Fibromialgia ii

EDUCAÇÃO DO DOENTE
A FibromialgiaManual prático para o doente – II Parte Rui Leitão**Assistente Hospitalar de Reumatologia do IPRInstituto Português de Reumatologia ResumoCom cada vez maior frequência, os médicos são con- An extensive description of coping strategies and most frontados com perguntas colocadas pelos doentes, àcer- important therapeutic measures is done and the patient’s ca da sua doença, pelo que têm obrigação de estar active role in disease’s management is emphasized. The preparados para explicar, em termos simples mas sem fal- text is also intended to be read by the patient’s partner tar à verdade, em que consiste a afecção, como se trata e de que forma pode condicionar o futuro do doente. Esteinteresse dos doentes, não pode deixar de ser saudado Tratamentos sob a responsabilidade dado que é hoje sabido que os indivíduos conhecedores da sua doença, enfrentam-na de forma mais apropriada,convivem melhor com os seus sintomas, consomem menos Fármacos
recursos de saúde e têm melhor qualidade de vida e me- Os anti-inflamatórios são os medicamentos mais fre- O presente texto pretende ser um guia prático para o quentemente prescritos aos doentes com fibromialgia, doente com fibromialgia. Aborda os principais problemas para alívio da dor. No entanto, é frequente que durante encontrados por estes doentes durante as suas activida- as crises de agravamento da doença, sejam pouco ou des profissionais e de lazer. São ensinadas as principais nada eficazes. Por isso, é comum receber doentes que já estratégias de adaptação à doença e descritas as medi- tomaram uma longa série de anti-inflamatórios diferen- das terapêuticas mais utilizadas. A importância de o doen- tes, receitados por vários médicos a quem recorreram, te desempenhar um papel activo no seu tratamento, é en- não tendo obtido qualquer alívio com essa medicação. fatizada. O texto é também apropriado para ser lido pelo Isto deve-se ao facto de que os anti-inflamatórios não parceiro do doente ou outros membros da família. interferem nas vias de transmissão e processamentocentral da dor, onde realmente se processam os meca- nismos de agravamento e perpetuação desta. To ask questions about one’s disease, is increasingly ta- Então porque são tão utilizados na fibromialgia, os anti- king part in most of today’s patient/doctor relationships. -inflamatórios? Porque desde que estes medicamentos In fact, Knowing the disease, including available treat- foram descobertos e começaram a ser utilizados, e se re- ments and prognosis, is generally being recognized as an velaram tão eficazes a tratar muitas dores de origem ós- important factor in a disease’s successful management. sea e articular, passou a ser uma norma de prática clíni- Doctors must be prepared to answer their patient’s ques- ca, a sua prescrição quase automática em todas as tions and explain, in simple terms, how they can face their doenças dolorosas que se presumem de origem óssea, diseases and cooperate in it’s treatment. articular ou muscular. Muitas vezes são adquiridos direc- The present text aims to be a patient’s guide to fibro- tamente pelo doente, ao balcão da farmácia, sem a cor- myalgia. It deals with the most important problems faced respondente receita médica, e, de forma gravosa, sem by patients in their work and during their leisure hours, que antes tenha sido investigado pelo médico assisten- be it physical demands or social and personal interactions. te, se a causa da dor é susceptível de ser tratada por mam regularmente. No entanto, muitos dos doentes me- No entanto, há muitas situações em que os doentes com dicados com estes fármacos, não têm uma depressão fibromialgia podem beneficiar pelo tratamento com anti- que justifique terapêutica farmacológica. Nestes casos, inflamatórios. Estão neste caso todos os doentes que os antidepressivos são prescritos porque têm também apresentam situações de tendinite (inflamação de ten- uma acção analgésica, facilitam a indução do sono e dões musculares), bursite (inflamação dos tecidos moles permitem obter um efeito de relaxamento muscular, que em torno das articulações) ou agravamentos das dores também contribui para diminuir a intensidade da dor. de artrose, tudo situações dolorosas que, como já vi- Os doentes que têm uma depressão grave, devem ser mos, podem descompensar uma fibromialgia e desenca- enviados ao Psiquiatra que escolherá a terapêutica dear uma crise dolorosa generalizada intensa, se não antidepressiva que julgar mais aconselhada. Quando se forem rapidamente tratadas. Dado que as situações des- procura apenas a acção analgésica dos antidepressivos, critas caracterizam-se pela existência de inflamação no parece claro que alguns fármacos do tipo dos antide- local da dor, o que não acontece nas dores musculares pressivos conhecidos como inibidores da recaptação da características da fibromialgia, podem ser tratadas com serotonina, poderão ter uma eficácia analgésica supe- sucesso, por um anti-inflamatório. rior, nomeadamente a venlafaxina (Efexor®), a nefazodo- A indevida utilização de um ou mais anti-inflamatórios num doente cujas dores são exclusivamente devidas à Muitos doentes tendem a aceitar mal a prescrição de fibromialgia, e a consequente persistência das dores antidepressivos, com medo de vir a «habituar-se» ao fár- apesar da toma destes fármacos, levam muitas vezes os maco e tornar-se dependentes dele. Com os novos fár- doentes a concluir que a sua situação clínica é muito macos acima mencionados, esses receios são infunda- grave, chegando a afirmar «já experimentei muitos medicamentos e não há nada que me melhore», o que A eficácia analgésica destes medicamentos deve-se à contribui acentuadamente para o seu desespero e temor sua acção sobre várias moléculas que na medula e no cérebro, são responsáveis pela transmissão da sensaçãodolorosa. Alguns dos novos fármacos actualmente em estudo para futuramente vir a tratar a fibromialgia, são Estes fármacos são geralmente encarados como tendo derivados destes antidepressivos, que foram modifica- um fraco efeito analgésico. No entanto, é frequente que dos para que a acção antidepressiva seja menor e a os doentes com fibromialgia obtenham mais alívio com os relaxantes musculares do que com outros analgésicos Os antidepressivos mais frequentemente utilizados na mais potentes, nomeadamente os anti-inflamatórios. O fibromialgia ainda são os derivados da amitriptilina problema da sua utilização deriva dos efeitos adversos (ADT®, Triptyzol®, Surmontil®), que para além de um que podem provocar, como por exemplo sensação de modesto efeito analgésico, têm alguma eficácia no trata- boca seca, sonolência, dores de cabeça e tonturas. Isto pode ser evitado se o doente durante os primeiros diastomar uma dose mais baixa, que será progressivamente aumentada até à dose considerada eficaz. Se o doente O tramadol (TramalR) é um opiáceo fraco, bastante uti- realizar uma toma ao deitar, a sonolência provocada lizado no tratamento da fibromialgia, doença em que pelo medicamento pode ser benéfica, dado que permite demonstrou ter uma eficácia modesta mas real. Embora uma noite de sono mais profundo, ao contrário do ha- seja considerado um medicamento seguro, muitos doen- bitual sono sobressaltado e de má qualidade. tes referem durante os primeiros dias de administração, O efeito analgésico destes medicamentos, na fibromial- dores de cabeça, náuseas, tonturas, etc. Normalmente gia, deve-se à sua acção directa de relaxamento das conseguem-se evitar estes sintomas se o doente come- fibras musculares, que estão frequentemente contraídas çar por tomar durante alguns dias, uma dose baixa, que e também a uma acção benéfica sobre as vias de trans- depois se sobe progressivamente até alcançar a dose porte e processamento da dor do Sistema Nervoso, que Alguns anti-epilépticos são ocasionalmente prescritos adoentes com fibromialgia sem epilepsia, porque exercem alguma acção sobre as vias nervosas e as substâncias Um antidepressivo faz habitualmente parte do conjunto que são responsáveis pela formação da sensação de de medicamentos que os doentes com fibromialgia to- dor. Estes medicamentos estão longe de ser eficazes em todos os doentes, mas poderão ser muito úteis em mui- tes. O frequentíssimo «sindroma do túnel cárpico», uma tos casos de fibromialgia, num ou outro periodo da vida compressão nocturna do nervo mediano por «inchaço» do doente. Pertencem a este grupo a gabapentina (Neu- dos punhos, responsável pelo aparecimento de «pica- rontin®) e a carbamazepina (Tegretol®), por exemplo. das» e «formigueiros» dos dedos das mãos que acor- Muitos doentes encontram grande alívio com analgési- dam os doentes durante a noite, deve ser tratado rapi- cos menores, muitos deles vendidos sem receita médica, damente, para que o doente deixe de acordar por essa como o paracetamol. Não há razão para que não con- tinuem a utilizá-los, desde que informem disso o seu Alguns doentes podem conseguir melhorar a qualidade médico e tenham o cuidado de não ultrapassar doses do seu sono, recorrendo a medicamentos como os anti- seguras. No caso do paracetamol, a dose máxima acei- depressivos ou os indutores do sono, embora o medo tável é habitualmente de 4 gramas por dia (8 comprimi- de adquirirem habituação ou os efeitos secundários destes medicamentos, levem muitos a abandoná-los.
Outra alteração do sono frequente nos doentes com Tratamento de alterações do Sono
fibromialgia é designada por sindroma das pernas in- Como já vimos, é muito frequente encontrar nos doentes quietas. É descrita pelos doentes como uma estranha e com fibromialgia, perturbações do sono. Assim, mais de desagradável sensação nos membros inferiores que os 90% dos doentes descrevem o seu sono como sobres- obriga a mexer, massajar ou esticar as pernas para saltado, pouco profundo e, sobretudo, não reparador. obter algum alívio, que é geralmente temporário. Este Muitos doentes referem espontâneamente que «acordam desconforto pode dificultar o adormecimento do doente. mais cansados do que quando se deitaram» e muitos já O tratamento é fácil de realizar recorrendo a uma pe- compreenderam que a intensidade das dores e da fadi- quena dose de medicamentos como a L-Dopa/Carbido- ga sentidas no dia seguinte, estão relacionadas com a forma como dormiram na noite anterior. A apneia do sono é uma perturbação que se encontra Para que o tratamento do doente com fibromialgia pos- numa pequena percentagem de doentes fibromiálgicos sa ser eficaz é indispensável investigar as perturbações (em cerca de 15% das mulheres e 25% dos homens) que do sono existentes em cada indivíduo e tratá-las conve- exige um tratamento mais especializado. Pode passar completamente despercebida ao doente e, muitas ve- A implementação de algumas medidas muito simples, zes, é o cônjuge que a detecta. Deve-se suspeitar da pode contribuir para que o sono passe a ser de boa qua- sua presença em doentes que ressonam ruidosamente. lidade. Uma primeira regra é adquirir o hábito de deitar Normalmente é o cônjuge que repara que o doente, e acordar a horas certas. Para que o adormecer seja fa- durante o sono, tem paragens prolongadas da respi- cilitado, a discussão em torno de assuntos mais polémi- ração, após as quais acorda subitamente, muito aflito, cos ou que sejam fonte de preocupação para o doente, faz uma inspiração profunda e volta a adormecer. Estes bem como a ingestão de café, álcool ou chocolate, episódios repetem-se muitas vezes durante a noite e devem ser evitadas à noite. A hora de deitar deve ser deixam o cônjuge muito preocupado, com medo que o planeada tendo em mente que a maior parte dos adul- doente possa morrer durante o sono. Estes doentes têm tos necessitam de 8 horas de sono, embora haja uma muita sonolência durante o dia, e adormecem muito certa variabilidade em torno deste ponto. O exercício facilmente em qualquer lado onde estejam. físico, mesmo o aeróbico, deve ser reservado para o O tratamento da apneia do sono implica que o doente periodo do dia em que a energia do doente está mais passe a dormir com máscara de oxigénio por onde re- presente (das 11 da manhã às 3 das tarde), o que desde cebe continuamente durante a noite, uma pequena logo o afasta da hora de dormir. O controle dos ruídos quantidade deste gás. No entanto, para resolução total no quarto, incluindo os de um cônjuge que ressona, uma desta anomalia, o doente pode vir a necessitar de uma causa frequente de «mau dormir», deve ser realizado, cirurgia para remover obstáculos à respiração (amígda- mesmo que isso implique que os membros do casal pas- las, úvula, adenóides, etc) ou então, passar a usar uma sem a dormir em quartos diferentes. A utilização de tam- prótese dentária, que mantém o maxilar inferior em po- pões de ouvidos ou de uma venda para os olhos, é uma sição avançada durante o sono, facilitando assim a medida alternativa que muitos acharão aceitável. O uso de métodos de relaxamento, a praticar antes de adorme- Esta é mais uma razão para evitar a ingestão de bebi- cer, embora pouco comum no nosso país, pode ser das alcoólicas próximo da hora do deitar. Enquanto a aprendido em ginásios e outras instituições semelhan- apneia do sono não for resolvida, deve ser evitada a toma de medicamentos para dormir, dado que estes ten- vem ser harmoniosamente distribuídas ao longo do dia dem a deprimir o funcionamento dos músculos respi- ou de vários dias, de forma a que o doente consiga ter ratórios, o que pode agravar a situação. alguma actividade produtiva em cada dia, mas semultrapassar a sua capacidade física, isto é, sem atingir a sensação de fadiga. Isto pode implicar modificações no Como já vimos, muitas crises de fibromialgia são desen- seu dia-a-dia, como sejam, distribuir a roupa a passar cadeadas por contracturas musculares dolorosas, ao longo de vários dias da semana, confeccionar apenas designadas por sindromas miofasciais. Também já sabe- uma refeição grande por dia (almoço ou jantar) e utilizar mos que estas contracturas musculares devem ser produtos pré-confeccionados ou alimentos mais ligeiros tratadas o mais rapidamente possível para evitar que as nas restantes, aspirar apenas uma parte da casa em ca- dores se «espalhem» para todo o corpo, surgindo assim da dia, etc. O doente não deve comparar a sua activida- uma crise de fibromialgia, que poderá prolongar-se du- de actual com a que tinha há anos atrás, o que lhe po- rante muito tempo. Daí que o aparecimento de um sin- derá trazer uma sensação de incapacidade, uma vez que droma miofascial num doente fibromiálgico, embora não essa comparação tenderá a ser desfavorável em relação ponha a vida em risco, deva ser considerado uma ur- à sua situação actual. No entanto, não deve esquecer-se de que durante muitos anos, a sua actividade física foi, Para tratar estes sindromas é essencial localizar no inte- provavelmente, demasiado intensa e só foi possível rior dos músculos contraídos, os pontos onde se origina graças a muito sacrifício pessoal e em detrimento de ou- a dor (pontos-gatilho) e tratá-los rapidamente. A princi- tras formas de utilizar o seu tempo, que certamente lhe pal medida terapêutica é a injecção desses pontos com dariam mais prazer e necessitariam de menos esforço um anestésico local que, ao retirar a dor, permite que o doente volte a conseguir movimentar o seu músculos, Alguns antidepressivos, para além de serem úteis no fazendo assim desaparecer a contractura muscular. Esta controle das dores e na melhoria das perturbações psi- injecção, desde que feita por um médico experimentado, cológicas, podem também reduzir a fadiga. não é dolorosa e alivia quase imediatamente a dor dodoente. Tratamentos futuros
Se o doente atribuir o aparecimento do sindroma mio- Num futuro muito próximo, os novos conhecimentos que fascial a um traumatismo, a um esforço demasiado se estão a adquirir àcerca das causas do aparecimento grande, a uma posição corporal defeituosa (ler sentado da fibromialgia, vão permitir que se desenvolvam novos na cama, posição de trabalho ao computador, etc), a um medicamentos, muito mais eficazes, para combater esta movimento ou gesto súbitos ou a outro acontecimento qualquer, deve evitar voltar a expor-se a uma situação Entretanto, alguns fármacos que actuam ao nível do cé- idêntica, dado que pode desencadear um novo sindro- rebro, recentemente desenvolvidos para tratar outras doenças, já demonstraram ser também eficazes na fibro-mialgia, porque actuam nas vias cerebrais da dor. Estão Tratamento da fadiga
neste caso, medicamentos desenvolvidos para combater A fadiga é um dos sintomas mais característicos da fi- as náuseas e os vómitos desencadeados pelos trata- bromialgia, estando presente em cerca de 80% dos mentos de quimioterapia, que já provaram conseguir re- doentes. Para muitos doentes, a fadiga pode ser mais duzir a dor, na maior parte dos doentes com fibromial- incapacitante do que a dor. As perturbações do sono, as gia, em quem foram experimentados. O mais utilizado manifestações psicológicas (depressão, ansiedade) e o tem sido o tropisetron (NavobanR), que é administrado descondicionamento muscular, contribuem acentuada- por via intravenosa ou oral e pode ser uma solução tran- mente para a intensidade da fadiga. sitória nas crises muito agudas de fibromialgia, embora A obtenção de um sono de melhor qualidade, a prática a sua utilização seja ainda experimental. de exercício físico aeróbico e a utilização de técnicascognitivo-compartimentais, podem reduzir apreciavel- Que médico consultar?
mente a intensidade da fadiga. As técnicas para melho- Como vimos, a fibromialgia não pode ser tratada isola- ria do sono foram já descritas atrás. O exercício físico damente por um só médico, mas apenas por uma equipa melhora a força e destreza musculares e permite que as de técnicos de várias Especialidades, unidos pelo gosto actividades do quotidiano passem a ser desempenhadas e pela competência nesta doença, abrangendo áreas tão com menos cansaço. As diferentes tarefas a realizar, de- distintas quanto a das doenças ósseas, musculares e articulares, a área psicológica, psiquiátrica e neurológi-ca, a terapêutica física e o exercício, a área do sono, etc.
Actualmente, é consensual que o médico assistente dodoente deve ter uma ampla experiência em doençassistémicas (aquelas que afectam simultâneamente váriosórgãos do corpo, como é o caso da fibromialgia), estarhabituado a diagnosticar e tratar eficazmente as doen-ças ósseas, musculares e articulares que, como vimos,são as principais desencadeadoras das crises da fibro-mialgia e que, além disso, esteja habituado a desenvol-ver pontes de colaboração com as outras Especialidadesa que é ocasionalmente necessário recorrer, para trataros doentes com esta afecção. Considera-se internacio-nalmente, que o Reumatologista reune as melhores con-dições para se assumir como o médico assistente dosdoentes com fibromialgia, até porque grande parte dainvestigação internacional nesta doença é feita em Cen-tros de Reumatologia e os novos conhecimentos e osavanços na terapêutica, são na sua grande maioria pu-blicados em revistas científicas de Reumatologia, queconstituem fontes de actualização e formação técnicados médicos desta Especialidade. O autor agradece a Aventis Pharma a autorização concedida para apublicação deste artigo, originalmente concebido para integrar a sec-ção de Educação do Doente do site oficial da Companhia (www.aven-tispharma.pt), onde pode ser realizado o seu «download».

Source: http://www.ipr.pt/resources/Fibromialgia-Manual%20Pr%C3%A1tico%20para%20o%20Doente-Rui%20Let%C3%A3o-Parte%20II.pdf