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Bitte beantworten Sie folgende Fragen auf der Vorder- und Rückseite
Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht
Patient/in ______________________________________________________ ________________ _____________________ Versicherte/r:____________________________________________________ _________________ Anschrift: ____________________________________________________ _______________________________________________ Telefon privat: _______________________________ Handy: ___________________________________ Telefon geschäftlich: ____________________________ E-Mail: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ Krankenversicherung:
 gesetzliche Krankenkasse (GKV)  gesetzliche Krankenkasse + Zusatzversicherung  private Krankenkasse (PKV)  PKV/Basistarif  Rechnung doppelt ausstellen Name der Krankenversicherung:
_____________________________________________________________________________ Weswegen begeben Sie sich in Behandlung?
Haben Sie Angst vor der Behandlung? Nein Ja Möchten Sie in regelmäßig an eine Kontrolluntersuchung (Recall) erinnert werden? Möchten Sie Informationen über außervertragliche Leistungen, wie z. B. Implantate, Inlays Bleaching, professionelle Zahnreinigung, Narkose? Medizinische Befunderhebung
Besteht, bzw. bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?
Nein Ja, welche?________________________________________________ Nein Ja, welche?________________________________________________ Nein Ja, welche?________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________  Herzklappenfehler/-ersatz  Durchblutungsstörungen _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (z. B. Didronel-Kit, Ostac, Bonefos, Skelid, Aredia, Fosamax, Actonel, Bondronat, Zometa) ________________________________ Zigaretten pro Tag _________________________________________ Monat Welche?__________________________________________
Befinden Sie sich z. Zt. in ärztlicher
Behandlung?
_________________________________________________ Name des Arztes: _________________________________________________ _________________________________________________ Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben Hochheim, den ______________________
_________________________________________________________________
Unterschrift d. Patient/in, (bei Minderjährigen Erziehungsberechtigte/r)
Aufklärung über die Lokalanästhesie
Die zahnärztliche Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempfindung im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen Behandlungen (wie z. B. Füllungen, Wurzelbehandlungen, Extraktionen, Operationen) in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. Überwiegend wird diese Körperregion vom Nervus trigeminus (einem Hirnnerven) mit Gefühl versorgt. Um diesen zu betäuben, wird die Lokalanästhesielösung möglichst dicht an kleinere Nervenfasern (intraligamentäre Anästhesie) oder in die Nähe eines der drei Hauptäste des Nerven (Leitungsanästhesie) platziert. Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendeten Substanzen nicht unbedingt vermeidbar. Ferner kann es u. a. zu folgenden Komplikationen kommen:  Hämatom (Bluterguss)
 Nervschädigung
 Selbstverletzung
 Verkehrstüchtigkeit: Infolge der örtlichen Betäubung und der zahnärztlichen Behandlung kann es zu einer Beeinträchtigung
der Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit kommen. Diese ist primär nicht auf das Medikament, sondern vielmehr auf den Stress und die Angst im Rahmen der Behandlung sowie der lokalen Irritation zurückzuführen. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Aufklärung gelesen und verstanden zu haben und verpflichtet nicht zur
Behandlung unter Lokalanästhesie.
Hochheim, ____________________________________ _______________________________________________________
Unterschrift d. Patient/in bzw. Erziehungsberechtigte/r

Source: http://www.zahnklinik-hochheim.de/uploads/media/Anamnesebogen_01.pdf