Italian pharmacy online: cialis senza ricetta medica in farmacia.

Scriptiebank.be

Wat een huisarts een gezin kan aandoen
Motivatie
Deze casus il ustreert hoe de huisarts een rol kan hebben bij urgenties waar gespecialiseerde medische zorg uiteindelijk toch nodig is. Hij toont eveneens aan hoe ver een huisarts kan vervreemden van de gangbare medische praktijk en toch leven in de overtuiging dat hij goede medische zorg levert. Dit voorval was voor mij de aanzet om te denken en te lezen over medische fouten, de mogelijkheden en beperkingen in het afleveren van goede gezondheidszorg en hoe artsen hierin kunnen geholpen worden. Aandachtspunten
1. Cruciale gegevens in een anamnese worden niet steeds ‘zomaar’ gegeven. Een arts moet weten waarnaar hij op zoek is.
2. Belang voeling te houden met de gangbare medische praktijk en zijn gedrag steeds in vraag te stel en en te evalueren.
3. Wat is een medische fout? Wat zijn de medisch rechtelijke, burgerrechtelijke en 4. Hoe kan de kwaliteit van zorg van een arts geëvalueerd worden? Hoe kan de individuele arts ervoor zorgen dat hij een zo goed mogelijke kwaliteit aflevert? Wat een huisarts een gezin kan aandoen
David is een 11 jarige jongen uit een Engelstalig gezin. Ik werkte amper een week als huisarts in opleiding in België toen de vader met hem op consultatie kwam. Eerder die dag was hij versuft in de toiletten van de school terug gevonden. De huisarts van wacht was naar de school geroepen en had weinig specifiek kunnen vaststellen. Zijn parameters waren stabiel, hij zag er wat bleek uit en wist zelf niet wat er precies gebeurd was. De vader werd verwittigd. Hij besliste, na een telefonisch gesprek met zijn zoon, na het werk nog eens bij de eigen huisarts langs te gaan. Zo kwam David met het weinig interessante gegevens bevattende verwijsbriefje bij mij terecht. David was niet zeer spraakzaam en ik vroeg de vader of dit zijn gewone houding was en of hij verder nog andere zaken had opgemerkt die niet bij Davids normale manier van doen pasten. De vader vertelde me dat hij hem wat afwezig vond maar kon verder ook niet zeggen wat er nu precies scheelde. Enkele dagen voordien was hij beginnen hoesten. Ze waren hiervoor 2 dagen geleden naar een andere huisarts gegaan die David druppels tegen de hoest voorgeschreven had.
Op dat moment tijdens mijn anamnese begonnen Davids ogen weg te draaien en hield hij beide armen en benen in een verkrampte houding. Alhoewel ik nog nooit getuige geweest was van een dergelijk gebeuren, wist ik meteen dat dit een epilepsie-aanval was. Een seconde stond ik verstomd omdat ik dit helemaal niet verwachtte. Ik vertelde de vader rustig wat ik zag en dacht en vroeg hem of David dit al eerder gedaan had en of er epilepsie in de familie voorkwam. Op beide vragen antwoordde de vader ontkennend. Ik legde de vader uit dat dit waarschijnlijk enkele minuten zou duren maar dat er weinig was wat we op dit moment konden doen dan het te laten gebeuren. De eerste minuten waren akelig omdat David op een bepaald moment stopte met ademen maar hij bleef bewust. Dit duurde gelukkig niet lang. Hierna probeerde ik met David te spreken. Hij kon niet spreken maar ik kon wel met hem communiceren. Hij antwoordde op mijn vragen door met zijn oogleden te knipperen. Hij had geen pijn maar vond het een heel benauwde situatie en begon te huilen tijdens zijn tonische crisis. Ik twijfelde of ik de 100 zou bellen. Eenzijds dacht ik dat de crisis wel voorbij zou gaan en ze dan zelf naar het ziekenhuis zouden kunnen gaan voor verdere onderzoeken. Moest zijn crisis blijven duren anderzijds, zou ik hem zelf nog een ampul valium rectaal kunnen opspuiten om de crisis te stoppen. Gezien de ongewone situatie dacht ik dat het beter zou zijn onmiddel ijk verdere medische hulp in te schakelen. Dit bleek later de juiste beslissing… De ambulance was snel ter plaatse maar Davids crisis wat toen ook al voorbij en hij kon zelf naar de ambulance wandelen. Toen dacht ik dat de ambulance helemaal niet nodig geweest was. Toen David het gebouw uitwandelde, kwam als overmaat van ramp mijn praktijkopleider het gebouw binnen! Ik legde hem het hele gebeuren uit. Hij vond dit hele gebeuren uiterst verdacht en belde de moeder op. Zij vertelde dat de ‘hoestdruppeltjes’ die de andere huisarts had voorgeschreven, haldoldruppels waren. We gingen de neveneffecten van haldol na in de wetenschappelijke bijsluiter. Hierin vonden we dat de dosis waarbij tekenen van overdosering voorkomen, individueel zeer sterk verschil end is. Bij kinderen kan een dosis van 0,020mg/kg al tekens van overdosering uitlokken. Dit zijn voornamelijk hypotensie, oculogyrische crisissen, speekselvloed,
spierrigiditeit, acathisie
(onvermogen stil te zitten), akinesie (afwezigheid van beweging), neiging tot slaap, shock en coma, ventriculaire arithmieën en verlenging van het QT-interval. Voor ons was het duidelijk wat de oorzaak van de epilepsie-aanval was… Ik lichtte de behandelende arts in het ziekenhuis in. Hij was ondertussen in alle staten. David was terug zijn tonische aanval met oculogyrische crisis beginnen vertonen op weg naar het ziekenhuis en was er sindsdien niet meer uitgekomen. Men had hem ondertussen al een dosis valium en een dosis depakine gegeven zonder veel resultaat. De overdosis haldol verklaarde het hele gebeuren. Met ponalide IV en akineton IM is David uit zijn status epilepticus gekomen. De hoestdruppels werd niet meer gegeven en David heeft ook geen aanvallen meer gedaan. Mijn PO informeerde de collega over het gebeuren. Hij was heel verbaasd en vertelde dat hij reeds jaren haldoldruppels gebruikt zonder ooit een probleem gehad te hebben.
Mijn vragen en problemen bij deze casus
1. Is de reactie op de haldoldruppels bij deze jongen toeval ig en een niet te voorkomen of te voorspellen reactie (idiosyncratische reactie) of een dosisafhankelijke reactie? 2. Wat is de taak van de huisarts bij medische urgenties? Heeft de aanwezigheid van de 3. Wat kunnen we als arts doen tegen de wanpraktijken van een collega? Wat kunnen we als huisartsen ondernemen om als beroepsgroep een zo’n optimaal mogelijke kwaliteit te leveren? Antwoorden
de reactie op de haldoldruppels bij deze jongen toevallig en een niet te
voorkomen of te voorspellen reactie (idiosyncratische reactie) of een
dosisafhankelijke reactie?

De wetenschappelijke bijsluiter leert ons dat de dosis neuroleptica waarbij tekenen van overdosering voorkomen, individueel zeer sterk verschillend is. Bij kinderen kan een dosis haldol van 0,020mg/kg al tekens van overdosering uitlokken. Er wordt niet gesproken over idiosyncratische reacties. De behandeling van overdosering is voornamelijk gesteund op het geven van anticholinergica. Men kan eventueel een maagspoeling uitvoeren, actieve kool toedienen of braakreacties uitlokken. Dit zou in dit geval echter onmogelijk geweest zijn gezien de convulsieve crisis van David. In de wetenschappelijke bijsluiter wordt niet gesproken over een mogelijke indicatie bij hoest. Ik belde Janssen-Cilag, de producent van het product in België, om wat meer te weten te komen ivm deze mogelijke nieuwe indicatie, de nevenwerkingen en ook om dit specifieke geval te melden. Ook zij hadden nog nooit van deze indicatie gehoord… at is de taak van de huisarts bij medische urgenties? Heeft de aanwezigheid van
de huisarts een meerwaarde?

Urgenties zijn een terrein waar de huisarts steeds meer en meer veld verliest. Deze casus is echter een mooie illustratie van de uiterst nuttige rol die de huisarts kan hebben bij urgenties. De huisarts kan uitleg verschaffen aan beide partijen maar ook een baken van rust en vertrouwen zijn naar de patiënt toe tijdens het impressionante en verwarrende gebeuren van een MUG interventie. De huisarts kan ook de bemiddel aar zijn ivm het ziekenhuis waarnaar de patiënt gebracht wordt. Het feit dat we als huisarts op de hoogte gesteld werden van de haldoldruppels en onze communicatie met de behandelende arts in het ziekenhuis heeft al e partijen veel verder leed bespaard. Ik ben er van overtuigd dat er vaak nog een taak voor de huisarts weggelegd is bij urgenties.
at kunnen we als arts doen tegen de ondeskundig handelen van een collega?
Wat kunnen we als huisartsen ondernemen om als beroepsgroep een zo’n
optimaal mogelijke kwaliteit te leveren?

Ten eerste de collega inlichten en meer informatie vragen. Misschien is er wel iets fout gelopen en was het helemaal niet de bedoeling dat David haldol kreeg,… Hij bleek haldol wel vaker als hoestremmend middeltje voor te schrijven en had ondervonden dat dit goed werkte en had hiermee nog nooit problemen gehad… Kunnen we dan over een medische fout spreken? Aangezien haldol geen onschuldig middeltje is en het insult dat het hier veroorzaakt heeft toch wel zeer ernstig is, zal iedereen het erover eens zijn dat het in geen geval mag aangewend worden voor zo iets banaals als een hoest.
Het medisch rechtelijk standpunt ivm medische fouten: Opdat de arts
burgerrechtelijk aansprakelijk zou kunnen worden gesteld voor zijn handelen moeten er 3
voorwaarden vervuld zijn: er moet een fout gebeurd zijn waardoor de patiënt materiële,
immateriële of morele schade geleden heeft én er moet een oorzakelijk verband zijn
tussen fout en schade.
A. Eerst voorwaarde: een fout. ‘Een arts dient te handelen volgens de geldende
medisch-professionele standaard dwz volgens de heersende medisch-wetenschappelijke inzichten. Vervolgens dient hij de rechten van de patiënt en andere maatschappelijke regelingen te eerbiedigen. Indien hij deze verplichtingen niet nakomt, handelt de arts in beginsel foutief.’ Het is aan de patiënt om de fout van de arts aan te tonen.
Handelen volgens de medisch-professionele standaard houdt in dat de arts dient te
handelen zoals een zorgvuldige arts van dezelfde categorie, geplaatst in de
omstandigheden van het concrete geval zou hebben dienen te handelen
. Niet de
gebruikelijke medische praktijk is bepalend maar wel hoe een zorgvuldige arts, gelet op
de stand van de medische wetenschap, zou hebben dienen te handelen. Volgens de
Belgische rechtsleer heeft de rechtbank het laatste woord en wordt het zorgvuldig
handelen niet bepaald door de beroepsgroep. Dit neemt niet weg dat in vele gevallen de
vereiste zorgvuldigheid zal overeenstemmen met de gebruikelijke praktijk. De naleving
van een onder artsen levend gebruik is een eerste aanwijzing dat zorgvuldig werd
gehandeld maar sluit de mogelijkheid van een fout niet vol edig uit. De gebruiken die
leven in een beroepsgroep worden geëxpliciteerd in richtlijnen, standaarden en
protocollen.
Zo’n richtlijn kan juridische betekenis krijgen als richtsnoer vooraf maar
vooral als maatstaf voor toetsing door een rechter achteraf. Net zomin als het handelen
volgens de professionele gebruiken de arts vrijwaart van aansprakelijkheid, garandeert
het handelen volgens de richtlijn immuniteit. Beargumenteerd afwijken van een richtlijn
behoort steeds tot de mogelijkheden. Het uitblijven van resultaat schept geen vermoeden
van onzorgvuldig handelen. De arts heeft nl geen resultaatsverbintenis maar een
inspanningsverbintenis
. (hierop bestaan wel enkele uitzonderingen)
B. Tweede voorwaarde: schade: ‘Schade wordt gedefinieerd als het resultaat van
de vergelijking van twee toestanden: de huidige toestand waarin de patiënt verkeert als gevolg van het foutief handelen en de hypothetische toestand waarin hij zou hebben verkeerd indien de fout zich niet zou hebben voorgedaan. Schade kan materiële schade zijn (vermogensverlies en gederfde winst) of immateriële of morele schade zijn (pijn, smart en enig ander moreel leed). Opdat schade in aanmerking zou komen voor vergoeding moet zij persoonlijk zijn, voldoende zeker en voortvloeien uit de krenking van een rechtmatig belang.’ C. Derde voorwaarde: oorzakelijk verband tussen fout en schade: ‘In het
Belgisch recht wordt beroep gedaan op de equivalentietheorie. Dit houdt in dat
iedere fout zonder dewelke de schade zoals ze zich voordeed niet zou hebben
voorgedaan, als oorzaak wordt beschouwd.’
Wanneer de patiënt lichamelijke
schade lijdt tengevolge van een inherent risico verbonden aan een medische
handeling zal hij moeten aantonen dat, als hij over dat risico was geïnformeerd, hij
de ingreep zou hebben geweigerd. Er bestaat nl een oorzakelijk verband tussen
het niet informeren en het verlies van een kans.
Het burgerrechtelijk standpunt: In het Belgisch rechtssysteem wordt van oudsher
aangenomen dat er een identiteit bestaat tussen de burgerrechtelijke fout en de
strafrechtelijke fout. De arts die onzorgvuldig handelt en daardoor lichamelijke schade
berokkent aan zijn patiënt maakt zich tevens schuldig aan het misdrijf ‘onopzettelijk
toebrengen van slagen of verwondingen.’

Het medisch tuchtrecht (orde der geneesheren): Een arts moet ingeschreven zijn op
de lijst van de orde der geneesheren van de provincie waar hij zijn voornaamste
medische bedrijvigheid heeft. Hierdoor valt hij onder het gezag en de rechtsmacht van die
orde wat zich voornamelijk uit in de tuchtrechtelijke bevoegdheid van de provinciale
raad.
De raad dient te waken over het naleven van de regelen van de medische
plichtenleer en over de handhaving van de eer, de bescheidenheid en waardigheid van
de op de lijst ingeschreven artsen. De provinciale raad treedt ofwel ambtshalve op (= op
eigen initiatief), ofwel op verzoek van de nationale raad, minister van volksgezondheid,
procureur des Konings of een provinciale geneeskundige commissie of op klacht van een
arts of een derde (patiënt, ziekenhuis, RIZIV etc)
Zittingen gebeuren met gesloten deuren, beslissingen worden genomen met een
meerderheid van stemmen (behalve bij schrappen van de lijst of schorsing van het recht
de geneeskunde uit te oefenen voor langer dan 1 jaar moet minstens 2/3 meerderheid
van stemmen bereikt zijn). Er kan in beroep gegaan worden tegen de beslissing door de
arts in kwestie, de juridische bijzitter van de provinciale raad en de voorzitter van de
nationale raad.
Mogelijke tuchtsancties zijn: waarschuwing, censuur, berisping, schorsing in het recht
de geneeskunde uit te oefenen gedurende een termijn van maximaal 2 jaar en schrapping
van de lijst van de orde. De klager wordt niet op de hoogte gebracht van het gevolg dat
aan zijn klacht wordt gegeven omdat de leden van de raden door het beroepsgeheim
gebonden zijn. De tuchtrechtspraak van de orde der geneesheren wordt niet op een
systematische manier gepubliceerd. Het is daarom onmogelijk besluiten te trekken ivm de
aard van de klachten en de sancties. Deze geheimdoenerij rond medische
tuchtrechtspraak is niet van aard het vertrouwen van de bevolking en in het bijzonder van
de patiënten te versterken. Het laat ook niet toe lessen te trekken uit bepaalde zaken
noch vergelijkingen te maken met het buitenland.
Evaluatie van medische praktijk en onderhouden van de professionele
bekwaamheid
.
Artikel 35 undecies van het wetboek medisch recht geeft sinds september 1999 de bevoegdheid aan de koning regels en modaliteiten te bepalen inzake de evaluatie, onder andere via een systeem van ‘peer review’ (evaluatie door gelijken) van de praktijk en het onderhouden van de professionele bekwaming van de individuele beoefenaars van de geneeskunde. De koning duidt eveneens de structuren aan die dit begeleiden of organiseren en bepaalt de algemene regels van de werking ervan. In concreto gaat het hier om de afdeling artsen van de Hoge Raad voor de Gezondheidberoepen en de stuurgroep accreditering opgericht bij het RIZIV.
Evaluatie van praktijk en professionele bekwaming wordt momenteel bekomen via het verzamelen van voldoende accrediterings-punten en de verplichte deelname aan LOK-vergaderingen. Er is echter weinig controle op de kwaliteit van bijscholingen en LOK-vergaderingen. Ziet men immers niet vaak dat men op zo’n bijeenkomsten tevreden is met een expert opinion maar dat de vraag of wat verteld wordt wel behoort tot de EBM, niet gesteld wordt.
Nagaan hoe men zich bijschoolt is één manier om te weten te komen of we bezig zijn met goede geneeskunde. Een andere en misschien wel veel belangrijkere manier, is nagaan wat de kwaliteit is van de afgeleverde geneeskunde, de ‘performance’ van de arts. Immers indien uitkomst niet gecontroleerd wordt, zal enkel via grove medische fouten aan het licht komen dat we eigenlijk verkeerd bezig zijn…Het grote probleem is dat er geen evenredig verband bestaat tussen de ‘competence’ van een arts (wat hij in theorie weet en kent) en de ‘performance’ van een arts (wat hij daadwerkelijk doet). De performance wordt door zoveel verschillende contextuele, structurele en individuele factoren beïnvloedt dat een systeem ontwikkelen waarin daadwerkelijk geëvalueerd wordt wat een arts uiteindelijk presteert geen sinecure is. Avedis Donabedian, de meest invloedrijke denker totnogtoe op het vlak van kwaliteit van gezondheidzorg, zegt hier het volgende over: 1. Ten eerste moeten we definiëren wat het exacte terrein van verantwoordelijkheid
alsook het niveau van verantwoordelijkheid van de arts is. Zonder deze
specifieke afbakening is een evaluatie onmogelijk.
Zijn we verantwoordelijk voor het behandelen van ziektes of voor het voorkomen
ervan? Met andere woorden zijn we verantwoordelijk voor ziekte of gezondheid?
En hoe definiëren we gezondheid? Fysiek, mentaal en sociaal welzijn van elk
individu? (definitie van de WHO).
Voor wie zijn we verantwoordelijk? Wie zijn onze patiënten? Onze eerste
verantwoordelijkheid zal bij de individuele patiënt liggen maar tegelijkertijd zijn we ook
verantwoordelijk voor een groep patiënten. Ons klinisch oordeel moet een hiërarchie
maken in de relatieve prioriteiten onder onze patiënten. Hierdoor worden we
belangrijke verdelers van de inkomsten in de gezondheidszorg
2. Ten tweede moeten we bepalen wat we precies gaan evalueren.
Na een interventie van de arts zal de situatie van de patiënt veranderd zijn. We mogen dit echter niet enkel interpreteren en evalueren in de zin van fysieke verandering. Ook de arts-patiënt relatie, de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, de continuïteit van zorg etc spelen een belangrijke rol in de kwaliteit van de geleverde zorg.
3. Ten derde moet men rekening houden met de middelen en de structuur die
eveneens de uitkomst beïnvloeden.
Wat zijn de middelen die ons ter beschikking gesteld worden om te komen tot het doel
dat nagestreefd wordt? Dit houdt het beschikbare budget in dat de arts kan besteden
aan de individuele patiënt maar ook aan de groep waarvoor hij verantwoordelijk
gesteld wordt, de tijd die de arts kan besteden aan de individuele patiënt, de toegang
tot de 2e lijn, de praktische organisatie van de wacht, de mate waarin de patiënt een
inbreng wil hebben in het beslissingsproces etc
Evaluatie van de performance van een arts zal dus niet enkel rekening mogen houden met de uitkomst maar evenzeer met de structuur die de arts aangeboden wordt om het doel te bereiken. Dit maakt duidelijk dat het huidige systeem van accreditering niet als maatstaf kan en mag gebruikt worden om te beslissen of een arts al dan niet bekwaam is zijn beroep uit te oefenen.
Hoe kunnen we de kwaliteit van zorg verbeteren? Een mogelijke benadering
gebaseerd op het voorgaande.

en eerste: b
epalen wat g
oed medisch handelen is.
We kunnen dit doen via het uitschrijven van standaarden en richtlijnen. Zoals reeds
eerder gezegd betekent dit niet dat we ons louter en alleen maar aan deze richtlijnen
moeten houden, ze zijn enkel een richtsnoer voor goede praktijkvoering. Het doel van
richtlijnen is ons te helpen bij het nemen van beslissingen, het uiteindelijke resultaat te
verbeteren en ongepast klinisch gedrag te reduceren.
Mogelijke voordelen voor patiënten van richtlijnen zijn:
mogelijks betere uitkomst en in al e geval consistente medische zorg kunnen meer geïnformeerde gezondheidskeuzes maken kan gelijke zorgen voor iedereen bevorderen Mogelijke voordelen voor de artsen:
betere kwaliteit van klinische beslissingen duidelijkheid wat nu wel en geen effect heeft beklemtonen de nood aan kritische herevaluatie van het medisch handelen Voordelen voor de gezondheidszorg:
Mogelijke nadelen voor patiënten:
Guidelines kunnen verkeerd of achterhaald zijn Wat goed is voor patiënten in het algemeen is daarom niet het beste voor deze patiënt in het bijzonder, standaarden houden geen rekening met de specifieke voorkeur van de patiënt en ethiek Ze kunnen het publiek een verkeerde indruk geven over de relatieve belangrijkheid en efficiëntie van behandeling Mogelijke nadelen voor artsen:
Slechte richtlijnen kunnen de kwaliteit van zorg negatief beïnvloeden Tegenstrijdige richtlijnen van verschillende professionele instanties Reduceren de complexiteit van zorg tot simpele algoritmes Kunnen gebruikt worden in rechtzaken tegen artsen Mogelijke nadelen voor de gezondheidszorg:
Kunnen uitmonden in het opsouperen van de budgetten voor gezondheidszorg Om al die redenen is het belangrijk na te gaan of de richtlijn relevant is, voldoende bewijs
geeft over voordelen, risico’s en kosten van alternatieve beslissingen. Bovendien moet de
richtlijn gebruiksvriendelijk zijn.
Het ontwikkelen van een goede richtlijn bekent daarom nog niet dat ze door de artsen zal
toegepast worden. De belangrijkste factor hiervoor is het gevoel van de arts ‘mede-
eigenaar’ te zijn van de ideeën achter de richtlijn
. Hiertoe kunnen verantwoordelijke
artsen op lokaal niveau de richtlijnen uiteenzetten, ze eventueel aanpassen per regio om
beter het lokale beleid te weerspiegelen etc. Het is evenzeer belangrijk dat de resultaten
voor en na het introduceren van de richtlijn vergeleken worden en dat de uitkomst hiervan
doorgespeeld wordt naar de lokale verantwoordelijke.
Het is in al e geval in verschil ende RCTs en meta-analyses aangetoond dat een
dergelijke aanpak de kwaliteit van zorg verbetert en dat het opstellen van richtlijnen en
ervoor zorgen dat ze op lokaal niveau toegepast worden, geen tijd- en geldverspil ing is6-7.
en tweede: d
e v eiligheid van de patiënt st
We moeten met zijn allen leren uit zaken die verkeerd gegaan zijn. Een open cultuur
waarin het rapporteren van dergelijke feiten (desnoods anoniem) gestimuleerd wordt,
moet daarin de eerste stap zijn. Naast het meldingssysteem zou er dan ook een systeem
moeten komen dat deze gegevens verwerkt en ze als bruikbare informatie teruggeeft aan
de artsen. Momenteel leren we allen individueel uit onze eigen fouten maar zou de
gezondheidszorg er niet op vooruitgaan moesten we die belangrijke informatie ook
doorgeven aan elkaar? Zien we trouwens ook niet vaak dat patiënten die een klacht
indienen, niet uit zijn op geld of de goede naam van de arts maar gewoon een excuus
wil en en de verzekering dat er alles aan gedaan zal worden om zo’n gebeurtenissen in de
toekomst te vermijden.
en derde: m
et zijn al en werken aan een c ontinue professionele ontwikkeling.
Om ervoor te zorgen dat we allen een zo goed mogelijke kwaliteit van zorg verstrekken, zul en we moeten zien te bepalen waar onze zwaktes zitten. Het weze ook duidelijk dat niet enkel puur medische topics aan bod mogen komen, maar dat algemene attitude, sociale vaardigheden en beheer van de praktijk eveneens aan bod moeten komen. Onze tekortkomingen ontdekken, kan op verschillend manieren. Bv - PUNs en DENs (patient unmet needs, doctors educational needs, ‘Learning with PUNs and DENs’ Richard Eve 1994) - bekijken van de verwijzingen van de laatste X maand- een dagboek van de consultatie bijhouden gedurende bepaalde tijd- consultaties opnemen op video- informele evaluatie van vrienden, col ega’s, familie Bepalen welke leerstijl het best bij ons past (ex cathedra, zelfstudie in boeken, discussies met anderen etc)Heel concrete objectieven formuleren samen met een termijn binnen dewelke men hoopt zijn doelstel ingen verwezenlijkt te hebben.
In de UK is men nu al zover dat jaarlijks een peer review plaatsvindt tussen 2 col ega’s (die zelf voor elkaar gekozen hebben). Daaraan heeft men sinds kort ook vijfjaarlijkse ‘revalidation’ toegevoegd. Hier wordt nagegaan, onder andere op basis van de jaarlijkse evaluaties door de col ega(’s), maar ook op basis van klachten, voorschrijfgedrag, doorverwijsgedrag, het al dan niet bereiken van National Service Framework doelstel ing etc, of de licentie van de arts om de geneeskunde uit te oefenen voor een volgende vijf jaar terug kan hernieuwd worden.
Misschien kunnen wij overwegen ook in die richting te werken om optimale kwaliteit na te streven. 1. Wetboek medisch recht, zesde druk, bewerkt door Prof Herman Nys (niet officiële
coördinatie van de wetgeving in het medisch recht), uitgeverij Maklu 2. Code van de Geneeskundige Plichtenleer door de Nationale Raad van de Orde van de
3. Compendium 2003 door de Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie
4. NB Medical Education: ‘Hot topics for the MCGP
5. ‘Do clinical guidelines introduced with practice-based education improve care in
asthmatic and diabetic patients? A RCT in general practice in east London’, BJGP
by Hackney et al.
6. ‘The effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of
rigorous evaluations’, Grimshaw, Lancet 342, 1317-22, 27 nov 1993
7. ‘Evaluating physician competence’ Avedis Donabedian, Bul etin of the World Health

Source: http://www.scriptiebank.be/sites/default/files/8f6c02893a65be0e817e12082854582a.pdf

espanol.stepstobalance.com

Guía del medicamento JANUVIA® (sitagliptina) Tabletas Lea esta Guía del medicamento detenidamente antes de comenzar a tomar JANUVIA y cada vez que obtenga un reabastecimiento de su receta. Podría haber nueva información. Esta información noreemplaza las conversaciones con su médico acerca de su afección médica o su tratamiento. Si tiene alguna pregunta sobre JANUVIA, consulte

budoclubkrommenie.info

Voeding en aftrainen In het judo en jiujitsu worden tijdens wedstrijden met gewichtsklassen gewerkt. De sporter zal er steeds voor moeten zorgen dat hij niet te zwaar wordt. Als hij voor een wedstrijd toch te zwaar is, zal hij moeten afvallen. Dit wordt meestal aftrainen genoemd en ook wel 'gewicht maken'. De term aftrainen wordt overigens ook gebruikt wanneer de sporter met zijn wedstrijdcarr

Copyright © 2010-2014 Pharmacy Drugs Pdf