Angst

ANGST, DEPRESSION, AFHÆNGIGHED OG
SOMATISERING
Kommentarer til sygdomme, lidelser og nederlag i familielivet
Jørgen Østergård Andersen
Indhold:
Inledning
Indledning
Sygdomsbegrebet er i dag udvidet så meget, at alt fra fødsler til skilsmisser ogdødsfald er blevet lægelige områder. Dermed bliver hverdagslivets problemernoget, som opfattes som sygdomsårsager. Hver tredie dansker lider imidlertid afen kronisk sygdom, og hver femte dansker kommer på et eller andet tidspunkt ikontakt med det psykiatriske system. Medicinforbruget af smertestillende mid-ler, lykkepiller etc. er så stort, at der eksempelvis forbruges flere døgnportionermedicin i Århus amt, end der er indbyggere i amtet. Hvert år konsumeres mereend 54 millioner døgndosis lykkepiller i Danmark.
Danskerne går til læge som aldrig før. Lægen er uddannet til at afgøre, om de fysiske symptomer, der præsenteres, rent faktisk er en sygdom. Lægener uddannet til at diagnosticere og behandle sygdomme og er hverken uddanneteller trænet i at være præst, psykolog, sagsbehandler eller psykoterapeut, ogpatienten kan ikke på en og samme tid – eller i løbet af 10-15 minutters konsul-tation i almen praksis – behandles ud fra en både psykologisk, en fysisk, en so-cial, en familieterapeutisk og en narrativ forståelse af lidelsen.
Den syge kræver at blive behandlet, og familien har behov for en hel- hedsforståelse. Hvis - og når - den alment praktiserende læge imidlertid føler, athan ikke kan hjælpe, og at han ikke er i stand til at imødekomme kravet, såfordeler han ansvaret for sin manglende kompetence ved at sende patienten vi-dere til specialister, der sluser patienten ind i et lukket professionelt kredsløb,hvor hver behandler gennemfører sin specielle eksamination og intervention.
Mange behandlingsforsøg mislykkes. I det følgende kommenteres so- matiseringsfænomenet, som er prototypen på mislykkede behandlingsforsøg.
Fænomenet er en bekostelig affære for sundhedsvæsenet og en stor udfordringfor sundhedsvidenskaberne, og det rystende ved selve antallet af somatiserendepatienter i Danmark er, at hver enkelt somatiserende patient er en lidende per-son, som er vanskelig at behandle for behandlerne og en byrde for partneren,samt et nederlag for familien. Somatisering defineres som en reaktionsmåde,hvor kropslige udtryk for en lidelsestilstand volder behandlerne vanskeligheder,fordi det ikke er muligt for dem at finde en organisk forklaring, eller hvor ud-trykket ikke stemmer overens med omfanget af organiske forandringer.
Såkaldte “normalizers” volder derimod problemer, fordi de præsenterer ikke-patologiske fund overfor deres behandlere, eller fordi de reducerer symp-tomerne. ”Normalizers” er patienter, som for eksempel skjuler deres mest al-vorlige lidelse for lægen og tværtimod præsenterer en banal lidelse, som lægenikke har vanskeligheder ved at diagnosticere, og som lægen har en velkendthandlingsplan for. De udgør et skjult, men endnu større problem for sundheds- systemet end somatiserende patienter, fordi de undlader at lade sig undersøgeog behandle for lidelser, som faktisk er behandlingskrævende, og som oftebelaster familien med flere uløselige problemer end en somatiserende adfærd.
I arbejdspapiret kommenteres endvidere fænomenerne angst, depression og afhængigheden af alkohol, narkotika og medicin, og der peges også på enattachment, som er invaliderende for både den berørte og for familien, nemligselve forsøget på at kontrollere adfærden og på at lave den anden om i form afsåkaldt ‘medafhængighed’.
Somatisering, angst, depression og afhængighed betragtes i arbejdspapi- ret som parallelle og typiske reaktionsmåder, og fysiske og psykiske sympto-mer anskues som ligeværdige, uspecificerede udtryksformer for lidelser og ne-derlag i familielivet. Symptomerne ses som et tegn på et generelt sammenbrud idet sunde menneskes aldrig uproblematiske, men naturlige og nødvendige inte-gration af forholdet mellem krop, følelser og sprog. Jeg vil ikke yderligere ar-gumentere for, at dette forhold (kroppen – følelserne – sproget) er bestem-mende for, om mennesket er sundt eller ej, og blot pege på, at det sunde for-hold mellem krop, følelser og sprog er genstand for antropologisk grundforsk-ning i form af forholdet mellem socialantropologien, den kognitive antropologiog den performative antropologi, jvf. J. Ø. Andersen 1992, 1993, 1997 B,1998 B, 2002.
Jeg tager ikke stilling til terapierne overfor angst, depression, afhængig- hed og somatisering, og jeg vurderer ikke forskellige terapeutiske interventio-ners adækvans og succesrater; men kommentarerne har et terapeutisk per-spektiv, fordi det er underteksten, at selv om følelsesmæssig forladthed ikke erdisse lidelsers manifestation, så kan terapiernes succes anerkendes i forhold til,om den lidende ledes frem til smerten bag manifestationerne og dermed til mu-ligheden for at tage ansvar for sin sårbarhed. Jeg ser sårbarheden som ensmerte, der er hinsides symptomerne på angst, depression, afhængighed/mis-brug og somatisering – en smerte som ikke er identisk med følelsen af forladt-hed i den tidligste barndom, men som kun kan forstås indsigtsfuldt som gen-tagelse af kontakten med et narcissistisk sår, der ikke udløser sammenbruddet,men indebærer en uspecificeret sårbarhed. Som undertekst formuleres medandre ord en narcissismeteori, som ikke forsøger at overbevise nogen om, atangst, depression, afhængighed og somatisering er narcissistiske lidelser, hvil-ket jeg tværtimod mener er en direkte forkert antagelse. Jeg argumentererderimod for, at der ikke er en bestemt psykopatologi bag fænomenerne. Nar-cissisme og det ‘narcissistiske sår’ er et terapeutisk perspektiv - og ikke etspørgsmål om ætiologi.
Fra min deltagelse som antropolog og forskningslektor i det tværfaglige FIP-studie (Functional Illness Perception) ved Århus Universitetshospitalhar jeg lært, at psykiatere betragter somatisering, angst og depression somligeværdige, uspecificerede reaktioner på stress, fordi de grundlæggende sersomatisering og funktionelle lidelser som psykisk sygdom. Jeg har ingen pro-blemer med at betragte somatisering som en lidelse på linie med angst og de-pression; men jeg argumenterer for at ‘afhængighed’ også er en reaktions-måde, og jeg finder det naturligt at sidestille afhængighedsfænomenet med sam-menbruddet i forbindelse med angst og depression og med de mange fysiskeudtryk for somatisering, fordi alle fire reaktionsmåder ikke blot indebærer etlidelsesfuldt sammenbrud af den syges integritet, men også et nederlag i fa-milien.
I et tidligere arbejdspapir: ‘Illness, Liminality and Attachment to Narra- tives. Anthropological approaches towards medically un-explained physicalsymptoms’ (2001 A) argumenterer jeg imod de psykiatriske eksperters be-tragtning af somatisering. Jeg argumenterer imod en konception af funktionellelidelser, som uden mange ord accepterer som en kendsgerning, at adfærden ifamilien kan adskilles fra somatisering og fra de såkaldt medicinsk uforklarligefysiske symptomer. Jeg er naturligvis klar over, at det er muligt at adskille:“medically unexplained physical symptoms … from an illness behaviour,which can be observed in partnerships, in families and in lifestyles” (s. 1),for det er netop, hvad psykiaterne gør, når de betragter somatisering som enpsykisk sygdom. Min argumentation imod adskillelsen, samt min argumentationfor den forskningsmæssige og terapeutiske betydning af narrativer vil ikke blivegentaget her; men betydningen af narrativer – og narrative analyser - vil blivepointeret i afslutningen. I afsnittet ‘Hinsides ordene’ problematiseres sprogetsbegrænsninger i forhold til terapeutiske interventioner.
Samtidig med at jeg har skrevet på nærværende arbejdspapir, har jeg udført et deltager-observationsstudie i Århus Amt vedrørende selvhjælpsgrup-per (J. Ø. Andersen 2001 B). Jeg har fra starten af dette studie været klarover, at en rapport fra min deltagelse i gruppemøderne ikke kan offentliggøres,fordi anonymitet samt tiltrækning frem for propaganda er grundlæggende prin-cipper og standarder for kontakt med omgivelserne i de grupper, som har væ-ret objekt for feltarbejdet, og jeg har allerede i projektbeskrivelsen besluttet, atogså mine “feltarbejdsnoter er interne og fortrolige og kan ikke citeres”(ibid. s. 4). Derimod har jeg allerede i projektbeskrivelsen set en mulighed for,at “feltarbejdserfaringer og kendskabet til AA- og Al-Anonlitteraturen …kan indarbejdes i … (nærværende) … CfK. arbejdspapir” (ibid).
Afsnittet om afhængighed baserer sig på dette studie, og min beskrivelse af alkoholafhængigheden, som for mig er prototypen på afhængighed og mis-brug, er transparent for det sammensurium af gruppemedlemmers egne erfarin-ger og AA/ Minnesota litteratur, som jeg har været vidne til. Jeg ønsker ikke atdistancere mig fra selvhjælpsgruppernes tro på, at de er i stand til at løse alko-holrelaterede problemer og til at helbrede de skader, som afhængighed og mis-brug påfører alkoholikeren og dennes partner, børn, venner o.a. Jeg afviserimidlertid ikke betydningen af andre former for terapi i forbindelse med af-hængighed – eksempelvis samtale-, par- og gruppeterapi.
Jeg har fundet en særlig terapeutisk kvalitet i selvhjælpsgruppernes måde at organisere deres møder på. Selvhjælpsgrupperne er i stand til at føre denenkelte helt frem til sin narcissistiske sårbarhed og til en narcissistisk depres-sion, som man i en terapeutisk sammenhæng må omgås med “moderspeci-fikke følelsesmæssige kvaliteter” for at være vækstfremmende, jævnfør detfølgende afsnit ’Aggressioner, forladthed og attachment'. Det er min iagtta-gelse, at grupperne er i stand til at føre den lidende frem til sin følelse af iso-lation og forladthed i familien og til den sårbarhed, som har fulgt med fra barn-dommen ind i voksenlivet. Det terapeutiske problem er ikke, at det langt fraaltid sker, at den lidende konfronteres med de skamfulde følelser, der er for-bundet med det narcissistiske sår, men at selvhjælpsgruppernes medlemmergår ind og ud af grupperne i et ustabilt flow, og at den enkelte kun tager imodtilbuddet, når han eller hun er parat til det og er motiveret til at udfolde pro-grammet på et niveau, som er hinsides ordene, og som kun tilnærmelsesvisitalesættes i form af de narrativer, som gruppen udveksler med hinanden.
Angst, depression, afhængighed og somatisering har hver for sig været temaer på videnskabelige konferencer, og perspektiver og synspunkter påfænomenerne har været afprøvet under kritiske former, som indebærer, at deer justeret til hinanden, således at ny viden forekommer at være en gentagelseaf et allerede tidligere fremsat perspektiv. At betragte angst, depression, af-hængighed og somatisering som parallelle og typiske reaktionsmåder er ethverken nyt eller originalt perspektiv. Det er imidlertid nyt at betragte selv-hjælpsgrupper som prototypen for en terapeutisk performance, der fører denlidende frem til sin narcissistiske sårbarhed, som er hinsides ordene og udenforet medikamentel virkningsområde. Dermed er der ikke taget patent på selv-hjælpsgrupper som interventionsformen i forhold til angst, depression og soma-tisering eller mere konventionelt i forhold til alkoholafhængighed; men der erpeget på et nyt terapeutisk perspektiv, som henviser til helbredelsesritualernesterapeutiske betydning, jvf. J. Ø. Andersen 1993, 1998 A.
Den overordnede problemstilling i arbejdspapiret er følgende: Mange danskere, der eksempelvis bliver depressive på grund af stress, fejlbehandles,fordi lægerne ikke skelner mellem forskellige former for depressioner. Den 28-årige Martin, der oplevede sin mor dø af mavekræft, og som præsenteredesvimmelhed, utilpashed og nedtrykthed over for sin alment praktiserende læge,behandledes eksempelvis med nerve- og sovepiller1. Mange læger udskriverlykkepiller til mennesker, der lider af angst eller har fået en depression pågrund af sociale problemer, dødsfald, skilsmisse og andre nederlag i familieli-vet. Hvad enten et sammenbrud af individets selvværd og en desintegration afforholdet mellem kroppen, følelserne og sproget fører til angst, depression,afhængighed eller somatisering; så bliver årsagerne til lidelsen ikke taget ibetragtning, når lægerne med medicinsk behandling forsøger at kurerenederlaget i familielivet ved at definere lidelsen som en sygdom og ved atordinere nervepiller, sovepiller, lykkepiller etc.
1 Ekstra Bladet fortæller følgende historie om Martin: ”28-årige Martin fra Balle- rup henter syv hvide pakker og lægger dem på marmorbordet. To af dem er anti- depressive midler – nervepiller. Martins mareridt begyndte, da han for fire uger siden gik til læge, fordi han var svimmel, utilpas og nedtrykt. Han var nervøs for, at han fejlede noget alvorligt. Lægen fandt intet usædvanligt i blodprøverne og sendte ham videre til psykiater … ”Jeg spurgte, om han ikke ville høre om min mor, der døde af mavekræft. Eller om mit privatliv eller mit stressende arbejde. Faktisk havde jeg i nogle måneder forinden arbejdet alt, alt for meget. I en perio- de knoklede jeg 20 timer og sov fire timer. Men det ville han ikke.”. Pligtskyldigt begyndte han (Martin) på pillerne. … Følgende medicin blev sunde, men nedtrykte Martin bedt om at sluge inden for få uger. Det hele på baggrund af blot en 20 mi- nutters konsultation og et par korte telefonopkald.; ’Zoloft’ – antidepressiv medi- cin af den nyere type SSRI, altså lykkepiller, ’Remeron’ – antidepressiv medicin af den mere klassiske slags, ’Alopam’ – beroligende middel mod stress og uro, ’Al- prox’ – beroligende middel mod stress og uro, ’Imoxop’ – sovepiller til kortvarig behandling af søvnløshed, ’Sonata’ – sovepiller til kortvarig behandling af søvn- løshed, ’Phenergan’ – allergimedicin, som også virker mod søvnløshed”. Ekstra Overfladisk betragtet er symptomerne på endogene og psykogene de- pressioner de samme, så derfor skelner nogle læger ikke altid mellem den formfor depression, som er biologisk betinget, og den depressive tilstand, som op-står på grund af belastende livsbetingelser som f. eks. stress, dødsfald, skils-misser eller lignende. Lykkepiller hjælper kun sjældent på den sidste form fordepression, og de to former for depressioner påvirker forskellige områder ihjernen.
I arbejdspapiret skelnes mellem årsager og symptomer og mellem for- grunde og baggrunde. Påstanden om, at lidelser og nederlag i familielivet på-virker bestemte områder i hjernen indebærer ikke en teori om et årsagsfor-hold – blot en opmærksomhed på, at nutidens interessante hjerneforskning ersamtidig med, at disease–illness distinktionen (‘sygdom’ versus ‘lidelse’)vinder indpas og fører til en anerkendelse af, at forskellige perspektiver kon-kurrerer med hinanden om, hvad der er henholdsvis årsager og symptomer ogforgrund/baggrund.
Det er hovedsynspunktet i arbejdspapiret, at årsagen til henholdsvis angst, depression, afhængighed og somatisering fortaber sig i det uvisse. Derforfremføres der ingen kritik af de psykiatriske klassifikationssystemer (DSM ogICD), som har fjernet sig fra et psykoanalytisk og psykodynamisk grundlag;men den snævre forståelse af psykisk sygdom kritiseres. En teori om, at syg-dom (disease) er den eneste og egentlige årsag til sygdomsadfærden, redu-cerer lidelserne (illness) til ugenkendelighed, og nederlagene i familierne (de-feat) omtolkes til at være symptomer på en sygdomstilstand. Nederlag og li-delser reduceres til at være baggrunden for sygdommene, og i kraft af reduk-tionen forbliver de lægestandens kompetenceområde på bekostning af en ind-sigt i det sprog og den kultur, som fænomenerne er indlejret i.
En meningsfuld terapi leder efter årsagen til lidelsen og benægter ikke, at der er en dybere årsag bag lidelsens manifestation. Det forekommer som omspørgsmålet om sygdommens klassifikation, definition, diagnose, prævalens ogætiologi er mere interessant end relevant ud fra et terapeutisk perspektiv og udfra et perspektiv, der omfatter familiens interesser. Aggressioner, forladthed og attachment
Attachment-teorien har siden J. Bowlby (1969) undersøgt angstens og depres-sionens relation til adskillelse. Mens børn indtil 6-7 månedersalderen kan fjer-nes fra deres mor uden protester, vil børn på 7 måneder eller mere reageremed kraftig affekt, skrigen og urolig adfærd. Protestreaktionerne består ikkekun af angst, men også af aggressioner, som er rettet mod det truende objekt.
Bowlby fandt, at samme mønster findes hos dyreunger på samme udviklings-trin. Nogle børn har ikke opnået en god balance mellem tilknytning og separa-tion. De har oprindelig udviklet en angst for at blive ladt alene, men de under-trykker deres erkendelse af denne kilde til angsten. Tilknytningsteorien (attach-ment-teorien) siger, at disse børn ikke udvikler indre skemaer, der oversætteraffektive begivenheder til kognitive strukturer. I stedet oplagres separations-angst som tendenser til muskel- og organreaktioner i form af somatisering og iform af irrationelle følelser og billeder.
Somatisering, angst, depressioner og afhængighed/misbrug kan være ef- fektive måder at lægge ansvaret fra sig på og få sine omgivelser til at makke ret– ligesom tilbageholdt sex og kærlighed, der giver en oplevelse af, at partnerener afhængig - og en oplevelse af at have magt.2 At vise vrede er det samme som at udtrykke selvstændighed og er en af menneskets mest værdifulde sider. Nogle mænd og kvinder skælder imidlertidikke ud og gør ikke noget. De bliver bare kede af det og er bange for, at demed deres vrede stiller sig uden for. Så de skynder sig at knytte de socialebånd igen i form af attachment. Men der er en grundlæggende forskel på2 Nogle kvinder nærer livet igennem fjendtlige følelser over for mænd og kon-kurrerer konstant med dem. Det er kvinder, som har vanskeligt ved at have et nært og kærligt parforhold eller venskab med en mand. Det vil vise sig i en trang til at håne og nedgøre mænd. Undertrykt vrede kan resultere i mindst tre forskel- lige kvinderoller: den kastrerende mandehader, den passivt aggressive, der bag forstilt hjælpeløshed dominerer og kontrollerer sin mand og den infantile og ir- rationelle temperamentsfulde kvinde, der afreagerer sin vrede i andre situationer end der, hvor den opstår. Den skjulte aggression er langt mere destruktiv end den åbne og sublimerede aggression, som tværtimod er en af menneskets mest værdi- mænds og kvinders aggression, som er grundlagt i opvæksten og i relation tilmoderen. Nogle piger oplever, at når de føler sig selvstændige og kan klaretingene selv, så føler deres mor sig tom. Hvis moderen forsøger at stoppe pi-gens løsrivelse, vil det være et signal til pigen om, at der er noget galt medhendes aggressioner. Drivkraften bag pigens forsøg på løsrivelse er en kon-struktiv aggression; men pigen får skyldfølelse over sine løsrivelsesforsøg ogenten opgiver dem eller lægger en dæmper på dem for at beskytte moderen.
Hun er bange for at vise tegn på aggression og selvstændighed over for andremennesker, fordi hun frygter, at det vil få dem til at forlade hende. Hun er stilleog tilpasset, og hun har et urealistisk stort behov for opmærksomhed og støttebåde i sine fremtidige venskaber og i sine fremtidige parforhold. Som voksenvil hun måske leve som en selvudslettende hustru og mor, og hun vil forsøge atundertrykke alle fjendtlige impulser og tilpasse sin personlighed til det, hun trorer mest acceptabelt for andre. Hun tør ikke sættte sin vilje igennem, og hunbliver afhængig af andre mennesker (attachment).
Den konstruktive aggression indebærer derimod en løsrivelse fra mode- ren. Det kan hverken drengen eller pigen imidlertid, hvis moderen er svag. Fordet første må de ikke, fordi aggressioner jo er forbudt, og for det andet er detsvært at blive vred på nogen, der er skrøbelig – især på én, man elsker. Mo-deren forsøger at sætte sin vilje igennem ved for eksempel at give sine børnskyldfølelse, når de ikke opfører sig, som hun ønsker. For pigens vedkom-mende vendes vreden indad, og der opstår en følelse af skyld. Pigen er mag-tesløs over for sin svage mor, der er bange for at vise åben aggression. Nårmoderen viser, at hun er ked af det, så vil datteren observere hende hele tiden,og pigen har ingen chance for at protestere eller gøre sin sag klar, fordi mode-ren virker for svag til at klare det. Pigen er med andre ord i et dilemma mellemat føle sig hel og at tilgodese moderen. Dette er et dilemma, som hun senerekan føre videre med sin partner, fordi hun ubevidst prøver at få kampen medmoderen genoptaget, jvf. note 2. Hvis partneren føler sig truet af hendes forsøgpå selvstændighed, så vil han forhindre hendes udviklingsforsøg, ligesom mo-deren gjorde det tidligere, og deltage i det ubevidste gentagelsesmønster.
Piger og drenge med en konstruktiv aggression oplever derimod, at mo- deren kan holde til den vrede, som de udviser, hvilket betyder, at de slipper forselv at gå rundt og frygte deres vrede og for at være angst for at gå til grunde ideres egen aggression.
Faderens relation til mor, datter og søn er naturligvis ikke uden betydning for, at aggressioner og lidelser i livet nedarves i et psykosocialt mønster.
Tværtimod. For mange, der lider af angst, depression, afhængighed og somati-sering, er problemet netop, at den første narcissistiske identifikation med fa- deren i den personlige forhistorie på en eller anden måde har slået fejl. Proble-mer med denne identifikationsdimension kan blandt andet opstå, hvis moderenbegærer barnet og ikke faderens mandighed. Barnet fanges da i en dualistisksymbiose uden muligheder for at åbne denne op igennem identifikationen meden tredie pol og mangler grundlaget eller udgangspunktet for det, som senereideelt set skal blive en solidt forankret subjektivitet. De lider derfor af indretomhed, fordi ingenting er meningsfuldt, og tavsheden (alexithymia3) skjuler ettomrum, hvor subjektet skulle have været.
Både drenge og piger kan føle adskillelsen fra forældrene som et tab.
Adskillelsesangst er forbundet med en følelse, som grunder sig i forældrenesfravær og i, at forældrene har undladt at stille sig til rådighed for barnet i désituationer, hvor barnet oplever, at det er forskellig fra dem og er sig selv.
Adskillelsesangsten vækker en dyb følelse af vrede, som samtidig er forbundetmed en angst for at blive straffet, når man er sig selv. Hvad enten individetlider stumt bag sin egen perfektionistiske facade (narcissistisk) eller fremviserdepressive træk, hvilket er et differentialdiagnostisk kriterium, der adskiller densåkaldte narcissistiske depression fra andre former for depression, især deendogene depressioner, så er lidelsen hinsides depressionen udtryk for enfølelsesmæssig forladthed og for en manglende integration på det dybe plan,som etableres i den tidligste barndom i forhold til et positivt moderbillede.4 Følelserne, der er forbundet med tabet af integrationen af moderspecifik- ke følelsesmæssige kvaliteteter, er angst, afmagt, had, misundelse, sorg ograseri. Disse følelser er således udtryk for reaktioner på de forældrefigurer, derengang var uforstående og fraværende, og det voksne individs lidelser hinsidesangsten og/eller depressionen er i grunden uadskillelig fra forladtheden hos det 3 Alexiathymia: “manglende-ord-(for)-følelser”. For en teoretisk diskussion afalexithymia begrebet jvf. L.J. Kirmayer 1987, J. McDougall 1989, J. Ø. Andersen 4 Tomheden, som moderen føler i forhold til datterens forsøg på at udtrykke sigi en selvstændig adfærd, er fraværet af egne gode modererfaringer og mangelen på moderlige holdninger overfor sig selv. Det positive moderbillede er netop ikke et idealbillede, der stilles til skue for andre, og som på et tidspunkt uvægerligt af- slører, at det ikke slår til overfor livets konkrete materialitet; men en talende krop, der er i stand til at spejle barnets følelsesliv med et følelsesmæssigt nærvær.
barn, som ikke fik nok moderlighed, og som led under manglen på nogen, derforholdt sig moderspecifikt og vækstfremmende til det, og som kunne spejledets følelser på en forstående måde. Da barnet ikke havde nogen modpart ibarndommen, som indfølende var i stand til at opfatte og forstå dets følelser, såblev det tvunget til at være alene med sine følelser, hvilket medfører en storusikkerhed. Barnets følelsesmæssige forladthed medfører med andre ord en fø-lelsesmæssig usikkerhed, som varer ved ind i voksenalderen, hvor den udvidersig til at betyde en mangelfuld adgang til egne følelser. Det voksne individ harvænnet sig fra at føle noget, således at det ikke længere mærker sine følelser. Istedet for at fastholde oplevelsen af sine følelser, så fortrænges de, og denvoksne mister det indre kompas, som følelserne er i forhold til individet selv og iforhold til omgangen med andre mennesker.
Denne teori ser narcissistisk depression som udtryk for et tidligt “sår”, hvor jeg’et ikke ser sig selv som mishandlet og mistolket af moderen, men somufuldstændig, fejlagtig og mindreværdig fra fødselen. 5 Den narcissistiskedepression er et tegn på en manglende sorg over moderobjektet, fordi det nød-vendige sorgarbejde af en eller anden grund ikke var mulig, måske fordi tabetskete på et tidspunkt i barnets udvikling, før det var i stand til at skabe objekter.
Til forskel fra Sigmund Freud mente Melanie Klein (1975 A, 1975 B), at ethvert menneske dybt i det ubevidste altid har en indre verden af internaliseredeobjekter, der føles, som om de er konkret til stede. De findes i utallige variatio-ner både indbyrdes og i relation til billedet af selvet. Jo mere overjeget består afsådanne aggressive og konfronterende introjekter, og jo mindre de er afbøden-5 I fransk psykoanalyse (Julia Kristeva, 1987) bliver selve følelsen af melankoli(tristesse) den narcissistiske depressions eneste objekt. Tristheden holder sammen på subjektet, når igen andre faktorer gør det. Depressionen er med andre ord et forsvar, jvf. Toril Moi 1994. Kristevas arbejde i “Sorte Sol” tager udgangspunkt i S. Freuds narcissismeteori, at den narcissistiske depression er en effekt af en sorg- tilstand; men der sørges ikke over tabet af et specifikt objekt som hos Freud. Der sørges over tabet af en tilstand, som J. Lacan betegner som ‘Reelle’: dét, som situe- rer sig udenfor ethvert tegnsystem, mellemrummet mellem tegnene, den kaotiske virkelighed, som ikke er struktureret og splittet mellem ‘jeg’ og ‘andre’ og mellem subjekt og objekt - det vil sige den materielle/ moderlige virkelighed, som bliver de og tildækkende med passende mængder gode objekter, og jo mindre for-trængt disse elementer er, desto mere udsat er personen for at komme til at lideaf narcissistisk depression senere i livet. Teorien er med tiden blevet modificeretog udbygget – specielt med en teori om, at primalscenen – forældrenes sek-suelle og på anden måde stærke sammenhold – udelukker barnet, som føler sigmisundelig, grådig, forladt og værdiløs.6 Billedet af moderen kan ikke bevare sin fuldstændige renhed, og barnet må selv opleve følelsen af skam over ikke at være fejlfri, men mangelfuld. Nårsorgarbejdet ikke lykkes, spaltes individet i en fejlfri facade og depressive/ tris-te følelser bag facaden.
6 Melanie Klein fandt, at selv små børn har et udviklet fantasiliv, og hun beskrev organiseringen af barnets fantasier som bestående af en tidlig paranoid/angst position, hvor barnet holder fast ved en idealiseret mor-barn relation og en efterfølgende depressiv position, hvor barnet tager et vigtigt skridt i sin realitetserkendelse. Overgangen fra den paranoide position til den depressive ledsages ifølge M. Klein af en følelse af at miste noget ideelt.
Sygdom, lidelser og nederlag
Afhængighed af alkohol og andre stoffer er ligesom angst, depression og soma-tisering et tegn på et sammenbrud af individets integritet og selvværd. Ingen afdisse fire typiske reaktionsmåder er forbundet med en bestemt psykopatologi,og for mange patienter lader det sig ikke udrede, om de fysiske symptomer er etled i en organisk sygdom eller en psykisk lidelse. Sårbarheden på grund af følel-sesmæssig forladthed i barndommen er hver mands eje; men det er ikke alle ogenhver, der tiltrækker sig lidelser og nederlag i livet, og det er uafklaret, hvorforet sammenbrud får et forløb, der kan betegnes som henholdsvis angst, depres-sion, afhængighed eller somatisering.
Sårbarhed er arvelig; men det er ikke endeligt afklaret, hvordan sårbar- heden går i arv indenfor familien og mellem generationerne. Tre spekulative teo-rier har hver deres forklaring: teorier om psykosocial arvelighed, hvor familien erbærer af koden, psykoanalytisk teori, der anerkender en førsproglig og præ-ødipal kodning og biopsykiatriens og hjernefysiologiens spekulationer i forbin-delse med henholdsvis genetisk kodning og stofskifteomsætningen i hjernen.
Sammenbruddet, der udløser symptomerne, kan enten tolkes som en sygdom,en lidelse eller et nederlag, idet der er forskel på lægens sygdomsopfattelse(sygdom, disease), patientens oplevelse af sin lidelse (illness) og familiens for-ståelse af den ændrede adfærd som et nederlag i sin midte (defeat).
For lægen refererer sygdom til fejl i de biologiske processer med deraf følgende patologiske ændringer i kroppen. Lægevidenskaben anvender et mereog mere avanceret teknisk udstyr til at analysere patientens symptomer i et for-søg på at karakterisere sygdommen. Den gives et navn, en diagnose, som erforudsætningen for, at behandlerne kan gå videre med et relevant behandlings-tilbud. “Illness” refererer derimod til den af patienten følte lidelse og inddragerpatientens personlige oplevelse og sygdomsopfattelse. Selv om lægen ikke kanfinde en sygdom, så har patienten stadig sin lidelse. Familien tolker den sygesadfærd som et nederlag og ser den nye (syge)rolle som en tidligere rolles sam-menbrud (defeat). Afhængig af konteksten kan sammenbruddet med andre ordtolkes som sygdom (disease), lidelse (illness) eller et nederlag i familien (de-feat).
Ovennævnte skelnen mellem sygdom og lidelse vinder mere og mere ind- pas i lægevidenskaben, jvf. eksempelvis Birgitte Dehlholm-Lambertsens Ph. d.
afhandling (1999). Indtil nu har denne skelnen været ukendt for patienterne, somofte har følt sig misforstået – og mishandlet, fordi den reelle, lidelsesfulde smerteikke kunne diagnosticeres. Betydningen af sygdomsadfærden som et nederlagfor patienten selv, for dennes partner, for familien og for det sociale netværk (defeat) er imidlertid endnu ikke omfattet af lægevidenskaben, og både patien-tens og familiens tolkning af sygdommen som et nederlag er i dag en lige såfremmed problematik for lægerne, som lidelse (illness) var for 20 år siden.
Selv om alle behandlere ved, at smerter er et komplekst problem, så er der alligevel en tendens til, at man opdeler i fysiske eller psykiske smerter. Defysiske smerter anses for at være reelle, for her er der syn for sagn i form afeksempelvis et brækket ben. De smertetilstande, hvor man ikke kan påvise no-gen legemlig defekt, er derimod mere suspekte. De opfattes af lægerne somikke-reelle, og patienterne føler, at deres smerter ikke tages alvorligt.
På trods af dokumenteret viden om, at både psykiske og sociale faktorer har indflydelse på smerte, så betragter både patienterne selv og deres behand-lere og deres familiemedlemmer smerterne som primært legemlige. Mange pa-tienter vil kun behandles ud fra denne opfattelse, for ellers oplever de, at deanses for at være hysteriske, hypokondere, simulerende, neurotiske o.s.v. I detilfælde, hvor tilstanden skyldes, at patienten “har ondt i livet”, som Lise Ehlersudtrykker det (2001), er der imidlertid ingen eller kun ringe effekt af en ren me-dicinsk behandling. Lise Ehlers understreger, at sådanne smertetilstande langtfraaltid handler om psykisk syge eller neurotiske mennesker: “… smerter som forsvar for noget ubærligt, konflikter der ikke umid-delbart lader sig løse osv. er helt almindelige og meget normale reak-tioner. Vi har alle prøvet at være udsat for dem i større eller mindregrad. Derfor har jeg også foreslået en … definition på smerte, somlyder: Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse fo-rbundet med aktuel eller potentiel trussel om skade på såvel det fy-siske, psykiske og sociale område” s. 26.
Smertefølelsen med dens varierede symptomer kan være den individuelle kropsreaktion på stresspåvirkninger. Mennesket har altid udviklet symptomer, som pået givet sted og tid bedst er egnet til at reducere stresspåvirkningen fra omgivel-serne. Aktuelt ser den alment praktiserende læge i Danmark diffuse symptomersom smerte og træthed, som både kan betegnes som vor tids kultursygdom iDanmark og som typiske reaktioner på stress, og mange danskere kanalisererderes lidelse og sygdomsfølelse igennem dette kulturspecifikke sygdomsbillede.
I første halvdel af 1800-tallet var det tuberkulosen, svindsoten og melan- kolien, der kanaliserede følelsen af at være syg. Tuberkulose er en reel sygdomforårsaget af tuberkelbacillen, men sygdomsbilledet blev i 1800-tallet imiteret afmange patienter, som ikke havde sygdommen. Omkring år 1900 blev hele Eu-ropa ramt af ‘neurasteni’, som George Beard i 1880 sammenfattede som en sygdom, idet han navngav visse symptomer. Det kunne være unaturlig træthed,kraftesløshed, ubestemte smertefornemmelser, hovedpine, søvnløshed, kon-centrations- og hukommelsesbesvær, uregelmæssig puls og forskellige formerfor fobier, jvf. A. Kleinman 1986. Beard’s definition indebar, at det drejede sigom en organisk nervesvaghed og deraf følgende tab af kraft og energi, og neu-rasteni blev ikke på noget tidspunkt opfattet som en psykiatrisk sygdom ellerpsykisk lidelse.
Der er i dag en tendens til at tolke alt som sygdom. De hormonale og biokemiske forandringer i hjernen, som ses ved angst, depression, stress og/ellersmerte - og som det sidst nye: ved afhængighed (dopaminsystemet) - tolkes ak-tuelt af mange læger som bevis for det objektive i lidelsen. Familiære konflikter,problemer i parforholdet og livskriser, der af familien tolkes som nederlag i for-hold til det “perfekte liv”, mærkes imidlertid også som smerter i kroppen. På ettidspunkt er den oprindelige konflikt eller problem eller krise måske borte, mensmerten ophøjes da nogen gange til alligevel at være det centrale i livet, og denlidende, der føler sig syg, identificerer sig med sygerollen. Selv om rollen somsyg inviterer til medlidenhed fra omgivelserne og øget omsorg fra familien og frabehandlingssystemet, så er handlingslammelsen, den manglende indflydelse på -og ansvar for - sit eget liv, samt presset på andre familiemedlemmer, et nederlag(defeat), der altid defineres negativt, selv om det benægtes og omtolkes. Der erintet positivt ved at være syg ud fra et perspektiv, der omfatter familien i en hel-hedsbetragtning.
Mange behandlingsforsøg mislykkes, fordi patienterne allerede inden de opsøger lægen har defineret deres lidelse som en sygdom. De fastholder denneopfattelse, fordi sygerollen for dem er bedre end den aktive deltagelse i familienog/eller i det sociale liv. Lidelsen ved at være syg er med andre ord mindre endlidelsen ved at være “rask” i et dårligt parforhold eller i en dysfunktionel familie.
Nogle mennesker lever under så belastende forhold, at sygdom er den enestemulighed for at få et pusterum, jvf. Lise Ehlers op. cit.
Familien i Danmark – i modsætning til eksempelvis de fleste familier i Sri Lanka - tager sjældent ansvaret for nederlaget i sin midte og stiller sjældent kravom en helhedsløsning, der omfatter familiens. Familien kunne – som i Sri Lanka– afgøre, om behandleren skal tale med lægens, præstens eller terapeutensstemme. I dag hviler ansvaret alene på lægen, som imidlertid ofte higer efter atfordele ansvaret med andre, inklusiv den syge selv, som imidlertid kun kendersin egen lidelse, og som netop hverken er i stand til - eller uddannet til - at vur-dere sygdommen og eventuelle behandlinger.
Når sundhedsvidenskaben accepterer, at sundhedsbegrebet er så omfat- tende, at det både omfatter fysisk, psykisk og socialt velbefindende, jvf.
WHO’s betænkning: ‘Sundhed for Alle’ (1991), så betyder det, at alle menne-skelige problemer bliver lægens kompetenceområde, og det bliver vanskeligt forlægen at ty til den traditionelle lægerolle. Lægestanden mister proportionssan-sen, og familiernes behov for en helhedsbetragtning, der også omfatter densbehov og særlige betingelser, imødekommes netop ikke, fordi familien i en sletskjult strid om kompetence med lægerne allerede på forhånd har tabt overforden omnipotente lægestand.
Somatisering
Den somatiserende patient har typisk mange klager og et flagrende symptom-billede, som er vanskeligt at forstå for den somatiserende selv, for behandlerneog for netværket af partner, familie, venner, kolleger etc. Ingen forstår, hvorforden somatiserende udvikler det ene symptom efter det andet, og hvad det er,der bevirker, at lægerne i årevis fortsætter med undersøgelser eller operatio-ner. Per Fink (1997) fandt i sin undersøgelse, at kun to ud af 56 kronisk soma-tiserende patienter ikke havde gennemgået kirurgiske indgreb. Det højeste an-tal operationer var 24 hos en enkelt patient. Manglende kendskab til somatise-ringstilstanden i sundhedssystemet indebærer med andre ord, at behandlernegriber til de samme undersøgelses- og behandlingsmetoder som ved genuintlegemlige sygdomme. Herved udsættes de somatiserende patienter for mangeforgæves behandlingsforsøg, som er belastende for sundhedsvæsenet og ikkemindst for den somatiserende patients generelle sundhedstilstand (J. ØstergårdAndersen, 2001 A).
Edward Shorter (1994) argumenterer for en “symptom pool”, som inde- holder alle de symptomer, som kan sammensættes ud fra, hvad kulturen ac-cepterer som tegn på sygdom. Man skelner i det danske sundhedssystem og ibehandlerkulturen mellem somatiserende tilstande og psykosomatisk sygdom,hvor der ved den sidste altid vil være konstaterbare organiske forstyrrelser.
Ved psykosomatiske sygdomme antages det, at de legemlige symptomer erpsykisk betingede. Patientens klager kan dokumenteres på objektiv vis, hvadde ikke kan hos den somatiserende patient. “Somatoform disorders” er psyki-aternes betegnelse for en gruppe psykiske lidelser, der kommer til udtryk vedfysiske symptomer. Somatiseringstilstanden er ikke udtryk for indbildning, ogpatienterne prøver at finde en forklaring på tilstanden. Somatiserende patienterer ikke hypokondere.
Somatiseringstilstanden er karakteriseret ved (1) et kronisk forløb, (2) ved mange symptomer fra forskellige organsystemer og (3) ved et utal af un-dersøgelser og operationer. Den er karakteriseret ved (4) en proces, hvorbåde patienten, behandleren og de pårørende er involveret. (5) Fysiske symp-tomer spredes epidemisk på grund af det omkringværende samfunds historiskog kulturelt betinget interesse for symptomerne.
Somatisering er en tilstand, hvor såvel ‘ægte somatiserende' (true soma- tizers) som ‘partielt/fakultativt somatiserende’ (facultative somatizers) eroverbeviste om, at de lider af en somatisk lidelse. ‘Ægte somatiserende’ pa- tienter kan defineres som patienter, der er afvisende overfor, at der er mentale,følelsesmæssige og/eller eksistentielle problemstillinger forbundet med de so-matiske symptomer; mens ‘partielt/fakultativ somatiserende' patienter er pa-tienter, som enten selv har en forståelse af en sammenhæng mellem somatiskesymptomer og følelsesmæssige/eksistentielle problemer eller lader sig bevægetil at opnå en sådan forståelse af behandleren i behandlingssituationen.
Somatiserende mennesker føler sig syge og betragtes som syge af sig selv, af deres partner, af deres familienetværk og af deres læge. De føler medandre ord, at de lider, og de betragtes som lidende af andre; men sundheds-videnskaben finder ingen organisk forklaring på lidelsen og er ikke i stand til atdiagnosticere en sygdom. I dag forsøger psykiatrien imidlertid at diagnosticeresomatiseringstilstanden som en psykiatrisk sygdom. Sundhedsvidenskabenanerkender, at somatiserende patienters kognition og forklaringsmodeller harbetydning for sygdomsadfærden og for henvendelsesfrekvensen til sundheds-væsenet; men tilstanden er medicinsk uforklarlig.
Ud fra ovenstående definition har somatiske symptomer hos ‘ægte soma- tiserende' ikke en symbolsk betydning, og somatisering er ikke et udtryk for etspecifikt psykisk traume. I forlængelse af Joyce McDougall (1989) og den så-kaldte franske skole er ‘ægte somatisering' tværtimod karakteriseret vedmanglende symboliseringsevne, konkretisme og normalisering. ‘Ægte somatise-ring' er et udtryk for en kognitiv, mental og sproglig mangeltilstand - altså forlidt fantasi og netop ikke for megen undertrykt fantasi.
I det følgende gennemgår jeg somatiseringsfænomenets prævalens, klassifikation, diagnose, definition og ætiologi ud fra den litteratur, som jeg hartilegnet mig i forbindelse med min ansættelse i FIP-studiet. Der er ikke tale omen slags intellektuel feltrapport fra et feltarbejde på et universitetshospital, ogjeg rapporterer ikke om mine teoretiske erfaringer fra to års ophold i FIP-studiets intellektuelle kultur og fra mine daglige kontakter med epidemiologer,almen medicinere, medicinske psykologer og psykiatere. Jeg kanalisererderimod en viden om somatisering og funktionelle lidelser, som humanister ogkulturforskere må kende på forhånd, før de engagerer sig i fænomenet ud fraderes faglighed på et niveau, som kan anerkendes af eksperterne på området7.
7 Charles V. Fords bog The somatizing disorders. Illness as a way of Life (1983) anerkendes som en god indføring i somatisering, og den har inspireret danske psy- kiatere til at specialisere sig i somatisering, funktionelle lidelser og såkaldt liaison psykiatri. Ford har foreslået, at somatisering er en form for social kommunikation; Mine kommentarer til den videnskabelige litteratur om funktionelle lidel- ser understreger familieperspektivet, idet jeg dels har fundet, at dette ofte erfraværende, og dels fordi jeg anser familieperspektivet for at være et betyd-ningsfuldt indsatsområde for en humanistisk sundhedsforskning og for interven-tioner og terapier i forbindelse med somatisering.
Prævalensraten for somatization disorder ud fra DSM-III kriterierne er ca.
1%. ‘Ægte somatisering' er med andre ord ikke udbredt i befolkningen; men formange af patienterne i almen praksis - især kvinderne - er lidelsen imidlertidkronisk og invaliderende8. Afgrænsningen af ‘somatization disorder’ er megetrestriktiv, og den ekskluderer langt flere somatiserende patienter, end den in- men Fords fremstilling af somatiseringsfænomenet betragtes i dag som out-dated.
Derimod er R. Mayou, C. Bass & M. Sharpe, Treatment of Functional Somatic Symptoms (1995) anerkendt for at være up-to-date med hensyn til lægeviden- skabelig ekspertise i forhold til funktionelle lidelser (somatisering).
8 Prævalensen af facultative somatizers i almen praksis i Manchester-området iEngland er ifølge D. P. Goldberg & K. Bridges (1988) 24% af patienter med psykiske lidelser. Bridges & Goldberg undersøgte 500 patienter, der henvendte sig hos 13 praktiserende læger på grund af nyopstået sygdom. De fandt, at en trediedel af patienterne opfyldte kriterierne for en psykisk lidelse ifølge Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-III) og yderligere mere end ti procent af patienterne kriterierne for adjustment disorder. Over halvdelen af patienterne med en psykiatrisk diagnose opfyldte kriterierne for somatisering, og en femtedel af alle konsulationerne skyldtes somatisering. Morten Birket-Smith (1997) fandt at op til 17% af patienterne i almen praksis i Danmark har somatiserende lidelser.
’Ægte somatisering’ opfylder mange af kriterierne for ’somatization disorder’, og derfor giver studier af prævalens et fingerpeg om fænomenets udbredelse i befolk- ningen: Katon, Ries & Kleinman (1984), Escobar, Rubio-Stipec, Canino & Karno (1989), Kirmayer & Robbins (1991).
Kliniske studier anslår, at fra 20% til 84% af patienterne i almen praksis og i 'medical settings' har somatiserende lidelser, som man ikke finder nogen or-ganisk forklaring på, og at mange somatiserende patienter har psykologiskeproblemer og psykiske sygdomme. Studier i Danmark ved Morten Birket-Smith(1998) og ved Per Fink (1997) bekræfter dette billede af somatiseringsfæno-menet og dokumenterer de belastninger, som er forbundet dermed for patien-terne og for behandlingssystemet.
Klassifikation og diagnostiske kriterier i psykiatrien i forhold til soma-tisering Siden DSM-III har den amerikanske klassifikation været deskriptivt opbygget.
Ved definitionen af tilstande, hvor årsagsforholdet (ætiologien) ikke er velkendt,benyttes kliniske beskrivelser. Hvor kendte organiske faktorer er nødvendigefor lidelsens opståen og forløb, kan disse indgå som kriterium; men i alle andretilfælde undgås ætiologiske faktorer. Indenfor DSM klassifikationssystemetudgør en liste med 35 symptomer kriteriet for somatiseringstilstanden - og ikkeen vurdering af om symptomet er simuleret eller ej.
Målsætningen for DSM-III komitéen var at opnå diagnostiske definitioner med høj pålidelighed; men i 1980 - og endnu i 1987 (DSM-IIIR) - inkluderedeman i forbindelse med somatisering og somatoforme lidelser et uverificerbart,ætiologisk kriterium, nemlig et 'uopfyldt behov' eller en 'psykologisk konflikt'relateret til symptomet. I DSM-IV (1994) er kravet om psykologisk ætiologiimidlertid udeladt. Dette indebærer, at den generelle forudsætning i definitionenaf somatoforme lidelser - at patienten betragter symptomet som reelt og ikkesimulerer – i dag er opgivet i psykiatrien.
Symptomtælling er imidlertid et problematisk kriterium, idet der ikke fin- 9 G. Richard Smith (1986) skelner mellem ‘somatization disorder’, som han oghans forskergruppe studerede i Arkansas, U.S.A. fra januar 1980 til december 1983 og ‘somatization syndrome', som han studerede 10 år senere i samme område og ud fra samme metode (1995). G. Richard Smith har dokumenteret, at udgifterne i for- bindelse med hospitalsindlæggelser er seks gange større i U.S.A. for disse somatiza- tion disorder patienter end for gennemsnittet, og at udgifterne til lægekonsultatio- ner var fjorten gange større end for gennemsnittet (1986, s. 1407).
des en naturlig grænse ved et givet antal symptomer, og det er ikke givet, atnetop de 35 DSM-symptomer eller noget andet fysisk symptom skulle værespecielt velegnet til at isolere en specifik form for sygdom, kaldet somatisering.
Tværtimod er det ud fra DSM kriterierne kun patienter med en bestemt præ-defineret symptomprofil, der vil blive diagnosticeret, hvorimod lignende tilfælde,blot med en lidt anden symptomprofil vil blive ekskluderet. Med andre ord ersensitiviteten af kriterierne meget lav, mens specificiteten sandsynligvis er høj,fordi det stort set kun er somatiserende patienter, der kan producere et så højtantal symptomer, jvf. P. Fink op. cit.
Litteraturen vedrørende somatisering I litteraturen er der en stor variation i prævalensen af somatiserende patienter,og somatisering associeres til en lang række forskellige psykiatriske diagnoser.
Beskrivelsen af somatiseringstilstanden har været præget af generaliseringer udfra enkeltstående tilfælde og/eller stærkt selekterede patientpopulationer. Der eri litteraturen angivet meget forskellige prævalenser, idet variationen i præva-lensen mellem forskellige undersøgelser i højere grad afspejler de enkelte be-handlingstilbuds interesser og kompetencer og omfanget af den enkelte behand-lingsinstitutions behandlingstilbud end reelle forskelle i baggrundspopulationerne.
Prævalensen i befolkningen varierer i forskellige undersøgelser fra 0,03% til 19%, prævalensen af somatiserende i den primære sundhedssektor variererfra 4% til 26%, prævalensen i den specialiserede sundhedssektor varierer fra14% til 78%, prævalensen af somatiserende patienter, der er henvist til psykia-ter, varierer fra 2% til 38% og prævalensen af somatiserende patienter blandtambulante psykiatriske patienter varierer fra 6% til 12%, jvf. Per Fink op. cit. s.
27, tabel 1.
Den videnskabelige litteratur om somatisering er med andre ord ikke ek- sakt. Man har forsøgt at estimere prævalensrater i befolkningen ud fra indlæg-gelses- og henvisningsrater; men raten i patientpopulationer er afhængig af, hvil-ken sektor i sundhedsvæsenet og hvilket speciale patienterne rekrutteres fra,samt om det drejer sig om en tværsnitsundersøgelse, en forløbsundersøgelseeller en retrospektiv undersøgelse. Herudover er prævalensen afhængig af detvalgte klassifikationssystem (American Psychiatric Association: DSM ellerWHO: ICD), og om undersøgelserne vurderer aktuelle symptomer eller med-inddrager tidligere episoder (life-time).
Videnskaben om somatiseringsfænomenets epidemiologi er med andre ord kun en eksakt videnskab i den forstand, at videnskabsmanden i sit hovedsammenfatter et kompleks og modsigelsesfuldt billede af somatiseringsfænome- net i form af forskellige studier af prævalens med mange nuancer i en helhed,som der henvises til i en kritik af lægfolkets manglende kendskab til studier afprævalens. Det klare, præcise og enkle svar på, hvor mange personer, der lideraf somatisering i Danmark, gives ikke – ej heller et svar på spørgsmålet, omantallet af somatiserende i Århus Amt er større end i andre amter, og slet ikkevedrørende omfanget af somatisering i eksempelvis Gellerup-Bispehaven-Her-redsvang i udkanten af Århus, hvor 10.214 ud af 20.371 personer (50,2%) ersåkaldt nydanskere. Patienter af ikke-skandinavisk herkomst ekskluderes fraepidemiologiske studier vedr. somatiseringsfænomenets prævalens, fordi deformodes ikke at være i stand til at besvare spørgeskemaerne, eller fordi defysiske og psykiske symptomer formodes at være vanskeligere at klassificereend for danskere i almindelighed.
Z. J. Lipowski (1988) definerer somatiseringstilstanden som en patient, der harsomatiske symptomer, hvor det ikke er muligt at finde en organisk forklaring,eller hvor symptomer ikke stemmer overens med omfanget af organiske foran-dringer. Somatisering kan yderligere defineres som en lidelse, der ikke testespositiv i medicinske tests og som lægen i behandlingssituationen og i interaktio-nen med patienten ikke har en bio-medicinsk forklaring på, og som en lidelse,der både belaster individet og dettes familienetværk. Somatisering kan medandre ord defineres som et kropsligt udtryk for en lidelsestilstand i interaktionenmed både behandlere og familienetværket.
En somatiserende patient defineres således som et individ med en kom- pleks sygdomsadfærd, som det volder vanskeligheder at forstå, fordi der i for-bindelse med eet eller flere uspecifikke og ukarakteristiske symptomer ikke kanhenvises til en sygdom i et af organsystemerne. Symptombilledet er labilt ogflukturerende, og forskellige diagnoser udløses fra forskellige diagnosegruppermed eller uden organiske fund. Ud fra behandlernes synspunkt stemmer symp-tomerne ikke overens med omfanget af organiske forandringer.
WHO’s ICD-10 definerer somatoforme tilstande: F45 (disordines somatofor-mes) således: "Det drejer sig om tilstande med vedblivende klager over somatiskesymptomer med krav om undersøgelser til trods for tidligere negativefund og lægelig forsikring om, at symptomerne ikke har nogen fysiskårsag. Eventuelt tilstedeværende somatisk sygdom kan ikke forklare naturen eller omfanget af symptomerne".
Og om somatiseringstilstanden hedder det: "En tilstand karakteriseret ved multiple tilbagevendende og hyppigtskiftende fysiske symptomer gennem mindst to år. De fleste patienterhar haft en langvarig kontakt med både almenlæger og specialistermed mange negative undersøgelsesresultater og eventuelle frugtesløseeksplorative operationer. Symptomerne henføres til alle dele af krop-pen eller til et hvilket som helst organsystem. Tilstandens forløb erkronisk, flukturerende og ofte forbundet med forstyrrelser af den so-ciale interpersonelle eller familiemæssige adfærd".
"A. Gennem mere end 2 år multiple, vekslende somatiske symptomer,som ikke kan forklares ved påviselig fysisk sygdom, B. Optagethedenaf symptomerne er generende og fører til gentagne lægebesøg ellerundersøgelsesrunder (3 eller flere), C. Patienten kan ikke - eller kunforbigående - acceptere forsikring om, at symptomerne ikke har fysiskårsag, D. Mindst 6 symptomer fra to eller flere organsystemer".
Korterevarende og mindre omfattende symptommønstre bør ifølge ICD-10klassificeres som “udifferentieret somatoform tilstand' (F45.1)”. ICD-10 definitionen understreger betydningen af negative undersøgelsesresul-tater og frugtesløse interaktioner med specialister og eksplorative operationer.
Der tages ikke højde for i definitionen, at den somatiserende ikke altid er iden-tisk med patienten, der interagerer med sundhedsvæsenet, og at den somatise-rendes adfærd altså ikke er identisk med sin sygdomsadfærd i interaktionenmed behandlerne. Derimod er det somatiserende individ altid en deltager i sitfamiliesystem, og patienten er et familiemedlem, der udtrykker kognitive ogfølelsesmæssige konflikter og problemstillinger i kropslige former i en interaktionmed familien.
Det somatiserende individ udtrykker sig i fysiske symptomer, som omtales og fortælles af familien, jvf. J. Ø. Andersen 2001 A. Somatisering er en tilstandsom undslipper sig kontrol, og helbredelsen er ikke en proces, som kan beher- skes af hverken af individet selv, af familiesystemet eller af behandlerne. Læge-videnskabens store fremskridt kan ikke siges at omfatte somatiseringstilstanden,og sundhedsvidenskabernes bud på somatiseringsfænomenets ætiologi og be-handling må siges at være en lakune i sundhedsvidenskabernes succeshistorie10.
Årsager til somatisering (ætiologi) Mens den ætiologiske baggrund for ‘ægte somatisering’ er ukendt, så er der perdefinition en psykologisk baggrund for ‘partiel somatiserende’ patienter - omikke en psykopatologisk baggrund. Der er imidlertid grund til at antage, at desamme sociale, psykologiske og biologiske mekanismer, som er foreslået somforklaring på partiel somatisering - og for såkaldte “facultative somatizers” -også er gældende for de kroniske, mulisymptomatiske somatiseringstendenser,som ofte er karakteristiske for ‘ægte somatiserende’ patienter. Dette er blot enantagelse, som en fremtidig forskning i sygdomsforståelse og i patienternes nar-rativer måske kan kvalificere.
Epidemiologiske undersøgelser i USA og i England associerer somatise- ring med sociale belastninger og kroniske somatiske sygdomme under opvæk-sten11. Mogens Birket-Smith (1998) konkluderer i sit studie af somatoformetilstande i Danmark, at kronisk sygdom blandt forældre og/eller søskende underopvæksten forekom hyppigt i alle grupper, og konklusionen med hensyn til syg-dom i barndommen er: "Patienter med Somatization Disorder havde hyppigere været læn-gerevarende syge i barndommen end i de øvrige diagnostiske grupper.
I alt 40% kvinder og 15% mænd med somatoforme tilstande angav athave været syge i barndommen”" (M. Birket-Smith, 1998, s. 205).
Der er med andre ord påvist en sammenhæng mellem somatisering, hyppig fore- 10 For en selvkritisk redegørelse jvf. Z. J. Lipowski op. cit.
11 Der er påvist en øget forekomst af kronisk sygdom i barndommen blandt soma- tization disorder patienter (C. M. Bass & M. R. Murphy 1991) og blandt deres for- ældre (J. Morgan et al 1992). Der er fundet manglende omsorg under opvæksten (T. K. Craig et al 1993) samt flere seksuelle overgreb og mere vold i barndommen hos disse patienter. Samtidig ses alkoholisme og antisocial personlighedsforstyrrelse hyppigere blandt mandlige nære slægtninge, jvf. Morten Birket-Smith (1998, s. 77).
komst af sygdom i opvækstfamilien og længerevarende sygdom i patientensbarndom. Somatiserende patienter synes at have været hyppigere syge i deresbarndom, og der har været mere sygdom i deres familier.12 Det er altså konklusionen, at den somatiserende patients adfærd er relate- ret til sygdom i familienetværket og til forekomsten af somatisk eller psykiatrisksygdom i barndommen13. Samlet har man i litteraturen påvist, at sygdom underopvæksten øger risikoen for somatisering i voksenalderen. Såvel veldefineretsomatisk sygdom som somatoforme lidelser i familien under opvæksten synes atvære en "rollemodel" og et "mønster" for somatiserende patienter, og sygerollensynes med andre ord at være indlært i interaktion med familienetværket i form aferfaringer med egen og andres sygdomsepisoder.
Hvis både medlemmer af familienetværket og patienten selv var syge un- der patientens opvækst, så er risikoen for somatisering i voksenalderen sand-synligvis større end ved de enkelte faktorer alene, og man må antage, at risikoener endnu større, hvis der er en somatiserende adfærd i patientens aktuelle net-værk af familierelationer. Men familiesystemet “tvinger” undertiden et medlem affamilien til at normalisere sin lidelse og “tillader” ikke, at denne udviser en soma-tiserende adfærd. Somatisering kan være en indirekte måde at dække sine emo-tionelle behov på, og årsagen til en somatiserende adfærd kan både være enmåde at kontrollere, manipulere og/eller stabilisere de familiære relationer på ogen måde at sikre sig sociale og økonomiske fordele på.
Der er endvidere grund til at antage, at somatisering hos børn og unge er relateret til sygdom i familien, selv om dette er dårligt belyst i litteraturen, fordiden især fokuserer på de voksne somatiserende patienter, som med dereshenvendelsesfrekvens volder vanskeligheder for behandlingssystemet.
12 J. Morgan et al. (1992) har fundet flere somatiseringssymptomer blandt unge med somatisk syge forældre end blandt andre, der har været henvist til ungdomds- 13 Det fremgår af Birket-Smiths studie, at mens 29% somatoforme og 30% angst- patienter havde oplevet et brud i familiestrukturen i løbet af barndommen, så havde signifikant flere patienter med ‘somatization disorder' mistet een af sine forældre ved død under barndommen. Samlet havde ‘somatization disorder' - patienter været udsat for flere traumer og belastninger end øvrige grupper, inklusive angstpatien- Normalizers præsenterer ikke-patologiske fund for deres læge eller reducerersymptomerne, således at de af behandleren tolkes som værende normale oguproblematiske. Alvorlige lidelser holdes skjult, fordi den normaliserende patientfrygter konsekvenserne af en alvorlig sygdom – eksempelvis cancerpatientenmed en knude i brystet, som præsenterer spændingshovedpine for sin egenlæge. Normaliserende sygdomsadfærd udgør sammen med den adfærd, derofte udspiller sig i familien, når den lidende undlader at lade sig behandle, tostore udfordringer for sundhedssystemet, som det p.t. er magtesløs overfor, ogsom systemet ikke har noget modspil til. British Medical Journal (BMJ) har i1999 introduceret kategorien normalizers i form af Kessler et al.’s artikel:”Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression andanxiety in primary care”.
‘Højtforbrugende patienter’ af sundhedsvæsenets ydelser er undersøgt epidemiologisk, fordi de volder vanskeligheder og frustration for sundhedssyste-met, og fordi de er en økonomisk belastning for systemet. Men også ‘lavtfor-brugende patienter’ og ‘almindeligtforbrugende patienter’ volder problemer.
Alle tre kategorier - lavt-, almindeligt- og højtforbrugende konsumenter af sund-hedsvæsenets ydelser - omfatter individer, der har behandlingskrævende lidel-ser, som har behov for hjælp, og som er belastende for sig selv, deres famlienet-værk og for sundhedssystemet; men af forskellige grunde.
Kategorien ‘almindelig forbrugende patienter’ rummer vanskelige patien- ter, som volder problemer for sundhedssystemet, når de præsenterer ikke-pato-logiske og reducerede symptomer for deres alment praktiserende læge. DavidKessler, Keith Lloyd, Glyn Lewis og Dennis Pereira Gray (1999) argumentererfor, at ‘normalizers’ er endnu vanskeligere patienter at diagnosticere korrektend patienter, som er ‘psykologiserende’ og ‘somatiserende’: "Normalising attributions are qualitatively different in that they arenon-pathological. They are the most prevalent attribution in primarycare attenders as well as in the population as a whole" (s. 437). Normalizers er almindelig forbrugende patienter i den forstand, at normalizershverken er lavtforbrugende eller højtforbrugende. Normalizers interagerer medde alment praktiserende læger og bruger sundhedssystemets ydelser, og deundgår altså ikke en kontakt med behandlingssystemet, som mange af de lavt-forbrugende patienter gør. I forhold til de højtforbrugende patienter underspiller normalizers deres symptomer og søger at undgå de undersøgelser og muligebehandlinger, som sundhedssystemet tilbyder. Blandt disse patienter er dermange uopdagede/underbehandlede lidelser, som depression, angst og af-hængighed/misbrug, fordi normalizers normaliserer deres lidelser. Deres syg-domsopfattelse og sygdomsadfærd forfører lægen til at overse tilstedeværelsenaf psykiske, sociale og somatiske lidelser, som er behandlingskrævende.
Ud fra et antropologisk perspektiv er det ikke normalt at være syg uden at lade sig behandle. I Danmark er der imidlertid mange lavtforbrugende pati-enter, som er syge og/eller har alvorlige symptomer, uden at lade sig behandle,og der er mange patienter, der underspiller deres symptomer i interaktionen medsundhedssystemet. I J. Ø. Andersen (1997a) inddrager jeg DIKE's undersøgel-se i 1988 af danskernes sygelighed, og jeg fokuserer på det forhold, at ca. 40procent ikke gør nogen ting overhovedet i forbindelse med, at de føler sig syge,og at ca. 80 procent ikke søger ekstern hjælp. To procent af de danskere, somindenfor de sidste 14 dage rapporterer om symptomer som træthed, forkølelse,angst, hovedpine, udslet, smerte i kroppen, dårlig fordøjelse, åndenød, søvn-løshed og depression går til en alternativ terapeut, 15 procent går til deres almenpraktiserende læge, 19 procent behandler sig selv, 17 procent tager tidligereudskrevet medicin fra lægen, 9 procent følger råd som tidligere er givet af lægenog ca. 4 procent søger hjælp hos en ven eller et familiemedlem. 40 procent afde syge danskere undlader med andre ord at gøre noget i forbindelse med deresfølelse af at være syge, og i alt 80 procent afstår fra tilbuddet om at blive be-handlet. Tallene vidner om en kultur, som isolerer følelsen af sygelighed i krop-pen, og hvor det er normalt at afstå fra at lade sig behandle, idet flertallet af dan-skere undlader at gøre noget, når de føler sig syge.
Antallet af danskere, som benytter sig af alternativ behandling er steget siden 1988. Siden 1994 er antallet steget fra 14 til godt 20 procent, hvilket erdokumenteret af en ny undersøgelse i år 2001 fra Statens Institut for Folkesund-hed (2002) blandt 16.690 danskere. Brugen af alternativ behandling opfattessom et almindeligt supplement til det eksisterende sundhedsvæsen. Zoneterapi,massage og akupunktur er blandt de mest anvendte former for alternativ be-handling. De alternative behandleres force er, at de har mere tid end de prakti-serende læger, som kun kan afsætte 10-15 minutter pr. konsultation.
Stadig flere danskere oplever, at de har en langvarig eller kronisk lidelse som for eksempel muskel- og skeletsygdomme og hjerte-kar-sygdomme. IStatens Institut for Folkesundheds undersøgelse i 2001 svarer 41,1 procent, atde har en eller flere sygdomme på mere end seks måneders varighed, hvilket eren kraftig stigning i forhold til lignende undersøgelser i 1987 og 1994, hvor hen-holdsvis 33 og 37 procent sagde, at de have en langvarig sygdom.
Der er stadig flere danskere, der siger, at de har en langvarig sygdom, men der er ikke flere, som oplever, at de er hæmmet af det i dagligdagen i for-bindelse med arbejde og andre aktiviteter. Således mener 80 procent af dan-skerne, at de har et ‘virkeligt godt’ eller et ‘godt’ helbred. Når 80 procent siger,at de har et godt helbred, samtidig med at en stor del har en langvarig sygdom,hænger det sammen med, at det at have en kronisk sygdom ikke er det eneste,der har betydning for, hvordan man vurderer sit helbred og for, hvordan manopfatter forholdet mellem sundhed og sygdom. Sygdomsopfattelse og sygdoms-adfærd er ikke identiske størrelser. Det stigende fokus på sygdom i medierne,på internettet og i kampagner medfører, at raske føler sig syge. Samtidig er dan-skerne blevet mere syge på grund af deres livsstil, som giver flere hjerte-kar-sygdomme og fysiske og psykiske overbelastninger. Den faktiske sygelighedøges også med øget medicinmisbrug og alkoholafhængighed, som imidlertid istor udstrækning benægtes og normaliseres af de berørte.
Normalizers udgør et skjult problem, som først kommer frem i lyset, når belastningerne bliver så store, at adfærden ikke længere kan opretholdes.
Hvis lidelserne for eksempel ikke længere kan holdes skjult for egen læge, ellerhvis familien ikke længere kan leve med familiemedlemmets dobbelttydige ad-færd: på den ene side sund, rask og normal og på den anden syg, lidende ogkrævende, så må det frem i lyset. På det samfundsmæssige plan kan norma-lizers og dém, der undlader at gå til lægen med deres lidelser og nederlag, sigesat indgå i en alliance med sundhedsøkonomerne, politikerne og behandlerne isundhedssystemet. De er sammen om at opretholde harmonien og balancen isystemet ved ikke at være et problem, som systemet er nød til at forholde sig til.
Hvis det blev et politisk krav, at normalizers’ lidelser og dé lidelser, der pas-sivt udleves i familierne, skulle behandles som sygdomme af sundhedssystemetpå linie med de lidelser af samme art, som hver dag præsenteres og behandlesaf den alment praktiserende læge – og for nogens vedkommende henvises tilspeciallæge - så konfronteres systemet med et uoverkommeligt krav om be-handling, som sprænger alle rammer – og ventelister. Hvis det “pludselig” blivermindre lidelsesfuldt i forhold til arbejdspladsen at være syg end at skjule sinlidelse, eller hvis “banale” lidelser omdefineres som behandlingskrævende syg-domme, så må sundhedsvæsenet radikalt omorganiseres for at kunne oprethol-des.
Angstanfald kan opstå spontant, tilsyneladende uden at der er noget, der udlø-ser det. I andre tilfælde opstår anfaldet i ganske specielle situationer: når derskal handles ind, når man skal gå på åben gade, når man bliver lukket inde i enelevator osv. Angstanfald optræder ofte i livssituationer, hvor grundlaget forpersonens sædvanlige udfoldelser er truet – f. eks. ved trussel om arbejdsløs-hed, om skilsmisse eller om sygdom. I mange tilfælde udvikler angsten sig ikketil store anfald af panik, men som en mere diffus ængstelighed, en nervøsitet, dervanskeliggør mange hverdagsagtige foreteelser som for eksempel familiesam-menkomster, biografture, besøg på offentlige kontorer og lignende. Den ledsa-ges ofte af en stærk bekymring for andres og egen sygdom – ikke mindst forbørnenes og forældrenes. Angsten er ofte en forventningsangst, som er stær-kest, når en af de frygtede situationer er i anmarch, men som klinger af, når førstsituationen er der.
Til angsten knytter sig hyppigt forekomsten af fobier. Den angste undgår visse steder, fordi angstanfaldet optræder netop disse steder. Det kan være enganske afgrænset angstfobi f. eks. for broer og lign., eller det kan være en angstfor visse genstande f. eks. knive, eller for dyr f. eks. edderkopper eller for min-dre veldefineret steder som for eksempel den klaustrofobiske angst for lukkederum, for at tage ordet i en forsamling, for at deltage i et kaffebord, for stormaga-siner og for busser eller tog. I svære tilfælde kan en klaustrofobi brede sig til enangst for at opholde sig i en bestemt by. Ved agorafobien tør patienten ikke gåuden for sit eget hjem, eller måske endda helst ikke uden for sit værelse eller sinsofakrog. Svære tilfælde af generaliseret angst med fobi kan være mere invali-derende end panikangsten.
Forskellen mellem de to former for angst (panik og generaliseret) er blandt andet, at ved panikangsten ledsages anfaldene af åndenød, og i forbin-delse med panikangsten er der en effekt af antidepressiv medicin. I forhold tilgeneraliseret angst hjælper antidepressive medikamenter ikke, mens benzodia-zepiner hævdes at have en god effekt. At antidepressive midler hjælper nogleangstpatienter tyder på, at der foruden noradrenalinssystemet også indgår enforøget aktivitet i serotoninsystemet i angstlidelserne. De såkaldte SSRI-stoffer De diskrete lykkepiller markedsføres som effektive afhjælpere af depres- sion, tvangstanker og angst; men lykkepillerne er ikke lykken for alle. De kandrive folk til selvmord. Tal tyder på, at een ud af tusinde SSRI-brugere vil begåselvmord. Kontroversen omkring SSRI præparaterne og selvmord har varet imindst ti år, siden David Healy i 1990 kom på sporet af en årsagssammenhæng,fordi nogle af hans patienter uventet forsøgte selvmord, mens de var i behandlingmed Prozac. Uventede og umotiverede selvmord blandt SSRI brugere harefterhånden givet anledning til flere retssager mod medicinalfirmaerne – f. eks.
mod Pfizer (Zoloft), mod Glaxo-SmithKline (Paxil) og mod Eli Lilly (Prozac).
Sidstnævnte medicinalfirma er anledningen til den såkaldte ‘David Healy Affair’,hvor en række førende forskere i psykofarmakologi har underskrevet en protesttil University of Toronto til støtte for Healy, der i november 2000 lagde sag anmod universitetet, fordi hensynet til Eli Lilly fik universitetet til at omstøde enansættelse som afdelingsleder ved Center for Addiction and Mental Health veduniversitetet.
David Healy og hans medarbejdere sidder inde med resultater, som tyder på, at personligheden forudsiger, om man har gavn af et SSRI-præparat eller ej.
Gruppen har konkluderet, at halvdelen af dem, der i dag får SSRI præparater,ikke passer til dem. En større analyse med data fra flere kliniske afprøvninger afSSRI præparater viser en overhyppighed af selvmord blandt de behandlede.
Stoffer, der virker ind på serotoninsystemet, kan forværre situationen for men-nesker, som er disponerede for psykoser.
David Healys forskning tyder på, at et spørgeskema kan hjælpe lægerne 14 Teorien siger, at centralnervesystemet formidler angstsignalerne ud i organis-men via det autonome nervesystem, som regulerer hjerteslag, åndedræt, sved, blod- tryk og flere andre funktioner. Når hjernen registrerer signaler, som bedømmes som farlige, aktiveres en del af det autonome system (det sympatiske system), som blandt andet giver øget pulsfrekvens og forhøjet blodtryk. Erkendelsen af, at faren er drevet over, kan efterfølgende aktivere den anden del af det autonome nervesy- stem (det parasympatiske system), som regulerer reaktionerne tilbage til det nor- male niveau. De to systemer regulerer derved i samspil organismens stabilitet og dens tilpasningsevne til livets belastninger og udfordringer, jvf. M. Lotz 2000.
til at udskrive den rigtige medicin, og at et screeningsinstrument er i stand til atidentificere, hvilke patienter der vil have gavn af SSRI præparaterne eller ej.
Medicinalfirmaerne tjener imidlertid ca. 80 milliarder kr. om året på SSRI-pro-dukter, og de er ikke interesseret i at halvere deres marked. Dette er angiveligtårsagen til, at David Healy og hans gruppe ikke fik klinikken ved Toronto Uni-versitet, fordi den indirekte problematiserer den vestlige verdens meget omfat-tende forbrug af SSRI præparater mod depression. I Japan er SSRI præpara-terne kun godkendt som angstdæmpende medicin, og japanerne har ifølgeHealy og førende psykofarmakologer ret i, at de såkaldte “lykkepiller” ikke gørfolk glade. De tager toppen af angst og ængstelse og er i virkeligheden angst-dæmpende medicin, men markedsføres som antidepressiv medicin.
Depression
Man antager, at omkring 250.000 danskere lider af depression i varierendegrad. Psykiatrien beskriver i dag depression alene ved de symptomer, somsygdommen forårsager, selv om der i terapien skelnes mellem endogen depres-sion, sorg eller krise (P. Bech 1993, T.G. Bolwig 1993).
Den almen praktiserende læge anbefales at behandle med medicin, hvis symptomerne har været til stede i mindst 2 uger i mere end halvdelen af tiden.
Der er i alt 10 typiske depressionssymptomer: 3 legemlige og 7 psykiske symp-tomer. Såfremt mindst 5 af disse 10 depressionssymptomer er til stede anbefa-les lægen at medicinere. Er der færre symptomer, eller er det mere sandsynligt,at der er tale om sorg eller krise, anbefales samtaler.
• Nedsat energi, ofte forbundet med smerte • Nedtrykthed eller nedsat stemningsleje Personer, der overvejende får de legemlige symptomer, er tilbøjelige til at præ-sentere disse for deres almen praktiserende læge. Har lægen udelukket andresygdomme som årsag til de legemlige symptomer, udspørges om de 7 psykiskesymptomer15.
15 De diagnostiske kriterier i DSM III-R (1987) er følgende: • At least five of the following symptoms have been present during the same two-week period and represent a change from previous functioning. At least one of the symptoms is either depressed mood, or loss of interest of pleasure: Allerede for mere end tredive år siden i “Depressive tilstande” (1970) vejledes alment praktiserende læger af prof. dr. med, overlæge ved PsykiatriskHospital Risskov Erik Strömgren i at behandle endogen depression med anti-depressiv medicin. Strömgren skelnede mellem (1) endogene depressioner, (2)fysiogene depressioner og (3) psykogene (reaktive) depressioner. I praksisskiller de endogene depressioner sig ud i ætiologisk henseende, idet manhverken kender nogen legemlig eller nogen “sjælelig” faktor, som har nogenvæsentlig betydning for udløsningen af denne type depression. En stor del afdisse endogene depressioner knyttes sammen af ensartethed med hensyn tilsymptomatologi og forløb – og siden indførelsen af Imipramin i 1957 ogsåmed hensyn til terapeutisk tilgængelighed.
Det første spørgsmål bør ifølge Strömgren altid være, om det drejer sig om en endogen depression eller ej, idet diagnosen er vigtig for den rette tera-peutiske intervention. Det er imidlertid ofte problematisk at afgøre, om detdrejer sig om en psykogen depression hhv. en depressivt præget neurose, ellerom en endogen depression, og da valget står mellem henholdsvis psykoterapiog medikamentel terapi taler alle praktiske hensyn ifølge Strömgren for, at manførst handler ud fra muligheden endogen depression og starter med såkaldtsomatisk (medikamentel) terapi16.
2. loss of interest of pleasure in all, or almost all activities, 3. poor appetite, significant weight loss, increased appetite, or significant weight gain; 5. psychomotor agitation or retardation; 7. feelings of worthlessness, self-reproach, or excessive or inappropriate guilt, 8. complaints or evidence of diminished ability to think or concentrate, indecisiveness, 9. recurrent thoughts of death, suicidal ideation, wishes to be dead, or suicide attempt. • Neither preoccupation with a mood-incongruent delusion or hallucination nor bizarre behavior dominates the clinical picture when an affective syndrome is not present. • Not superimposed or either schizophrenia, schizophreniform disorder, or paranoid disorder.
• Not due to organic mental disorder or uncomplicated bereavement.
16 Et tredie alternativ er elektrochokket (ECT), som imidlertid i almindelighedikke accepteres af patienterne, jvf. Tom G. Bolwig (1991): “It is evident that ECT today still has an important place in the treatment of severe depression. Also it is clear that, with the introduction of better and safer anti-depressant drugs, the role Behandling med antidepressiv medicin er relativt enkel at gennemføre – også for egen læge, og det vil inden for et overskueligt tidsrum kunne afklares,om den har nogen effekt eller ej. Dette i modsætning til psykoterapien, somdels kræver særlige uddannelsesmæssige forudsætninger og dels kræver megetlang tid, for at man overhovedet kan vente at opnå en effekt. Hertil kommer, atman ifølge Strömgren kan gøre fortræd ved at spilde en endogen depressiv pa-tients tid med psykoterapeutiske forsøg, som kan gøre mere skade end gavn,mens der ikke sker større skade ved, at man i en måned eller to forgæves be-handler en neurotiker med anti-depressive medikamenter. Hertil kommer at etmedikamentel behandlingsforsøg ofte kan give et afgørende bidrag til diagno-sen. Hvis behandlingen med antidepressiv medicin nemlig giver en klar bedring,så tiltager sandsynligheden for diagnosen ‘endogen depression’; men hvis fleregennemførte forsøg med medikamentel terapi forbliver uden virkning, så talerdet mod diagnosen endogen depression (ibid s. 51). Det er for Strömgrenafgørende, at behandlingen gennemføres tilstrækkeligt længe og med adækvatedoser.
Behandlingen af psykogen (reaktiv) depression bør ifølge Strömgren være helt forskellig fra terapien ved endogen depression, og hovedvægten børlægges på støttende psykoterapi, samt eventuelt lindrende medicin i den akuttefase. Tilstanden kan være umådelig pinagtig, og den rummer faren for selv-mord, og derfor er en terapeutisk overvågning ifølge Strömgren velbegrundet;men der er ikke nogen særlig begrundelse for antidepressive medikamenter,hvilket blandt andet fremgår af, at disse stoffers virkning som regel først sætter of ECT will be gradually limited. Not only better drugs, but also better admini- stration of the anti-depressants available and of those which are under development are of utmost importance in modern psychiatry. … However, the more rapid onset of symptom reduction documented for ECT as compared to drugs will probably for a good many years make this treatment modality an important weapon in the hands of clinicians fighting syndromes of depression in which especially physiolo- gical (“vegetative”) symptoms are dominating, when patients are suffering from delusions, and not least in patients at high risk for suicide. ECT, although its image seems to be changing in a positive direction, still is not recognized as a good treat- ment for pathological conditions, which are not considered by lay people to be “real” disease, but rather exaggerated psychological problems”, s. 145-146.
ind efter en uge eller to, altså på et tidspunkt, hvor den psykogene (reaktive)depression allerede er godt på vej til at forsvinde.
Støttende psykoterapi har betydning for, at patienten selv får lejlighed til at give udtryk for de tanker, han eller hun har, og da psykogene depressionersærligt optræder hos mennesker, som i forvejen er psykisk skrøbelige, er detifølge Strömgren vigtigt, at man efter depressionens ophør bevarer kontaktenmed patienten og søger at behandle en eventuelt tilstedeværende “neurose”med den hensigt at reducere patientens sårbarhed, således at risikoen for akut-te psykogene reaktioner mindskes (ibid). Psykisk overbelastning (belastnings-syndromer) fører til en depressiv tilstand, og hvis dette varer ved igennem årkan resultatet blive en ‘neurasteniform depression', der viser sig ved træthed,manglende koncentrationsevne, sorg over egen utilstrækkelighed, manglendeevne til at glæde sig over livets lyse sider. Ofte opstår der søvnbesvær og for-skellige psykosomatiske symptomer. I disse tilfælde er medikamentel terapiifølge Strömgren ikke på sin plads (ibid s. 45).
På Erik Strömgrens tid var betegnelserne ‘psykosomatik’, ‘karakterneu- rose’, ‘depressiv neurose’ og ‘neurotisk depression’ meget anvendte. Der varførst og fremmest tale om tilstande, hvor en såkaldt “karakterneurose” udgørden væsentlige basis for de depressive reaktioner, og det drejer sig om såkald-te “ubevidste” mekanismer, om en abnorm sårbarhed over for dagliglivets li-delser og om ubevidste nederlag i livet i modsætning til den psykogene depres-sion og neurasteniformerne, hvor konflikterne overvejende udspiller sig på det“bevidste” plan. Hvis der ifølge Strömgren er tale om en “ægte neurotisk til-stand” så er en dybtgående psykoterapi den eneste rationelle behandling ogsåkaldt “somatisk” (medikamentel) terapi er kun en nødhjælp i undtagelsessi-tuationer.
Da Erik Strömgren praktiserede sin psykiatri for tredive år siden var det således, at flertallet af de tilstande, der fik diagnosen ‘depressiv neurose’ varlette, langstrakte endogene depressioner – en slags “pseudoneuroser”. De ad-skilte sig fra virkelige neuroser ved, at de aldrig tilstræbte en “sekundærge-vinst”, som neurotikerne hævdedes ubevidst at tilstræbe, og som manifesterersig i form af omgivelsernes deltagelse i, hensyntagen til og tilpassen sig neuro-tikerens adfærd. Af terapeutiske grunde var det for Strömgren og hans sam-tidige meget vigtigt at stille differentialdiagnosen mellem neuroser med en de-pressiv symptomatologi og lette endogene depressioner. I tvivlstilfælde var detsom nævnt vejledningen at behandle disse patienter, som om det var endogenedepressioner. Det var vejledningen at behandle narcissistisk depression og så-kaldte neuroser med depressive træk, samt neurasteniforme depressioner medsamtale eller anden form for psykoterapi.
Afhængighed
Alkoholforbruget er tredobbelt siden Anden Verdenskrig. Ifølge Videnscenterom Alkohol findes der mellem 175.000 og 250.000 danskere, som har etegentligt alkoholmisbrug. Af dem kommer cirka 20.000 i behandling om året.
Det forøgede forbrug indebærer naturligvis, at mange danskere drikker mereend tidligere - og mere end de har lyst til, hvis de ikke var afhængige af al-kohol. Alkoholisme er en familiesygdom, og alkoholafhængighed er prototypenpå afhængighed og misbrug. Enhver form for lidelsesfuld afhængighed, inklusivdrikkeri, narkomani, sex, medicinmisbrug og afhængighed af kulhydrater (fed-me) viser sig måske med udforskningen af hjernen at være en ubalance i dopa-minsystemet.
Alkoholisme kan kaldes en familiesygdom, både fordi det ligger i fami- lien, og fordi et familiemedlems alkoholisme påvirker hele familien, så alle bliversyge – ægtefællerne, børnene o.a. (B. Madsen & A. Hvidkjær 2001). Hvor-for? Fordi alkoholisme eksisterer i alkoholikerens relation til andre. Mange afsymptomerne på alkoholisme giver sig udtryk i alkoholikerens adfærd. Demennesker, som er knyttet til en alkoholiker, reagerer på alkoholikerens opfør-sel. De prøver at kontrollere den, råde bod på den eller dække over den. Oftegiver de sig selv skylden for alkoholikerens adfærd og føler sig såret over den.
Til sidst bliver de selv følelsesmæssigt forstyrrede.
Hvis partneren uafladeligt forsøger at forhindre misbruget, og hvis part- neren hele tiden prøver at tage ansvaret for alkoholikerens adfærd – og mislyk-kes – så ender partneren med en meget lav selvfølelse. I den alkoholiske fami-lie bestræber ethvert familiemedlem sig på at gøre alkoholikeren tilpas og til-sidesætter derved tankerne om sit eget behov. Derfor kommer hele familien tilat lide af en afhængighed, som til forveksling ligner den, som alkoholikeren hartil sit stof, blot er denne anden afhængighed et forsøg på at kontrollere alkoho-likerens adfærd. Ved bestandigt at kredse om alkoholikeren har familiemed-lemmerne sat deres egen identitet over styr. Familien har i årevis levet sig ind iet afhængighedsforhold, og denne afhængighed er blevet et livsgrundlag. Alleparter – ægtefælle, børn, forældre, venner – må give afkald på en dybt ind-groet vane, før alkoholikeren kan standse sit misbrug – og ikke blot hjælpes tilat kunne fortsætte med at drikke.
Når alkoholikeren roder sig ind i problemer på grund af sit drikkeri, bliver familiens medlemmer bekymrede. De er bange for, hvad der kan ske.
De vil gøre hvad som helst for at redde alkoholikeren. De overtager pligterne, rydder op, retter op på fejltagelserne og lyver for alkoholikerens skyld. Udenat være klar over det, gør de det muligt for alkoholikeren at fortsætte med atdrikke. De ved ikke, at når de fjerner drikkeriets smertefulde konsekvenser,gør de alkoholikeren endnu mere overbevist om, at han eller hun kan drikke såmeget denne vil, uden at der sker noget alvorligt. De hjælper uden at ville detalkoholikeren til at fortsætte med at drikke.
Alkoholikeren drikker, fordi alkoholikeren føler, at han eller hun er nødt til det. Alkoholikeren bruger alkohol som en flugtmulighed. Alkoholikeren liderfølelsesmæssigt og bruger alkohol til at dulme smerten. Til sidst bliver alkoho-likeren så afhængig af alkohol, at han eller hun ikke kan leve uden. De flestealkoholikere ville gerne kunne drikke normalt. De bruger megen energi på atforsøge at kontrollere deres drikkeri, så de kan blive i stand til at drikke somandre mennesker. Måske prøver de på kun at drikke i weekenden eller atholde sig til en bestemt slags alkohol, men de kan aldrig være sikre på, at dekan stoppe, når de selv vil. De ender med at drikke sig fulde, selv om de harlovet sig selv, at de ikke ville.
Familiemedlemmerne føler sig frustrerede over alkoholikerens adfærd og deres egen manglende evne til at kontrollere den. De tror, at alkoholikerendrikker med vilje, fordi han eller hun ikke holder af dem, og de vender sig modalkoholikeren i vrede. De skændes og forsøger at få hævn for alt det, de harlidt. Hjemmet bliver en slagmark. Familien forstår ikke, at alkoholikeren drik-ker, fordi alkoholikeren ikke kan lade være, og at alkoholikeren hader sig selvfor det. Når de straffer alkoholikeren for dennes adfærd, gør de alkoholikerenoverbevist om, at han eller hun ikke er værd at elske. Det fjerner skyldfølelsen,for alkoholikeren føler, at tavlen er vasket ren, fordi alkoholikeren er blevetstraffet for at have drukket. Alkoholikeren tror, at han eller hun har taget straf-fen for sin dårlige opførsel og derfor kan drikke igen.
Alkoholikeren benægter, at alkohol er et problem og benægter, at han eller hun behøver hjælp. Alkoholikeren lover aldrig at drikke igen. Også fami-liemedlemmerne benægter problemet, når de accepterer alkoholikerens løfter.
Det er ensbetydende med, at de tror, at alkoholikeren opfører sig sådan medvilje. Familien benægter problemet, når den skjuler det for andre og lader, somom det ikke eksisterer, og den benægter problemet, når den truer uden at føretruslerne ud i livet. Alkoholikerens familie siger ofte en ting, men gør noget an-det.
Alkoholikeren bruger alkohol til at flygte fra virkeligheden og fra sit eget ansvar for sit liv. Selv om alkoholikeren har skyldfølelse, kan han eller hun ikkefå sig selv til at holde op med at drikke, selv om alkoholikeren ser, at det øde-lægger dét, som gør livet værd at leve, og selv om han eller hun ser, at de per- soner, som alkoholikeren holder mest af, lider under det. Selv om alkoholike-ren indser sine nederlag, så er alkoholikeren følelsesmæssigt afhængig af alko-hol og tror på, at han eller hun ikke kan leve uden. Alkoholikeren er også fy-sisk afhængig og har abstinenser, når han eller hun prøver at stoppe. Alkoholikeren prøver at flygte fra sin følelse af skyld ved at drikke mere og mere, indtil den smerte, som føles som et resultat af drikkeriet, bliver størreend den smerte, som alkoholikeren forsøger at flygte fra ved at drikke. Førstda er alkoholikeren ifølge mange behandlere parat til at stoppe og motiveret tilat modtage en udefra kommende hjælp til at standse drikkeriet. Alkoholikerensvilje til at holde op med at drikke må ifølge mange behandlere komme indefraalkoholikeren selv. Ingen kan tvinge en alkoholiker til at holde op med at drik-ke.
Der er i dag flere gode måder at behandle alkoholisme på. Anonyme Al- koholikeres 12-trin er blandt de mest kendte, og Minnesotamodellen bliver afmange opfattet som een af de mest effektive behandlinger ud fra den filosofi, atden eneste måde at standse alkoholisme på er total afholdenhed17. Hvis alko-holikeren fortsætter med at drikke, vil han eller hun til sidst også miste kontrol-len over, hvornår der drikkes. Alkoholikeren drikker, også når alkoholikerenhelst vil lade være, og selv når alkoholikeren ved, at det er nødvendigt at holdesig ædru.
Intet er mere almindeligt i parforhold, end at begge parter forsøger at lave hinanden om. Dette bliver imidlertid særlig belastende, hvis den ene afparterne er alkoholiker, narkoman eller medicinmisbruger, fordi modpartenuafladeligt forsøger at forhindre misbruget, og hvis projektet mislykkes, såkommer hele familien til at lide af en afhængighed, som til forveksling lignerden, som misbrugeren har til sit stof. Denne ‘med-afhængighed’ er selve for-søget på at kontrollere partnerens adfærd og på at lave alkoholikeren om.
17 AA’s principper er grundlaget for Minnesotamodellen. AA tilbyder alkoholi-keren et livsprogram, som betår af 12 trin, som der arbejdes med i hverdagen.
AA tilbydder en sponsorordning, hvor en “ældre”, ædru alkoholiker vælges af et nyt medlem af AA gruppen, som sin personlige sponsor. Samarbejdet med en sponsor er noget, som alkoholikeren vælger i forbindelse med sit såkaldte “trin- arbejde”. Når et medlem føler sig godt tilpas sammen med en bestemt person, kan han eller hun bede denne person om at være sin sponsor.
Hinsides ordene
Kan det tænkes, at angst, depression, afhængighed og somatisering snarere endat være “psykiske” fænomener i virkeligheden er “fysiske” sygdomme, som på-virker psyken – d.v.s. sygdomme som forsvinder, når den kemiske ligevægt ihjernen genoprettes? Arver vi sårbarheden og modtageligheden for at få dissesygdomme fra vores forældre og bedsteforældre, og vil vore børn arve mod-tageligheden fra os? Dette er nogle af de spørgsmål, som forskere inden forpsykiatrien arbejder på at besvare. Det, de allerede har opdaget, har ændretpsykiatriens opfattelse af stemnings-, depressions- og misbrugssygdommene, såde nu betragtes som biokemiske lidelser.
I dag er psykiatrien i stand til at mindske mange symptomer, og den har succes med at gøre livet udholdeligt for mange psykisk syge patienter. Alligevelforbliver mange lidelser medikamentelt (kemisk) ubehandlet, både fordi psyko-analytikerne ikke er de eneste, som stædigt holder fast ved den gamle opfat-telse, at lidelser som angst, depression, somatisering og afhængighed har rod ipsyken. Dette er netop langt de fleste patienters sygdomopfattelse. Mangepatienter frygter også, at biopsykiatriens biologiske syn på lidelserne vil giveforskerne og lægerne for stor magt. Mange patienter spørger sig selv, hvad dersker, hvis “vi” lader “dem” manipulere med hjernens biokemi for at ændresindsstemningen og personligheden. Hvem ved, hvilken virkning det vil få pålængere sigt? Et vigtigt trin i den biopsykiatriske “revolution” var opdagelsen af medika- menter, som påvirker sindsstemningen (ca. 1980). På et andet trin af udviklingen(ca. 1990) var man ved at finde ud af, hvorfor medicinen virker som den gør, oghvordan de sygdomme, et præparat virker på, er beslægtede. Vigtige spørgsmålvar: hvad sker der i hjernen på dem, som er deprimerede, som har angstanfald,som har fobier, som har stofmisbrug? Hvad er fællesnævneren? Har alle dissepersoner en bestemt fejl i hjernen? Er stofskifteforstyrrelser i hjernen forklarin-gen på, at lidelserne går i arv? Først blev det muligt at genskabe den levende hjernes struktur ved hjælp af røntgenstråling (CT), og dernæst begyndte man at kunne måle hjernens meta-boliske aktivitet ved at indsprøjte radioaktive sporstoffer med kort halveringstid(PET, Positron Emission Tomography). Udviklingen af PET blev siden fulgt afmagnetisk resonans (MRI), som benytter stærke magnetfelter med superleden-de magneter til at genskabe hjernens struktur og funktion. I forhold til både CTog PET har MRI en bedre rumlig og tidslig opløsning, hvilket er afgørende for undersøgelser af hjernens funktion. Teknikkerne komplementerer til en vis gradhinanden, således at PET for eksempel giver bedre mulighed for at undersøgestofskiftet i hjernen (jvf. Manou Vafaee & Hans Stødkilde-Jørgensen den 19.
Feb. 2002).
Albert Gjedde og hans gruppe ved Center for Funktionelt Integreret Hjer- nevidenskab ved Århus Universitetshospital forsker i, hvordan den normalehjerne fungerer som et samspil mellem hjernens struktur, kemi og funktion (jvf.
Albert Gjedde den 12. feb. 2002). Forskningen fokuserer på at forstå hjernensstofskifte og kommunikation, og et grundlæggende spørgsmål er: hvilke mentalefunktioner bruger hvilke dele af hjernen. Én hypotese er, at grundlæggende for aladfærd er hjernens naturlige belønningssystemer, hvor en vigtig del er signalstof-fet, dopamin. Ubalance i dopaminsystemet har vist sig at være relateret tilblandt andet afhængighed af alkohol, nikotin, mad (kulhydrater) og kokain. Deter imidlertid på nuværende tidspunkt ikke muligt at afklare, hvordan dopaminsy-stemet fungerer i den menneskelige hjerne og ej heller konsekvenserne for be-handling af afhængighed og misbrug. I overgangen fra 1. til 2. trin i udviklingen antager Hudson og Pope (1990), at de forskelige former for psykiske lidelser reagerer på det sammemedikament, fordi nogle identiske hjernefunktioner er abnorme i dem alle. Vissehumørregulerende neurotransmittere gør ikke, hvad de skal ved angst, depres-sion, bulimi og migræne, og en central forbindelse mellem disse lidelser er hor-monet, serotonin. Antidepressive midler øger mængden af serotonin, og lidel-serne hævdes derfor at skyldes mangelen på serotonin. Dispositionen og sårbar-heden for denne mangel er ifølge Hudson og Pope medfødt.
De to trin i den biokemiske udvikling har haft en dramatisk virkning på be- handlernes adfærd og på patienternes sygdomsopfattelse, som nu kan se depsykiske problemer i et mildere skær. Et stort antal psykiske forstyrrelser be- tragtes nu snarere som biokemiske end psykologiske18.
Præparater som påvirker serotoninproduktionen stabiliserer ikke blot hu- møret, men også måden at tænke på, kreativiteten og evnen til at omgås andre.
Hele personligheden påvirkes af disse medikamenter. Patienter med angst, de-pression og misbrugssygdomme behøver ikke længere skyde skylden på sigselv. Der findes en tablet for deres lidelse, og selv om hverken læger eller pa-tienter hævder, at medicinsk behandling er patentløsningen på alle lidelser ognederlag i livet, så opbygges der i interaktionen mellem læge, patient og tablet-terne en tillid til, at psykiske sygdomme, inklusiv spiseforstyrrelser, migræne, de-pressioner og endda afhængighed/ misbrug, kan løses ved løsningen af kemiskeproblemstillinger.
Biopsykiatrien har forgæves ledt efter tabletter for funktionelle lidelser, og mange antidepressive medikamenter har været afprøvet på somatiserende pa-tienter; men biopsykiatrien har ikke været i stand til at identificere de kemiskestoffer i hjernen, som indebærer en somatiserende adfærd. Med introduktionenaf prozac (fluoxetine) i 1987 fik behandlere og patienter imidlertid kontakt medfænomener, som er hinsides sproget, eller som kun tilnærmelsesvis lader sig be-røre af ord. Prozac har vist, at talen nogle gange ikke er en tilstrækkelig effektivintervention.
Nogle gange er den terapeutiske samtale ikke tilstrækkelig, fordi selv de mest venlige, støttende, forstående, pragmatiske, spirituelle, konfronterende ellertildækkende ord ikke er nok til at helbrede lidelsen. Nogle gange er angsten og18 Teorien er, at neurotransmitterne sender elektriske signaler fra en nervecelle til en anden, og det kemiske signal, der sætter en proces igang, indvirker på måden at være på, forandrer følelserne og ændrer tankerne. En af de vigtigste blandt disse neurotransmittere er netop serotoninen, som er en slags metafor for neurotransmit- terne som helhed. Serotoninforskningen mener, at også andre neurotransmittere kan spille en rolle for hjernefunktionens indvirkning på humøret. Når serotoninniveauet falder, falder humøret også. Når der slukkes for den kemiske kontakt mindskes be- hovet for søvn, mad og sex, og aktiviteten og talen sløves og en slags negativitets- bånd kører igennem bevidstheden. Biopsykiatrien hævder, at dette bånd kan stand- ses, hvis serotoninniveauet i hjernen bringes op til det normale niveau. Antidepres- sive midler er effektive, fordi de påvirker hjernens stofskifte, så hjernens humør- depressionen så tung at bære, at patienten ikke er i stand til at lytte til andre.
Nogle gange er medicin med andre ord nødvendig, fordi livet byder på udfor-dringer i form af lidelser, som det er for meget at bære på uden medicin.
Hudson og Pope (1984) beskriver i bogen New Hope for Binge Eaters eksempelvis udviklingen af bulimi hos en kvinde ved navn ‘Sally’. Der foregårnoget mystisk, noget som er hinsides enhver fornuft, og som minder om en alko-holiker, der drikker grådigt direkte af flasken. Afhængighedens tvangsmæssigekendetegn er ikke til at få øje på i begyndelsen, fordi Sallys optagethed af sinstørrelse og vægt betragtes som noget normalt; men hos Sally bliver disse ideerså altoverskyggende, at de invaliderer hendes liv. Sally mener selv, at hun er ikløerne på noget frygteligt. Venner mister værdi i takt med, at hendes optaget-hed af mad og slankekure øges. Aktiviteter, som hun førhen fandt glæde ved,går i glemmebogen, fordi al hendes tid går med at spise, at forberede sig til atspise, og eftervirkningerne af det. Hudson og Pope fandt, at bulimi påvirkes afantidepressive medikamenter, og at bulimien in toto påvirkes – trangen til atproppe sig og opkastningerne, tvangstankerne om vægt, mad og fedme samthumøret og følelserne, som ledsager symptomerne.

Source: http://www.hum.au.dk/ckulturf/pages/publications/ja/angst_somatisering.pdf