mg ao dia e manutenção com 2,5 a 10 mg ao dia (1-2x/dia) • Triexifenidila (Artane): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 15 mg ao dia (2-3x/dia) • Biperideno (Akineton): iniciar com 1 mg/dia e manter com doses entre 4 e 12 mg ao dia (2-3x/dia) • Bromocriptina (Parlodel, Bagren): iniciar com 2,5 mg/noite e incrementar a dose semanalmente até atingir o efeito desejado (dose útil entre 7,5-30 mg/dia, dividida 3x/dia) • Pergolida (Celance): iniciar com 0,05 mg/noite e incrementar a dose semanalmente até obter o efeito desejado (dose útil • Pramipexol (Mirapex, Sifrol): iniciar com 0,125 mg/dia e incrementar a dose semanalmente até obter o efeito desejado (dose útil entre 1,5-4,5 mg/dia, dividida em 3x/dia) FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
convertida a partir da levodopa exógena não fica antiparkinsonianos e a doença evolua para uma situação estocada em vesículas, mas livre no citoplasma neuronal.
em que a levodopa seja necessária, esta pode ser Outras evidências apontam para o fato de que a maior adicionada ao esquema posológico já utilizado sem parte da levodopa administrada oralmente é convertida modificar o restante da medicação.
em dopamina em outros neurônios não-dopaminérgicos O uso de levodopa concomitante com a selegilina é do cérebro ou que esta conversão ocorra nas células da controverso. O Grupo de Estudo em Parkinson do Reino glia adjacentes aos receptores DA estriatais2.
Unido encontrou, em 520 pacientes ao longo de 5 anos A levodopa é rapidamente absorvida no duodeno e de acompanhamento, uma mortalidade aumentada no jejuno proximal e tem uma meia vida plasmática grupo de pacientes recebendo as drogas combina- variando de 50 a 120 minutos. Perifericamente é damente quando comparada aos que recebiam apenas descarboxilada pela dopa descarboxilase (convertida em levodopa (mortalidade de 28% vs. 17,7%)6. Esse estudo dopamina) e pela catecol-O-metil-transferase – COMT foi criticado por problemas metodológicos e, além disso, (convertida em 3-O-metil-dopa). É transportada para outros grupos não tiveram a mesma experiência. Até que dentro do cérebro pelos mesmos sistemas de transporte essa questão esteja bem esclarecida, há quem prefira ativo utilizados por outros aminoácidos de cadeia leve2.
não usar associadamente as duas drogas.
A levodopa nas formulações comerciais disponíveis O esquema que utilizamos para introduzir a levodopa vem associada a inibidores da dopa descarboxilase periférica para impedir a conversão em dopamina na O ideal é manter a menor dose possível de levodopa corrente sangüínea. No Brasil temos disponíveis a e, no caso do paciente responder a esta droga, mas levodopa associada à benserazida (Prolopa) e à necessitar de doses além daquelas sugeridas no quadro carbidopa (Sinemet). Há apresentações que permitem 2, os agonistas DA podem ser agregados ao tratamento, uma liberação gradual da droga no tubo digestivo com no mesmo esquema recomendado no quadro 1. Um uma duração maior do seu efeito (Prolopa HBS e pequeno número de pacientes não tem qualquer resposta a doses baixas de levodopa e, neste caso, são mantidos, Deve-se iniciar a levodopa gradualmente e admi- mesmo em fases não avançadas, com doses tão altas nistrá-la longe das refeições para otimizar a absorção.
quanto 1.500 mg ao dia (6-7 comp/dia).
Alguns pacientes desenvolvem uma extrema intolerância O quadro 3 apresenta algumas medidas úteis para o à droga, mesmo em doses mínimas, com náuseas, clínico levar em consideração em qualquer fase do vômitos, sudorese, hipotensão ortostática e alucinações.
Às vezes as náuseas e vômitos são incontroláveis mesmoadministrando a levodopa com a alimentação e associan-do-se antieméticos, como o domperidone e a cisaprida, MANEJO DA FASE MAIS AVANÇADA DA
o que acaba por impedir sua utilização. A metoclopra- DOENÇA DE PARKINSON
mida deve ser evitada nos pacientes com DP uma vezque ela penetra no cérebro, no qual exerce uma ação No decorrer da fase mais tardia da DP, freqüen- temente são necessários ajustes na dosagem da levodopa A levodopa pode ser a escolha para iniciar o e dos agonistas DA, uma vez que o processo dege- tratamento da DP desde que o médico julgue necessário.
nerativo das células nigroestriais segue seu ritmo. As Caso o paciente esteja recebendo tratamento com outros flutuações do rendimento motor da levodopa e as Esquema para utilização de levodopa
• Prolopa 250 (levodopa 200 + benserazida 50): iniciar com ¼ a ½ comp 2x/dia e aumentar até o efeito desejado. Ideal manter com doses abaixo de 2 comp/dia (em 3-4 tomadas) • Prolopa HBS (levodopa 100 + benserazida 25): iniciar com 1 cáp/dia. Ideal manter abaixo de 4 cáp/dia (em 2-3 tomadas) • Cronomet (levodopa 200 + carbidopa 25): iniciar com 1 comp 1x/dia. Ideal manter com doses abaixo de 2 ou 3 comp/dia • Sinemet (levodopa 250 + carbidopa 25): iniciar com ½ comp 2x/dia. Ideal manter abaixo de 2 comp/dia (3-4 tomadas) FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
Medidas sensatas no tratamento da doença de Parkinson
• Iniciar uma droga de cada vez e só associar outra droga depois da primeira estar estabilizada e na dose desejada • Não associar droga antidopaminérgica (metoclopramida, neurolépticos, flunarizina e cinarizina, entre outras) ao tratamento • Iniciar drogas em doses pequenas e aumentá-las gradualmente até o patamar desejado (especialmente a levodopa, os • Não prescrever anticolinérgicos a pacientes com mais de 65 anos, com glaucoma, prostatismo ou com algum grau de • Concluir pela ineficácia da levodopa apenas depois de atingir a dose de 1.500 mg ao dia (cerca de 6 a 7 comprimidos dos preparados comerciais com inibidor da dopa descarboxilase) • Adicionar agonista dopaminérgico (bromocriptina, pergolida, pramipexol) aos pacientes que necessitarem doses elevadas de levodopa para permitir uma posterior redução destas doses discinesias são as causas mais comuns de insucesso do A utilização de preparados de liberação lenta da levodopa tratamento nas fases avançadas da DP. Os tipos de (Prolopa HBS e Cronomet) permite uma maior duração flutuação motora mais comuns são a “deterioração de do efeito e pode substituir as formulações standard final de dose” (wearing-off) e as flutuações aleatórias, (Prolopa e Sinemet) nos pacientes flutuadores. Os prepa- também conhecidas como “fenômeno on-off”.
rados líquidos de levodopa deverão estar disponíveis parauso clínico em pouco tempo e permitirão a administraçãode doses pequenas em curtos intervalos de tempo.
Deterioração de final de dose
Recentemente, o surgimento de drogas inibidoras da (wearing-off)
COMT – o tolcapone foi a primeira delas com este meca-nismo de ação – abriu um novo horizonte para os pacien- Caracteriza-se por um encurtamento da duração do tes com flutuação do rendimento da levodopa3. A despeito efeito motor da levodopa, fazendo com que o paciente de ter mostrado eficácia clínica, com pouco tempo de uso, tenha o benefício da medicação (“estado on”) por 2 ou 3 o relato isolado de casos de hepatopatia grave e fatal em horas, necessitando receber uma nova dose para voltar à 3 pacientes entre todos em uso da droga no mundo (cerca mobilidade. Em alguns pacientes, à medida que a doença de 150.000 pacientes) fez com que seu uso tivesse de ser progride, o “estado on” pode ser tão curto quanto 30 ou restrito aos casos mais graves. Ainda assim, se o tolcapone 40 minutos. Quando o wearing-off instala-se, a tendência for prescrito, o paciente deve fazer controle de enzimas natural em acrescentar novas doses de levodopa não é a hepáticas a cada 15 dias e suspender a droga se as enzimas melhor medida, pois cada vez mais novos acréscimos aumentarem. O entacapone é um outro inibidor da COMT terão que ser feitos com o tempo, fazendo com que o em vias de ser lançado comercialmente com a vantagem indivíduo venha a tomar uma dosagem inviável de de ter o mesmo perfil de eficácia clínica do tolcapone, levodopa em pouco tempo. Inicialmente recomenda-se sem, possivelmente, seus efeitos adversos.
checar se o paciente está recebendo a levodopa longe dasrefeições e orientar para que diminua o consumo dealimentos protéicos (para impedir a competição com Fenômeno on-off
aminoácidos da dieta) no período útil do dia3. O máximofracionamento possível das doses de levodopa, de Também conhecido como efeito ioiô. Nesse fenô- preferência sem aumentar a dose total, é útil nessa meno ocorre uma mudança brusca do estado de situação. Os pacientes que ainda não estão recebendo mobilidade do paciente sem que haja uma relação com agonista DA se beneficiarão com a introdução de uma o horário de tomada das doses da levodopa. Alguns das drogas do grupo. Temos uma maior experiência com pacientes podem ficar horas em estado off, ou seja, a bromocriptina e com o pramipexol nessa fase e, em completamente acinéticos, a despeito de tomarem nossa opinião as duas medicações equivalem-se em sucessivas doses da levodopa. Por serem imprevisíveis, eficácia mas a segunda é melhor tolerada pelos pacientes7.
essas flutuações são extremamente incapacitantes. Esse FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
tipo de complicação é o mais difícil de manejar. As marcha. A diminuição do volume vocal e a disartria são medidas sugeridas para o manejo das flutuações distúrbios freqüentes e pouco responsivos ao tratamento previsíveis (wearing-off) podem ajudar, mas na maioria medicamentoso. A fonoterapia tem um papel decisivo das vezes são insuficientes para minorar a situação. O uso do agonista DA, apomorfina, é uma saída para os Nos últimos cinco anos assistimos a uma explosão do indivíduos com acinesia prolongada8. A apomorfina é interesse no tratamento cirúrgico da fase avançada da DP.
uma droga potente com a desvantagem de ter de ser Que é uma alternativa útil para uma parcela dos pacientes administrada por via parenteral e por apresentar um com complicações motoras graves e em qual já foram ten- potente efeito indutor de náuseas e vômitos. O tadas todas as alternativas farmacológicas disponíveis, não domperidone administrado em conjunto com a apo- se tem mais dúvidas. O ponto central do debate atual reside morfina permite um controle satisfatório do efeito em duas questões: qual o melhor alvo a ser escolhido para emético. A apomorfina pode ser administrada por via realizar a intervenção (talamotomia ou palidotomia) e qual subcutânea, pelo próprio paciente, na dose de 1-2 mg o melhor procedimento (lesão ou estimulação).
(o equivalente a 0,1-0,2 mL dos preparados comerciais), Tanto a talamotomia quanto a palidotomia têm o seu levando a uma reversão do estado off em menos de 10 papel no tratamento. A talamotomia é melhor indicada minutos e com duração do efeito entre 60-80 minutos, naqueles pacientes com predomínio de tremor e em podendo ser repetida a cada 3 horas, se necessário8. No formas unilaterais ou dominantemente assimétricas e que Brasil, a apomorfina pode ser obtida de importadores não toleram nenhum dos medicamentos disponíveis11.
Vale ressaltar que este é um contingente muito pequenode pacientes, já que essas formas habitualmente respon-dem bem ao tratamento medicamentoso e à intolerância, Discinesia
na maioria das vezes, pode ser contornada com asmedidas habituais.
As discinesias são divididas em dois grandes grupos: A palidotomia está indicada nas formas complicadas as do período on e as do período off. As discinesias de com flutuações e discinesias que não foram satisfa- período on são, na maioria das vezes, movimentos toriamente controladas com as medidas já anteriormente coreoatetóticos nas extremidades e segmento cranial, mencionadas. A resposta neste grupo de pacientes às podendo manifestar-se apenas no auge do efeito da vezes é surpreendente, havendo muitas vezes, além da levodopa (discinesia-de-pico-de-dose) ou durante todo o melhora das flutuações e da discinesia, uma redução nas efeito motor (discinesia-em-onda-quadrada)9. Para obter- doses dos antiparkinsonianos11,12. O efeito dos dois tipos se alguma melhora, temos de diminuir a dosagem da de cirurgia é notado logo no pós-operatório e pode durar levodopa. Para que isso possa acontecer sem que provo- que um aumento nos períodos off temos de adicionar A estimulação elétrica dos núcleos da base (especial- agonista DA ao tratamento, ou aumentar sua dosagem, mente do núcleo subtalâmico) com o implante de ele- caso este já venha sendo usado. O uso da amantadina, trodos é uma alternativa ao tratamento cirúrgico lesivo, em função de sua ação antagonista de receptor NMDA, tendo a vantagem de permitir uma suspensão do também tem sido recomendado nesses casos.
tratamento caso se deseje e de permitir que se faça o As discinesias de período off em geral são caracteri- procedimento bilateral, sem o risco de haver disartro- zadas por movimentos distônicos na região axial e também fonia grave13. As desvantagens são o custo elevado do nas extremidades, e não raro são acompanhadas de dor procedimento, risco de infecção e falhas no equipamento no segmento acometido. Podem aparecer também no pe- de estimulação. No nosso meio, a maior experiência é ríodo matinal, despertando o paciente com dor. As medidas com os procedimentos ablativos, que, feitos por uma tomadas para controlar os períodos off podem ajudar e, equipe experiente, têm um baixo risco de complicações quando estas não são suficientes, é necessário o acréscimo de dose extra de levodopa nos períodos da discinesia3.
O tratamento cirúrgico, como o implante no estriado de células DA da substância negra fetal ou do transplanteautólogo de células DA do corpo carotídeo, é uma pers- TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
pectiva promissora para os próximos anos.
A fisioterapia e a terapia ocupacional têm um papel importante no tratamento da DP, especialmente naqueles Parkinson’s Disease Management
Levodopa remains the mainstay in Parkinson’s disease treatment, although
pacientes com distúrbio acentuado do equilíbrio e da long-term problems may emerge with continuous use. In early symptoms, FERRAZ, H.B. – Tratamento da Doença de Parkinson Rev. Neurociências 7(1): 06-12, 1999
selegiline, anticholinergic drugs and amantadine are preferred. When Ferraz HB, Azevedo-Silva SMC, Borges V et al. Apomorfina.
symptoms are more proeminent but not incapacitating, dopaminergic agonists Uma alternativa no controle das flutuações motoras da can be prescribed. Levodopa therapy is indicated when other drugs no longer doença de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr, 53: 245-251, 1995.
provide satisfactory control of symptoms or are not tolerated by the patient.
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double-blind, placebo-controlled, parallel-group study.
Surgical approach, such as thalamotomy and pallidotomy, are only indicated if non-invasive measures were ineffective.
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Wallet card - 2004

Examples of 2004 USADA/WADA Prohibited Substances and Prohibited Methods of Doping (ALL RELATED COMPOUNDS ARE PROHIBITED) IN-COMPETITION PROHIBITED CLASSES X Stimulants: Adderall, adrafinil, amphetamine, benzphetamine, prohibited beta-2 agonists, bromantan, cocaine, Concerta, dexedrine, ephedrine, Ma Huang (herbal ephedrine), MDMA, methylamphetamine, methylphenidate, mod

Dahlke animas.doc

Serotonin und Lebensstimmung Aus: DAHLKE-INFO No. 08/2007, www.dahlke.at Bei den Recherchen zu „Depression – Wege aus der dunklen Nacht der Seele“ stieß ich immer wieder auf Serotonin und die Erfolgsgeschichte der letzten Antidepressiva-Generation der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Sie haben sich nicht nur in der Psychiatrie zur Depressionsbehandlung durchgesetzt, sondern weit dar

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