Centrum45.nl

diagnostiek en behandeling van de psychische gevolgen van psychotraumatische gebeurtenissen Begeleiding en behandeling van patiënten met een posttraumatische stressstoornis, deel 2
r.a. jongedijk, psychiater
Stichting Centrum ’45, Oegstgeest/Diemen In een vorig artikel werd de diagnostiek van het Een belangrijke reactiverende factor kan zijn een medisch
psychotrauma en van de posttraumatische stress-
onderzoek, ziekenhuisopname en/of verpleeghuisopname. stoornis pTSS beschreven.1 Huisartsen worden zeer
Het gevoel geen zeggenschap meer te hebben over het regelmatig geconfronteerd met ernstige ingrijpende gebeur-
eigen leven kan leiden tot gevoelens van onzekerheid en tenissen bij hun patiënten en zeker ook met de gevolgen
machteloos heid die doen denken aan de traumati sche erva- ervan, zoals de psychische stoornis pTSS.
ring. Ook kan een opname doen denken aan de internering naast een snelle en juiste herkenning en diagnose van pTSS
zoals in oorlogssituaties plaatsvond. In medische situaties dient de huisarts ook de eerste opvang en begeleiding te
kunnen heel specifieke triggers voorko men. Het toedie nen kunnen doen bij zowel acute traumatische gebeurtenissen
van sedatie of anesthesie, en het in bad brengen of fixeren als langer durende, meer chronische pTSS. Daarnaast dient
kan leiden tot paniek, verzet of agressiviteit vanwege het de arts de behandelmogelijkheden te kunnen inschatten.
verlies van controle en machteloos heid. Naalden, bij infusen Van belang bij de aanpak van opvang is rekening te houden
of bij bloedafname of elektroden van een ECG-apparaat, met de triggers die herbelevingen kunnen oproepen. Hier
kunnen worden geassocieerd met bijvoorbeeld marteling zal bij worden stilgestaan. Vervolgens zal de directe opvang
in het land van her komst van vluchtelingen. Lichamelijk worden beschreven en ten slotte komt de meer specialisti-
onderzoek kan paniek (en agressie) oproepen bij seksueel sche behandeling aan bod.
getraumatiseerde personen en bij slachtoffers van ander lichamelijk geweld zoals martelingen.
Ook de lichamelijke en/of psychische toestand van de patiënt kan aanleiding zijn tot reactivering. Herbelevingen Reactivering van traumatische herinneringen kunnen optreden of toenemen bij algehele lichamelijke Voor diagnostiek, maar zeker ook voor interventies is het verminderde spankracht ten gevolge van licha melijke belangrijk te onderzoeken bij welke factoren of in welke ziektes en functiestoornissen, veroudering, achteruit- situaties de psychotraumaklachten toenemen. We spreken gang van zintuiglijke functies of dementie. Er kunnen van reactiverende factoren of triggers. Het inventariseren ook specifieke reactiveren de factoren optreden. Huidige van deze triggers helpt de patiënt bij het herkennen en dus intestinale klachten kunnen worden geassocieerd met eventueel voorkomen van een toename aan angstklachten de dysenterie uit het interneringskamp. Ook psychi sche en herbelevingen en kan zo een rol spelen bij de begeleiding ge moedstoe standen, zoals woede, verdriet, gevoe lens van verla tenheid of depressiviteit, kunnen worden geassoci- Alle mogelijke situaties uit het dagelijkse leven kunnen trau- eerd met vroegere traumatische situaties en dus herin- matische herinneringen reactiveren. Dit kunnen geuren of beelden zijn, of gevoelens van angst, boosheid of mach- Actuele trauma’s kunnen oude trauma’s reactiveren. Een voor- teloosheid. Het kunnen echter ook situaties zijn die doen beeld is een aanranding bij een vrouw die in de vroege jeugd herinneren aan de traumatische situatie van toen, zoals slachtoffer is geweest van incest. Bedreigingen en andere een uniform van een treinconducteur (associatie met geweldssituaties kunnen eerder meegemaakte trauma’s van militairen), vuurwerk (met geweerschoten), overvliegende gewelddadige aard reactive ren. In Israël kregen oorlogs- vliegtuigen of televisiebeelden van geweld of oorlog. Ook ge troffenen uit de Tweede Wereldoor log versterkt last van aan de tijd gerelateerde factoren kunnen een rol spelen. herbele vin gen ten tijde van de Golfoorlog. Dit kunnen zijn ‘verjaardagsreac ties’, zoals reacties op de Ten slotte kan het doorvragen over aspecten van de trauma- datum 4 mei, de datum van een verkrachting, een ander tische ervaring leiden tot reactivering. Veel artsen zijn geweldsdelict, roofoverval of ramp. Deze reac ties hoeven hierdoor tijdens de anamnese zeer voorzichtig bij getrau- niet jaarlijks op te treden; soms treden ze weke lijks of matiseerde patiënten. Maar soms is doorvragen van belang dagelijks op, bijvoor beeld voor het naar bed gaan zoals bij voor meer helderheid en begrip, en soms wil de patiënt zelf m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 0 · n r . 4 volgen, het sociale steunsysteem te bevorderen en in te Een juiste, snelle en begripvolle opvang kan waarschijnlijk grijpen als klachten verergeren of persisteren, er psychia- veel langetermijnproblemen voorkomen. Dit kan zijn na de trische stoornissen ontstaan en/of blijvend verminderd acute fase van de schokkende gebeurtenis, maar ook na het functio neren op diverse levensterreinen. Verder is bege- hernieuwd optreden van klachten bij een reeds bestaande leiding belangrijk in de fase waarin de omgeving het idee heeft dat de betrokkene nu maar weer gewoon verder moet en dat het nu wel lang genoeg heeft geduurd.
Sociale steun
In tabel 1 staat een aantal adviezen genoemd die kunnen
Debriefing
worden gebruikt door de hulpverlener, maar die ook kunnen Er is geen onderzoek gedaan naar moeilijk operationali- worden gebruikt door de betrokkene en de omgeving. seerbare interventies zoals ‘ondersteuning’. Wel is er de Immers, de omgeving, het sociale steunsysteem is in de laatste jaren onderzoek gedaan naar professionele acute periode na het trauma vele malen belangrijker dan de pro- opvang na trauma’s, de zogenoemde debriefing. Debriefing fessionele hulpverlening. Het sociale steunsysteem kan de vindt meestal plaats binnen enkele dagen na grote trauma- thuisomgeving zijn. Echter, soms staan partner en familiele- tische gebeurtenissen zoals rampen. Het zijn vaak groeps- den ver af van de ernstige gebeurtenissen en kunnen zij zich bijeenkomsten, maar ook wel individuele zittingen, waarbij moeilijk inleven. Bij beroepsgerelateerde trauma’s wordt gefaseerd aan de orde komen de feiten, de gedachten met opvang door de personeelsleden onderling zeer gewaar- betrekking tot de gebeurtenis, het uiten van emoties (emo- deerd. Politiefunctionarissen begrijpen elkaar vaak, bijvoor- tionele ventilatie) en voorlichting over stressreacties.2 Uit beeld na ernstige schietincidenten, beter dan het thuisfront. een aantal gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat Hetzelfde geldt voor andere hulpverleningsfunctionarissen deze wijze van opvang doorgaans geen positief en soms een en voor militairen. Na rampen kunnen herdenkingsbijeen- schadelijk effect heeft op het beloop van de PTSS-klachten. komsten van getroffenen van de ramp helpen.
Wel werd de opvang steeds zeer gewaardeerd door de Als er geen sociaal netwerk is, is professionele hulpverle- betrokkenen, wat een niet onbelangrijk gegeven is.
ning echter onontbeerlijk. In de eerste lijn zullen gesprek- Het blijft vooralsnog gissen naar de oorzaak van deze bevin- ken moeten worden gevoerd, met name om het beloop te ding. Wellicht dat de emotionele ontladingen en de vele Tabel 1
Adviezen bij de opvang na schokkende gebeurtenissen
• de eerste opvang dient snel plaats te vinden. Bij signalen of vermoeden van schokkende ervaringen: maak (actief) contact. • Blijf de betrokkene volgen. Maak een vervolgafspraak om het beloop te vervolgen.
• Geef steun, bemoediging en begrip.
• Geef de betrokkene de gelegenheid het verhaal te vertellen wanneer deze daar behoefte aan heeft. Hierdoor is het mogelijk de gebeurtenissen te reconstrueren en greep te krijgen op wat er is gebeurd. Probeer niets op te dringen, maar ‘volg’ de patiënt in diens behoefte.
• Vraag wat er is gebeurd, hoe het is verlopen tijdens en na de gebeurtenis, hoe de directe opvang was, hoe de omgeving reageerde.
• Neem de tijd. Bespreek niet te veel in één keer; maak liever vervolgafspraken.
• start niet zomaar een ‘verwerkingsbehandeling’. Het gaat in eerste instantie om steun, immaterieel en zo nodig materieel. laat de patiënt bepalen hoe de steun dient te verlopen of schat zelf in hoe de steun dient te zijn.
• laat in het gesprek empathie blijken; veroordeel of beschuldig niet. Geef geen commentaar. Praat zelf niet te veel. Bagatelliseer de gebeurtenis niet. Verwijs niet te veel naar de toekomst. Geef aan dat emoties zoals huilen en verdriet ‘mogen’.
• Wanneer op te rationele wijze het verhaal wordt verteld, informeer dan tevens naar gedachten en gevoelens. leg niet te sterk de nadruk op het uiten van emoties. Tracht irreële gedachten/gevoelens zoals schuldgevoelens en schaamte bespreekbaar te maken. • leg uit dat de betrokkene zelf kan en moet aangeven wanneer hij het gesprek niet meer denkt aan te kunnen.
• leg uit dat het goed is in verband met de verwerking het verhaal te vertellen, maar dat er ook plaats moet zijn voor ontspanning en de gewone dingen van het leven. adviseer er ook met anderen over te praten, bijvoorbeeld met partner, ouders of vrienden. dit geeft begrip en sociale steun.
• Informeer hoe de omgeving ermee omgaat. Is men betrokken en steunend? Vindt men het ‘gezeur’ of vindt men ‘dat het nu wel over moet zijn’, dan is interventie in de sociale omgeving gewenst. Informeer dan de omgeving over traumareacties en beklemtoon de noodzaak van begrip en steun.
• stimuleer het vasthouden aan de dagelijkse activiteiten, zoals werk en vooral ook sociale activiteiten en hobby’s.
• stimuleer contacten met lotgenoten of, bij grotere rampen, bezoek aan rouw- en herdenkingsbijeenkomsten.
• Indien klachten persisteren of toenemen (bijvoorbeeld het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen) en/of disfunctioneren in dagelijkse activi- teiten en relaties blijft bestaan, overweeg dan verwijzing naar overige hulpverleningsinstanties.
• doorverwijzing bijvoorbeeld naar: slachtofferhulp (misdrijven of verkeersongevallen) voor gesprekken, praktische adviezen en hulp; algemeen maatschappelijk werk; eerstelijns psycholoog; tweedelijns geestelijke gezondheidszorg; gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 0 · n r . 4 • alle mogelijke situaties uit het dagelijkse leven kunnen traumatische herinneringen reactiveren.
• de eerste lijn heeft een rol in het volgen van het beloop, het bevorderen van het sociale steunsysteem, het ingrijpen indien klachten verergeren of psychiatrische stoornissen ontstaan en/of blijvend verminderd functioneren optreedt. • Debriefing wordt vaak zeer gewaardeerd door de betrokkenen, maar heeft doorgaans geen positief en soms een schadelijk effect op het beloop van de PTss-klachten. • Er kan bij PTss worden gekozen uit een aantal evidence-based behandelvormen zoals diverse vormen van exposure- therapie, cognitieve gedragstherapie en eye movement desensitization and reprocessing (EMdR).
• Bij PTss heeft medicamenteuze behandeling over het algemeen niet de voorkeur. Indien toch gewenst, hebben selectieve serotonine heropnameremmers hebben de eerste voorkeur.
• Bij PTss is sociale steun voorspellend voor het beloop van PTss. Hierbij heeft de huisarts een belangrijke taak.
voorlichting over traumareacties zo kort na het trauma te Deze therapievormen zijn allen kortdurende therapieën, veel van het goede zijn, de weerstand verzwakken en meer met een zittingduur variërend van 45 tot 90 minuten en stress geven dan wenselijk is. Hierdoor zou het natuurlijke een therapieduur variërend van vijf à zes zittingen tot 16 verwerkingsproces negatief kunnen worden beïnvloed.
Twee opties worden in de literatuur aangedragen als alter- In ene aantal gespecialiseerde instellingen bestaan voor de natief voor het klassieke debriefingmodel. Het opvang- meer complexe patiënten meer intensieve behandelmoge- model zou dienen te worden toegepast zonder de emotio- lijkheden, zoals dagbehandeling en klinische behandeling.
nele en de educatieve component. Dit betekent dat vooral steun, geruststelling, erkenning (het verhaal laten doen; Exposuretherapie
het feitenrelaas) en begrip worden gegeven. Een andere In (imaginaire) exposuretherapie wordt de patiënt gestimu- optie is de betrokkenen volgen en zodra PTSS (of een leerd om de nare herinneringen aan de gebeurtenissen andere psychische stoornis) ontstaat, direct behandelen.3 In herhaald te herbeleven. Om (emotionele) vermijding te ieder geval heeft opvang wel twee belangrijke voordelen: de voorkomen is de therapeut directief en zal deze stimuleren betrokkenen waarderen het, en het stelt de hulpverlener in het hele verhaal in alle details te laten bespreken en beleven. staat de klachten te volgen, zodat ingrijpen beter mogelijk Meestal worden audio-opnamen gemaakt, die de patiënt is wanneer er psychische stoornissen ontstaan. thuis nog meermaals moet beluisteren. De blootstelling De belangrijkste regel in gesprekken is om de patiënt te vindt in principe in vitro plaats (imaginaire exposure). Het volgen en te respecteren. De patiënt dient aan te geven wat principe is dat wanneer de gebeurtenis en alle emoties en hij wel of niet aankan en de hulpverlener moet inschatten gedachten die daarbij een rol spelen onder ogen worden gezien, de angst afneemt en dus ook de vermijding afneemt.
cognitieve gedragstherapie
Wanneer PTSS ontstaat, dient er tijdig met een behande- Er bestaat een aantal hiervan afgeleide therapievormen. Eén ling te worden begonnen. In het algemeen wordt PTSS is de cognitieve gedragstherapie (CGT). Hierbij worden ook behandeld met psychotherapie, met een voorkeur voor de disfunctionele cognities behandeld, zoals ‘het is mijn traumagerichte (trauma-focussed) psychotherapie. Medicatie schuld dat het gebeurde’ of ‘als ik het anders had gedaan kan effectief zijn en kan dienen als aanvulling wanneer dan …’ In de korte eclectische behandeling voor PTSS (KEP) de PTSS-klachten te heftig zijn om in psychotherapie aan is naast exposure veel ruimte voor rituelen en betekenis- te pakken of indien er comorbide stoornissen zoals een geving.2 Binnen de narrative exposure therapy (NET) wordt depressie optreden.2,4,5 Complexe of chronische PTSS met exposure gegeven in samenhang met het levensverhaal, comorbiditeit kan een geheel andere benadering vergen, zodat de gebeurtenissen geïntegreerd raken in het levens- evenals traumapatiënten met specifieke problematiek, zoals verhaal van de patiënt en niet geïsoleerd blijven bestaan.
asielzoekers en vluchtelingen.
Traumagerichte therapie dient door daarin gespeciali- seerde professionals te worden verricht. Hierbij is goede Een de laatste jaren zeer populaire therapievorm is eye diagnostiek en indicatiestelling van belang. Er kan bij movement desensitization and reprocessing (EMDR). In deze PTSS worden gekozen uit een aantal evidence-based behan- bijzondere vorm van behandeling dient de patiënt zich, heel delvormen. Hieronder vallen diverse vormen van expo- eenvoudig gesteld, het traumatische beeld voor te stellen. suretherapie/cognitieve gedragstherapie en eye movement Vervolgens zal een afleidende stimulus worden aange boden, desensitization and reprocessing (EMDR).
met een afwisselend links-rechtspatroon. Dit kan de therapeut m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 0 · n r . 4 Noot: stichting Centrum ’45stichting Centrum ’45 is het landelijke instituut voor diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten ten gevolge van vervolging, oorlog en geweld. Centrum ’45 is onderdeel van stichting arq. arq verbindt en ondersteunt diverse gespecialiseerde organisaties rondom het thema psychotrauma.
Binnen Centrum ’45 worden diverse patiëntengroepen behandeld, zoals oorlogsgetroffenen uit de diverse oorlogen zoals WO II, maar ook vluchtelingen met oorlogs- en/of geweldservaringen en veteranen van de diverse vredesmissies. Ook mensen die door hun beroep zijn getraumatiseerd, worden behandeld. Hierbij valt te denken aan politiefunctionarissen, ambulancepersoneel, treinmachinisten, brandweerfunctionarissen, maar ook mensen die in het buitenland zijn getraumatiseerd als burger in oorlogen of vanuit hun beroep als hulpverlener. Tevens worden kinderen en gezinnen binnen Centrum ’45 behandeld.
Centrum ’45 biedt specialistische zorg voor complexe psychotraumaklachten. Het aanbod varieert van poliklinische behandeling, eendaagse dagbehandeling tot klinische behandeling. Voor acutere problematiek of problematiek die minder specialistische zorg behoeft, kan men terecht bij eerste- of tweedelijns ggz-voorzieningen in de regio. Voor acute opvang na schokkende incidenten kan het Instituut voor Psychotrauma worden ingeschakeld. stichting Centrum ’45 is te bereiken via 0800-2245245. Zie ook www.centrum45.nl
Websites
Enkele websites van landelijke instellingen inzake gevolgen van psychotrauma zijn:
www.pdcentrum.nl (Psychotrauma diagnose Centrum); www.ivp.nl (Instituut voor Psychotrauma), www.arq.nl (stichting arq);
www.pharos.nl (Kenniscentrum vluchtelingen en gezondheid); www.impact-kenniscentrum.nl (Kenniscentrum psychosociale zorg
na rampen); www.cogis.nl (Kenniscentrum vervolging oorlog en geweld); www.lcvt.nl (landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke
chronische Traumatisering).
zijn, die met de hand horizontale bewegingen maakt die de deze geneesmiddelen vaak worden voorgeschreven vanwege patiënt met de ogen dient te volgen. Het kan ook een koptele- de veelvoorkomende slaapproblematiek.2,6 foon zijn met afwisselend links en rechts geluiden. EMDR is een effectief traumagerichte behandeling, die vaak snel werkt.
ConclusiesEen juiste opvang na schokkende, traumatische gebeurte- Medicatie
nissen is van groot belang. Met name sociale steun is voor- Medicatie is bij de behandeling van PTSS eveneens mogelijk, spellend voor het beloop van PTSS. De huisarts heeft een maar verdient in eerste instantie niet de voorkeur. In het belangrijke taak bij de begeleiding van de getraumatiseerde algemeen wordt PTSS behandeld met psychotherapie, met patiënt, het volgen van het beloop van de traumaklachten en een voorkeur voor boven beschreven behandelvormen en kan het eventueel tijdig doorverwijzen van de patiënt naar meer medicatie dienen als aanvulling. Voor PTSS hebben op dit of minder gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg.
moment selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) en mirtazepine en paroxetine de voorkeur. Zij laten een ten opzichte van placebo redelijke, significante verbetering zien 1. Jongedijk RA. Diagnostiek en behandeling van de psychische gevolgen van psycho traumatische gebeurtenissen. Deel I: De diagnostiek van de posttrau-matische stress stoornis. Modern Medicine. 2010;34:111-5.
Overige medicatie die mogelijk effectief is, zijn tricyclische 2. Gersons BPR, Olff M (red). Behandelingsstrategieën bij posttraumatische antidepressiva, anticonvulsiva (lamotrigine, topiramaal) en stress-stoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.
prazosine. Medicamenteuze behandeling van de PTSS zal 3. Foa EB, Hearst D, Perry KJ. Evaluation of a brief cognitive-behavioral pro- gram for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. J Consult doorgaans in de tweede of derde lijn plaatsvinden.
Voor PTSS zijn op dit moment in Nederland geen genees- 4. NICE. The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Clinical guideline 26, March 2005. http://www.nice.org.uk/ middelen geregistreerd. Wanneer de PTSS-klachten te heftig zijn om in psychotherapie te behandelen, of indien 5. Jongedijk RA. Hoe effectief is medicatie bij de posttraumatische stress stoornis? Een kort overzicht voor de praktijk. Psyfar Nascholingstijdschr er comorbide stoornissen zoals depressie optreden dan kan medicatie zinvol zijn. Opmerkelijk genoeg is er vrijwel geen 6. Berg MP van den, Jongedijk RA. Farmacotherapie van de post-traumatische stress stoornis. Een literatuuroverzicht van placebogecontroleerd onderzoek. onderzoek gedaan naar benzodiazepinen bij PTSS, hoewel Tijdschr Psychiatrie. 2004;6:357-68.
m o d e r n m e d i c i n e · 2 0 1 0 · n r . 4

Source: http://centrum45.nl/sites/default/files/Modern%20Medicine%20PTSS%20deel%20II%20Jongedijk.pdf