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Microsoft word - protocol aieop-bfm all 2009 amendment_07.01.2013_final2.doc

Stud.-Nr. (Pat.-ID): ______________
• Bitte verabreichte Medikamentengaben
abhaken (
geb.: __________
), nicht verabreichte
AIEOP-BFM ALL 2009: Protokoll M
streichen () und Verschiebungen
Gewicht: ________kg
nachvollziehbar kennzeichnen!
• Bitte während oder im Anschluss an
Größe: _________cm
(Bitte Applikationsdaten, Dosis [evtl. Reduktionen] und Komplikationen eintragen)
Protokoll M aufgetretene (S)AE an die
Körperoberfläche: _________m2
Studienzentrale melden!
abe
r G en
de tragneiatumD
6-MP p.o. (56 d) 25 mg/m2/d |___|___| , |__| mg/d
(abends)
MTX p.i. (24 h) 5000 mg/m2
(10% in 0,5 Std., 90% in 23,5 Std.)
|___|___|___|___| mg |___|___|___|___| mg |___|___|___|___| mg |___|___|___|___| mg
LCV-Rescue i.v. 15 mg/m2 Std. 42, 48, und 54
MTX i.th. (unter laufender MTX-Infusion) |___|___| mg
1-<2 J. 2-<3 J.
MTX-Dosis i.th. 8 mg
10 mg 12 mg
Bei vorzeitigem Abbruch von Prot. M aufgrund von
MRD und Stratifizierung in HR: letzter Protokolltag
in Protokoll M am |___|___|___| (Datum)
Therapieplan berechnet und erstellt: Therapie verabreicht wie dokumentiert: Datum, Name und Unterschrift Prüfarzt Datum, Name und Unterschrift Prüfarzt oder Dokumentar Bitte bei Auftreten eines (S)AE in/nach diesem Element eine Kopie dieses Plans an: Studienzentrale AIEOP-BFM ALL 2009, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für
Allgemeine Pädiatrie, Arnold-Heller-Str. 3, Haus 9, 24105 Kiel
AIEOP-BFM ALL 2009, Version 1.3, 07.01.2013 AIEOP-BFM ALL 2009: Hochdosis-MTX
________ mg 6-MERCAPTOPURIN (25 mg/m2/d) p.o.
(1 Tbl. Purinethol = 50 mg, 1 Tbl. Mercaptopurin-Medice = 10 mg) ________ mg/d x 56 Tage = ________ mg Gesamtdosis  ________ mg Gesamtdosis/50 = ____ Tbl. Purinethol oder ________ mg Gesamtdosis/10 = ____ Tbl. Mercaptopurin-Medice Hydrierung:
________ ml Gluc 5%/NaCl 0,45% (3 000 ml/m2/24h) + ________ ml NaBic 8,4% (180 ml/m2/24h) + MTX-Vorlauf (ab 8 h vor Start HD-MTX):
________ ml NaHCO3 8,4% (2 ml/kg) in
________ ml Aqua dest (2 ml/kg) p.i. (8 h)
________ mg METHOTREXAT (5 000 mg/m2/ED) p.i. (24 h)
1/10 d. Dos. in 30 min: ________ mg METHOTREXAT (500 mg/m2) p.i.
9/10 d. Dos. in 23,5 h: ________ mg METHOTREXAT (4 500 mg/m2) p.i.
Bilanzierung: Einfuhr > Ausfuhr + ____________/12 h  __________ mg Lasix i.v.
12-stdl. Bilanzen, jede Urinportion stixen! Falls Urin-pH < 7 ______ ml NaBic 8,4%
(1 ml/kg) in _______ ml Aqua dest. (1 ml/kg) p.i. (30 min).
Tag 1 (__________), ______ Uhr LP
________ mg METHOTREXAT i.th. (Dosierung s.u.)
MTX-Spiegelmessungen zur Stunde 24, (36,) 42, 48 (und
Leukovorin-Rescue:
54, falls 48-Std.-Spiegel > 0,25 µmol/l)!
________ mg Leukovorin (15 mg/m2/ED) i.v. zur Stunde 42, 48 und 54
nach Start der MTX-Infusion; Anpassung der Leukovorin-Dosis bei erhöhten Spiegeln (siehe Kapitel 26.3.7.2, S. 168) Supportiva:
i. th. MTX Dosis nach Alter:
1 - < 2 Jahre
2 - < 3 Jahre
≥ 3 Jahre
Unterschrift Arzt 1:_____________________ Unterschrift Arzt 2:_____________________

Source: http://www.bfm-international.org/aieop/downloads%20documents/Protokoll%20M.pdf